医疗机构不良执业行为积分管理实施方案.doc

机构不良执业行为积分管理实施方案（一）总则第一条为确实落实沈阳市卫生局关于沈阳市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法,进一步加强医疗监管，规范我区各级各类医疗机构执业行为，切实改善服务态度，提高服务质量和技术水平，维护医疗市场正常秩序，有效规范医疗机构医疗执业行为，增强医疗机构依法执业意识，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则和病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规范性文件，以及沈阳市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法，结合我局当前开展医疗机构综合监管的实际情况，制定沈北新区地区医疗机构不良执业行为积分管理实施方案（以下简称方案）。第二条本方案适用于我区行政区域内依法取得医疗机构执业许可证的各级各类医疗机构（不包括农村卫生室）。第三条 提高认识,加强领导。区卫生局负责全区医疗机构不良执业行为积分的管理工作，各级各类医疗机构的积分管理工作由其原核准登记的卫生行政部门负责，具体实施由承担医疗机构综合监管的同级医疗卫生单位负责。 第四条本方案所称医疗机构不良执业行为，指医疗机构在医疗、预防、保健等医疗执业活动中，违反有关法律、法规、规章、规定、制度以及诊疗常规和医疗诚信的行为。第五条建立档案量化管理。全区各级卫生行政、卫生监督、疾病控制、区中心医院、妇幼保健、中医院、乡镇卫生院等各医疗机构，应当采取日常监督与自我督查的形式，加强对本医疗机构的监督检查，并建立信息上报制度，于每季度前5日内报到区卫生局。沈北新区卫生局对全区管辖内各类医疗机构的监督量化管理，建立医疗机构不良执业行为档案管理制度，将医疗机构不良执业行为档案归入医疗机构一户一档内，归档材料包括医疗机构的基本情况和不良执业行为的基本事实、调查单位、处置意见等。对不良执业行为中的违法行为，在依法予以行政处罚的同时实行积分管理。医疗机构不良执业积分将作为其校验的重要依据之一。第六条 医疗机构不良执业行为的积分周期以医疗机构取得医疗机构执业许可证之日起计算，12个月为一周期。一个积分周期内的积分可跨年度累积。积分结果将作为卫生行政部门对医疗机构进行依法校验、变更、注册事项的重要依据。(二）积分办法第七条 根据医疗机构不良执业行为的类别和情节，一次积分的分值为1分、2分、4分、6分、12分，共五个档次。第八条 医疗机构有下列情形之一的，一次积1分：（一）、使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动；（二）、未经批准或未按规定使用未在本医疗机构注册的医师从事诊疗活动；（三）、使用一名取得相应资格但未经注册的医师或护士从事诊疗活动； （四）、在岗人员未按规定佩带载有本人姓名、科室、职称的胸牌工作； （五）、医疗机构和业务科室的名称、挂牌不符合医疗机构执业许可证中核准的内容； （六）、未取得大型医用设备配置许可证或大型医用设备临时配置许可证，使用大型医疗设备； （七）、使用一名未取得大型医用设备上岗合格证等资质的人员操作大型医疗设备； （八）、未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开；（九）、开展诊疗活动中使用的医疗文书为非本医疗机构标识；（十）、门诊日志、病历、处方笺等医疗文书书写不规范、重要内容有缺失的；（十一）、未按规定组织医师外出（邀请）会诊并建立管理档案的；（十二）、发生医疗事故，医疗机构（医方）负次要责任或者轻微责任；（十三）、不尊重患者知情权、选择权和隐私权，不保守患者医疗秘密；（十四）、服务态度差，不使用文明语言，出现“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。第九条 医疗机构有下列情形之一的，一次积2分：（一）、违反医疗卫生法律法规受到3000元以下罚款；（二）、使用一名卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；（三）、未向卫生行政部门申请备案，擅自组织义诊活动（大型健康咨询、健康体检与疾病普查等）；（四）、非营利性医疗机构未执行有关医疗收费标准或者营利性医疗机构未执行本市有关价格管理规定； （五）、未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求；（六）、违反临床用血的有关规定；（七）、未在规定时间内向卫生行政部门报告发生的重大医疗过失和医院感染暴发事件； （八）、发生医疗事故，医疗机构（医方）负主要责任；（九）、未按规定向卫生行政部门进行病原微生物实验室备案的； （十）、不能正确对待患者及家属的投诉，不做好解释说明而激化产生矛盾纠纷。第十条 医疗机构有下列情形之一的，一次积4分：（一）违反医疗卫生法律法规，受到3000元以上罚款；（二）使用一名未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动； （三）使用一名未经注册的外籍医师从事诊疗活动；（四）未经变更登记，医疗机构擅自改变机构名称、类别、性质、地点、面积、布局及服务方式； （五）未经许可，医疗机构以与其他机构合作名义挂牌开展诊疗活动；（六）未经批准，单位内部医疗机构擅自向社会开放； （七）超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动，累计收入3000元（含3000元）以下； （八）未取得医疗机构制剂许可证，擅自配制和使用自制医疗治疗用制剂； （九）未经批准擅自发布医疗广告或未按批准内容发布医疗广告的行为； （十）使用过期、注销、撤销的医疗广告证明文号发布医疗广告；（十一）有隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或其他医疗文书以及出具虚假医学证明文件的行为；（十二）医疗机构执业许可证到校验期，逾期不主动申请校验；（十三）不按规定履行传染病疫情、突发公共卫生事件、肿瘤、死亡、一氧化碳中毒等报告义务；（十四）不按规定进行食品安全事故报告、患者救治和配合调查取证；（十五）使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或违禁药品等行为；（十六）发生三、四级医疗事故，医疗机构（医方）负完全责任； （十七）为谋取个人利益违反物价规定，擅自多收、乱收，加重群众负担；（十八）不按照有关规定控制医药费用，滥开大处方、贵重药、乱检查，经查属实。第十一条 医疗机构有下列情形之一的，一次积6分：（一）转让、出租、出借医疗机构执业许可证或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动； （二）将医疗机构的科室或者房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动；（三）未按国家或本市准入规定使用引进、实施医学新技术、专项技术；（四）以雇佣“医托”等不正当行为谋取利益；（五）未按规定进行药品采购或者不按规定保管、购买、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品或者放射药品；（六）未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术或亲子鉴定；（七）发生一、二级医疗事故，医疗机构负完全责任；（八）发生实验室生物安全事故，危害较轻的；（九）违反医疗卫生法律法规，医疗机构（科室）受到停业整顿或吊销有关诊疗科目行政处罚的；（十）以工作之便收受、索要患者及其亲属财物，经查属实；（十一）以工作之便收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物，并从中牟取不正当利益，经查属实。第十二条 医疗机构有下列情形之一的，一次积12分：（一）使用非法血源或非法开展采、供血活动；（二）不设床位的机构，在接到暂缓校验通知后仍继续执业；（三）新审批的医疗机构，在未完成卫生技术人员注册等事项擅自开业； （四）医疗机构年度内医疗质量考核平均分数65分；（五）发生突发公共卫生事件时，不服从政府和卫生行政部门调度；（六）抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为;（七）违反法律法规规定或不执行卫生行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为；（八）发生实验室生物安全事故隐瞒不报或造成严重危害的；（九）违反医疗卫生法律法规，医疗机构受到吊销医疗机构执业许可证行政处罚的。第十三条医疗机构有办法第八条第（一）、（二）、（三）项、第九条第（二）项和第十条第（二）、（三）项规定的情形，按每人次记相应的分值。医疗机构不良执业行为给患者造成伤害或者造成不良社会影响的，卫生行政部门应当给予加倍记分。三、积分管理第十四条 区卫生局卫生行政部门在监督检查中（相关处室应对职责范围内）发现医疗机构有不良执业行为时，应当在现场检查笔录上做好记录，并经医疗机构进行确认签字，并告知医疗机构立即或者限期改正。卫生行政部门（医政）应当在监督检查后的7日内制作医疗机构不良执业行为记分通知书（以下简称通知书），并送达该医疗机构。医疗机构不良执业行为分值为1分的，执法人员可以当场作出记分处理，填写预定格式、编有号码的通知书，并送达医疗机构。第十五条 医疗机构的不良执业行为按照卫生法律、法规、规章规定受到行政处罚的，卫生行政部门（医政）应当在作出行政处罚决定后制作医疗机构不良执业行为积分通知书，并在10日内送达对该机构有管辖权的卫生行政部门（医政）作为校验依据存档。不能以记分代替处罚。医疗机构的不良执业行为按照其他法律、法规、规章规定受到其他行政部门行政处罚的，卫生行政部门应当在获知相关信息并核实后按照本办法规定给予记分。第十六条 卫生行政部门应当建立本辖区医疗机构不良执业行为日常监督档案，归档范围包括医疗机构的基本情况和通知书等。第十七条 医疗机构不良执业行为积分实行社会公示制度。由卫生行政部门不定期将医疗机构不良执业行为的积分情况向社会公布，引导患者安全就医。对积分接近或达到9分的医疗机构，应作为卫生监督的重点对象，加强监管。第十八条 医疗机构不良执业行为积分在一个积分周期内达到12分时，由批准该机构医疗机构执业许可证的卫生行政部门（医政）对其法定代表人或负责人进行谈话、相关法律知识的培训等，督促其对不良执业行为进行整改。第十九条 校验期为1年的医疗机构，其不良执业行为的积分在一个积分周期内达到12分以上，登记机关（审批）在校验时可以给予该医疗机构1至6个月的暂缓校验期。校验期为3年的医疗机构，其不良执业行为的积分在一个积分周期内达到12分以上，或三年内超过36分的，登记机关（审批）在校验时可以给予该医疗机构1至6个月的暂缓校验期。不设床位的医疗机构在暂缓校验期内不得执业。四、附则第二十条 在本方案施行后取得医疗机构执业许可证或者通过校验的医疗机构，其积分周期从取得医疗机构执业许可证或者通过校验之日起计算。在本方案施行之前已经取得医疗机构执业许可证的医疗机构，其积分周期从方案施行之日起到下次校验之日止。第二十一条 本方案中所称医疗机构发生的医疗事故，包括被定为医疗事故的上一积分周期内的医疗行为。第二十二条医疗机构不良执业行为积分通知书格式由市卫生行政部门统一制定。第二十三条 根据新颁布的法律、法规和规章，市卫生行政部门负责对方案进行修订和补充。第二十四条 本方案由市卫生行政部门负责解释。第二十五条 本方案自2011年07月01日起施行。医疗机构不良执业行为积分通知书卫积字 号 ：经查，你（单位）有 的行为。按照沈阳市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法第 条第 款的规定，对你（单位）积 分。 特此通知卫生行政机关名称（盖章） 年 月 当事人签收： 年 月 日 备注：本通知书一式三份，一份存档，一份交管理相对人，一份交许可批准部门。 医疗机构不良执业行为积分一览表监督环节监督项目不良执业行为分值备注依法执业许可证使用情况未经变更登记，医疗机构擅自改变名称、类别、性质、地点、面积、布局及服务方式的4未经许可，单位内部医疗机构擅自向社会开放的4转让、出租、出借医疗机构执业许可证或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的6将医疗机构的科室或者房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动的6未经许可，医疗机构以与其他机构合作名义挂牌开展诊疗活动的4未向卫生行政部门申请备案，擅自组织义诊活动的（含大型健康咨询、健康体检与疾病普查等）2使未取得大型医用设备配置许可证或大型医用设备临时配置许可证，使用大型医疗设备1未取得医疗机构制剂许可证，擅自配制和使用自制医疗治疗用制剂的。4医院管理卫生技术人员每使用一名取得相应资格但未经注册的医师或者护士从事诊疗活动的（按每人次、例次记分）。1在二级及以上医疗机构每使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的(除外乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动,需报批到区卫生局备案) （按每人次、例次记分）。1未经批准或者未按规定,每使用一名未在本医疗机构注册的医师从事诊疗活动的（按每人次、例次记分）。1未经批准或者未按规定,每使用一名卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的(除外乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中确需工作需要, 需报批到主管卫生局备案) （按每人次、例次记分）。2每使用一名未经注册的外籍医师从事诊疗活动的（按每人次、例次记分）。4每使用一名未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动的（按每人次、例次记分）4每使用一名未取得大型医用设备上岗合格证等资质的人员操作大型医疗设备（按每人次、例次记分）1每发现一名在岗人员未按规定佩带载有本人姓名、科室、职称的胸牌工作（按每人次、例次记分）。1诊疗科目超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动，累计收入在3000元（含3000元）以下的4未按国家和本市准入规定引进、实施医学新技术、专项技术的6未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术或亲子鉴定（按每人次、例次记分）6实验室生物安全未按规定向卫生行政部门进行病原微生物实验室备案的2发生实验室生物安全事故，危害较轻的6发生实验室生物安全事故隐瞒不报或造成严重危害的12传报以及医院感染控制未在规定时间内向卫生行政部门报告发生的重大医疗过失和医院感染暴发事件2不按规定履行传染病疫情、突发公共卫生事件、肿瘤、死亡、一氧化碳中毒等报告义务的（按每例次记分）4不按规定进行食品安全事故报告、患者救治和配合调查取证的（按每例次记分）4未按消毒管理办法、医院感染管理办法以及病原微生物实验室管理等法律法规开展工作，并使用未经国家有关部门准入的消毒剂、消毒器械等行为的2医院院感重点部门（口腔科、检验科、感染科、透析室、icu、手术室、消毒供应室、产房、新生儿科、导管室）未达院感要求的。（按每科次记分）2及未按规定报告在医疗活动中发现的突发公共卫生事件的相关信息4母婴保健开设产科的机构母婴保健技术执业许可证未按期校验；1从事母婴保健技术的卫技人员未按期校验母婴保健技术考核合格证（按每人次、例次记分）1未制定产儿科技术规范（诊疗常规或技术操作规程）1产儿科基本设备不全的1分娩室“三区”划分不合理1未正确掌握剖宫产指征、入院8小时发生子痫的、发生会阴裂伤的（按每人次、例次记分）1医护人员未取得母婴保健技术考核合格证从事母婴保健技术的（按每人次、例次记分）2医疗机构超出母婴保健执业许可证规定范围开展母婴保健技术2院内发生可避免性新生儿死亡的（按每人次、例次记分）2院内发生新生儿破伤风的（按每人次、例次记分）2产儿科抢救药品、设备不全的2承担妇幼保健工作的医疗机构不按时上报各种常规报表的2医疗机构未经批准，擅自开展计划生育技术服务、助产技术、遗传病诊断、产前诊断技术、婚前医学检查等母婴保健技术特殊准入项目的4院内发生可避免性孕产妇死亡的（以地级评审结果为准）（按每人次、例次记分）6具备妇幼保健职能的医疗保健机构未开展妇幼保健工作的6未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术或亲子鉴定的（按每人次、例次记分）6公示情况未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的1合作医疗管理医疗机构未在醒目位置适时公示医疗收费价格的1医疗机构未向主演患者提供“一日清单”的（按每人次、例次记分）1自费药品和自费检查项目未经患者或家属签字认可的（急救情况例外）1医疗机构未按规定及时完成病历资料的1未认真核对门诊、住院人员身份，人证不相符的（按每人次、例次记分）2未严格按照公示医疗收费价格收费的；2未在醒目位置每月公示新农合、城镇居民医保住院病人收费及报销情况的（按次数记分）2住院病人检查、治疗、记录与病历资料不相符的2住院病人与入院登记不相符或出院病人与出院登记不相符的（按每人次、例次记分）2基层医疗卫生机构使用国家基本药物（含省级增补药品）未100%实行零差率销售的2医疗机构未尽告知义务，诱导或误导病人就医，导致病人不能得到报销的（按每人次、例次记分）4医疗机构将病人自付部分变通纳入报销范围的（按每人次、例次记分）6医疗机构将门诊病人变通为住院病人报销的（按每人次、例次记分）6医疗机构将自费药品、保健药品变通为目录药品报销的（按每人次、例次记分）6医疗机构将病人生活费变通为住院费用报销的（按每人次、例次记分）6医疗机构将物品变通为药品报销的（按每人次、例次记分）6医疗机构将病人应交起付费变通为住院医药费报销的（按每人次、例次记分）6医疗机构伪造医疗资料、结算凭证、处方、费用清单等制假报销，套取医保资金的（按每人次、例次记分）12医疗机构收购参保人员医保证或利用参保人员原住院留存证件复印件制假报销，套取医保资金的（按每人次、例次记分12医疗机构虚开住院天数、检查、治疗、药品的（按每人次、例次记分）12医疗机构将未实施或未开展的诊疗项目纳入报销的（按每人次、例次记分）12疾病控制、传染病管理、医疗机构存在法定传染病迟报的1医疗机构肺结核转诊到位率未达80%，或转诊同时开带本院抗结核药品的1法定传染病漏报率5%的2设产科的医疗机构未开展乙肝疫苗首针接种的2报告流脑、乙肝、麻疹、狂犬病、手足口病、流行性出血热等传染病疫情后，未按要求采集标本的2医疗机构发现肺结核病人报告不转诊的（按每人次、例次记分）2乡镇卫生院一月以上无传染病疫情报告且不能提供相关依据的2承担免疫规划工作的医疗机构不按时上报各种常规报表的2违反国家有关法律法规，对传染病人没有及时进行登记、隔离、转运、救治、报告，未按规定对医疗活动中使用的疫苗、菌毒种进行有效管理的4法定传染病漏报率10%的4发现肺结核病人不报告的（按每人次、例次记分）4法定传染病漏报率15%的6收治肺结核病人不报告的（按每人次、例次记分）6乡镇卫生院、社区卫生机构未按要求实施免疫规划工作的6隐瞒传染病疫情导致暴发流行发生的12乡镇卫生院、社区卫生服务机构因工作不到位，导致麻疹聚集性疫情、脊灰疫苗衍生株病例发生，或其它免疫规划针对性疾病暴发的12名称使用医疗机构和业务科室的名称、挂牌不符合医疗机构执业许可证中核准的内容的1制度违反医疗卫生法律法规受到3000元（含3000元）以下罚款的2违反医疗卫生法律法规受到3000元（含3000元）以上罚款的4违反医疗卫生法律法规，医疗机构的科室受到停业整顿行政处罚的4以雇佣“医托”等不正当行为谋取利益的（按每人次、例次记分）。6违反医疗卫生法律法规，医疗机构（科室）受到停业整顿或吊销有关诊疗科目行政处罚的6违反医疗卫生法律法规，医疗机构受吊销医疗机构执业许可证行政处罚的12收费非营利性医疗机构未执行有关医疗收费标准或者营利性医疗机构未执行本市有关价格管理规定的2医德医风不尊重患者知情权、选择权和隐私权，不保守患者医疗秘密（按每人次、例次记分）。1服务态度差，不使用文明语言，出现“生、冷、硬、顶、推、拖”现象（按每人次、例次记分）。1不能正确对待患者及家属的投诉，不做好解释说明而激化产生矛盾纠纷（按每人次、例次记分）。2为谋取个人利益违反物价规定，擅自多收、乱收，加重群众负担, 经查属实（按每人次、例次记分）。4不按照有关规定控制医药费用，滥开大处方、贵重药、乱检查，经查属实（按每人次、例次记分）。4以工作之便收受、索要患者及其亲属财物，经查属实（按每人次、例次记分）6以工作之便收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物，并从中牟取不正当利益，经查属实（按每人次、例次记分）。6临床工作情况消毒和药品使用规定未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的（按每次记分）2使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品的（按每次记分）4未按规定进行药品采购或者不按规定保管、购买、使用、销毁