医保办关于我院加强内涵建设活动的实施方案.doc

医保办关于我院加强内涵建设活动的实施方案我国医保政策的实施，标志着我国医疗制度的改革进入了一个全新的阶段，我院是区域性医疗三乙综合医院，为了贯彻执行国家医保政策，履行定点医疗协议，构建和谐医、患、保关系，通过多年的探索和实践，基本建立了一系列规范的管理体系、管理制度、服务流程；为了进一步落实医院内涵建设的精神，院医保办特将医保管理与医院管理相结合，规范医疗行为，树立医保费用质量意识，合理控制医疗费用，提升医保管理绩效，为医院的可持续性发展奠定基础。分析我院对于现行医保政策的执行，主要存在以下几个方面的问题：1. 临床一线医务人员对现行医保政策没有完全吃透。从一部分科室屡屡超出的市医保定额中不难看出，我院有相当一部分的临床一线医务人员对控制医保定额和“三合理”政策没有重视起来，总觉得医保政策和自己的工作职责没有多大关系，只要自己专心医疗、护理行为就行了。2. 没有引起患者及家属的重视。很多患者和家属来院就诊，总是持有这样的想法：我来医院看病，我有医保（或者合疗），你们就是要给我报销。究其原因，还是医保的宣传没有做到位，使得患者只知其然，不知其所以然，这样就造成了一部分在医保政策报销以外的患者在就医行为中与医院发生矛盾。3. 赏罚制度不强硬。对个别科室屡屡超出医保定额，药占比超标，“三合理”制度贯彻不力，医院监管部门就应该按规定使用惩罚措施对科室自上而下涉及人员进行处罚，让每一个在临床职能科室工作的人员都能提高对医保政策的重视，主动投身到医保管理的行动当中。针对我院“内涵建设年”的整体目标，更好的投身于医院“六要六建”为主题的实践活动，医保办制定了如下方案：一、医保办内工作人员内涵建设1.定于每周三为“文化学习日”，在此日除了固定学习新的医保政策和资讯外，还可以将个人看到的好文章，好书籍拿出来与大家分享，提高医保办人员的文化素养。2.提高窗口服务意识，让以人为本的服务理念深入思想，不仅仅针对参保人员，更要最大限度的满足所有病人的需要，做到解释合理，办事周到，态度良好。3.制定出一套合理的、适合我院现行情况的赏罚措施制度，公平公正公开的进行科室医保政策贯彻的赏罚，让科室知道处罚不是目的，只是监督其医疗护理行为的手段。既要保护临床医护人员对新技术新科研开展的积极性，又要对现有的不合理医疗行为起到制约作用。4.及时处理医保管理小组提出的问题和困难，及时处理参保人的投诉和建议，并且认真记录和每月汇总。5.每月都向临床科室发布该科室的医保相关信息和存在问题，提出适合该科室的个性化建议，与科室共同订制个性化的发展目标，协助每一个临床科室个性化发展。二、加强对我院临床医务人员的培训1.积极分次组织我院一线临床科室的医务人员学习医保新政策新资讯，巩固现行医保政策在每一位医务人员的医疗行为中的制约作用。2.医保管理小组每年至少召开医保会议不少于4次。组织全院范围的医护人员开展医保政策业务考试每年一次，考试合格率确保90%以上，不合格的做出相应处罚并参加补考。3.对门诊医师进行专门培训，规范门诊病历、处方、检查单、住院证的书写，做到字迹清晰，记录准确、真实、完整，医师签字规范，强调开具证明和门诊病历书写的法律责任。4.医保办每周下查核实各个临床科室参保人员身份，要求科室对于每一位参保患者的身份都进行仔细检查。5.对全院医师进行非医保支付病种识别的培训，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保（合疗）本就医的，应及时通知医院医保办。6.向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员的同意，未经同意和签订知情同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。三、针对来我院就医人员进行的医保政策宣传1.在每一个临床科室护士站都放置医保服务的流程表，在参保人刚入院时就能提醒参保人来院就医时能够及时到医保办审核登记，减少参保人员未审核就出院的情况。2.每周下查科室时，针对部分参保人提出的医保政策问题提出解答，定时召开患者座谈会，解决现有参保人的实际问题和困难。3.简化参保人就医时的医保程序，在不违反医保