抗生素类药物滥用的公共安全问题研究.ppt

医院处方医院处方点评管理规范点评管理规范（试行）（试行） 解解 读读 中国医院协会药事管理专业委员会中国医院协会药事管理专业委员会 卫生部医院管理研究所药事管理研究部卫生部医院管理研究所药事管理研究部 提提 要要 一、制定一、制定医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范背景背景 二、制定二、制定医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范目的、目的、 定位与意义定位与意义 三、三、医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范主要内容主要内容 四、专项处方点评四、专项处方点评 3 n n 药物和治疗学委员会药物和治疗学委员会 4 药物与治疗学委员会为什么重要？药物与治疗学委员会为什么重要？ 使使 用用 采采 购购 分分 发发 遴遴 选选 DTCsDTCs 采购采购 q2007年2月14日发布了处方管理办法 qq第四十四条：第四十四条：医疗机构应当建立处方点评制度，填写 处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记 并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 qq第四十五条规定了对第四十五条规定了对“超常处方超常处方”的监管处罚办法的监管处罚办法 qq“处方标准处方标准” n n 处方内容：前记、正文、后记处方内容：前记、正文、后记 n n 处方颜色：普通及精二：处方颜色：普通及精二：白色白色；急诊：黄色；儿科：；急诊：黄色；儿科：淡绿色；淡绿色； 麻精一：麻精一：淡红色淡红色 qq“处方评价表处方评价表” 1 1、根据、根据处方管理办法处方管理办法的规定的规定 qq企业准入：企业太多（生产企业准入：企业太多（生产60006000多多、经营、经营1600016000 多多） qq药品准入药品准入 n n 药品低水平重复生产、一药药品低水平重复生产、一药10601060多家企业生产多家企业生产 n n 缺乏标准与规范、仼意性大：缺乏标准与规范、仼意性大：“一药多名一药多名”； “一一 药多剂型、多规格药多剂型、多规格”“”“复方制剂复方制剂”；“中药制剂中药制剂” 2. 过去审批过去审批“ “企业企业” ”和和“ “新药新药” ”不够规范不够规范 ，门槛过低，标准不严格，门槛过低，标准不严格 qq如如- -内酰类抗生素酶抑制剂（有五内酰类抗生素酶抑制剂（有五 类类1919种）种） n n 头孢曲松头孢曲松/ /舒巴坦：两者舒巴坦：两者t t1/2 1/2相差很大， 相差很大， 6 68h8h ：1h1h，难起到协同作用，难起到协同作用 n n 一代头孢一代头孢/ /酶抑制剂：一代头孢抗菌谱主要是酶抑制剂：一代头孢抗菌谱主要是G G 菌 菌 n n 一代头孢一代头孢/TMP/TMP：两者作用机制不同：两者作用机制不同 qq批准的某些中药注射剂也缺乏科学性批准的某些中药注射剂也缺乏科学性 qq青霉素类酶抑制剂青霉素类酶抑制剂（9 9种）：氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克种）：氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克 拉维酸钾、替卡西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠、美洛西林拉维酸钾、替卡西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠、美洛西林 舒巴坦钠、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦钠、替卡西林舒巴坦钠、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦钠、替卡西林 舒巴坦钠、氨苄西林克拉维酸钾舒巴坦钠、氨苄西林克拉维酸钾 qq青霉素类复合制剂青霉素类复合制剂2 2种：阿莫西林双氯西林、氨苄西林氯唑西林种：阿莫西林双氯西林、氨苄西林氯唑西林 qq一代头孢菌素酶抑制剂（一代头孢菌素酶抑制剂（3 3种）：种）：头孢唑林钠舒巴坦钠、头孢氨头孢唑林钠舒巴坦钠、头孢氨 苄甲氧苄胺嘧啶、头孢拉定舒巴坦钠苄甲氧苄胺嘧啶、头孢拉定舒巴坦钠 qq酶抑制剂单方酶抑制剂单方1 1种：种：舒巴坦钠舒巴坦钠 qq三代头孢菌素酶抑制剂三代头孢菌素酶抑制剂4 4种：头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢噻肟钠种：头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢噻肟钠 舒巴坦钠、舒巴坦钠、头孢曲松钠舒巴坦钠、头孢曲松钠舒巴坦钠、头孢他啶舒巴坦头孢他啶舒巴坦 - -内酰类抗生素酶抑制剂（有五类内酰类抗生素酶抑制剂（有五类1919种种 ） 20072007年年121121所医院喹诺酮类抗菌药物使用情况所医院喹诺酮类抗菌药物使用情况 品名 使用金额额 （万元） 累积积DDD数 （万） 强度 左氧氟沙星20888.62327.14707.92 加替沙星7590.19104.76206.11 莫西沙星8241.7689.63170.72 环环丙沙星5174.6650.1296.10 洛美沙星2165.5236.0081.67 司泊沙星478.4534.0167.78 诺诺氟沙星113.5727.1466.29 氟罗罗沙星1229.3919.1344.61 依诺诺沙星3118.0016.4230.98 妥舒沙星221.8417.8329.38 q 需严格控制氟喹诺酮类药物临床应用品种与用量需严格控制氟喹诺酮类药物临床应用品种与用量 国外批准使用约国外批准使用约6 6个品种，国内批准上市的品种多达约个品种，国内批准上市的品种多达约1818个个 n n 加替沙星：加替沙星：由于对血糖的严重影响，国外早已淘汰，其原研厂也由于对血糖的严重影响，国外早已淘汰，其原研厂也 早已退出市场；但国内该品种当作早已退出市场；但国内该品种当作“新药新药”、有约、有约100100家企业生产家企业生产 ，20072007年高居喹诺酮类第二位，所有临床用药量排名第年高居喹诺酮类第二位，所有临床用药量排名第1111位。位。 n n 洛美沙星、氟罗沙星：洛美沙星、氟罗沙星：由于存在明显的光敏毒性，国外已经不再由于存在明显的光敏毒性，国外已经不再 生产和使用；洛美沙星近生产和使用；洛美沙星近5050家生产，为所有抗菌药物临床用量排家生产，为所有抗菌药物临床用量排 名第名第3737位，氟罗沙星近位，氟罗沙星近3030家企业生产，排名第家企业生产，排名第5353位。位。 n n 司帕沙星：司帕沙星：由于存在明显的心脏和光毒性，国外已经停止生产；由于存在明显的心脏和光毒性，国外已经停止生产； 我国用量排名第我国用量排名第3939位。位。 n n 芦氟沙星：芦氟沙星：除消除半衰期长外，药效特征不具有优越性，国外未除消除半衰期长外，药效特征不具有优越性，国外未 曾生产；我国用量排名曾生产；我国用量排名8181位。位。 q 抗菌药物使用强度高：按抗菌药物使用强度高：按WHOWHO推荐的药物应用、日处方协定剂量（推荐的药物应用、日处方协定剂量（DDDDDD ）计算）计算 n n 我国使用强度我国使用强度 06 06年年 116116所医院：所医院：72.1 DDD10072.1 DDD100人人天天 07 07年年 121121所医院：所医院：76 DDD10076 DDD100人人天天 n n 欧洲欧洲1515个国家个国家0202年年使用强度使用强度：均值：均值21 DDD21 DDD 3. 3. 临床用药不合理严重临床用药不合理严重 使用强度和使用率均高于西方发达国家使用强度和使用率均高于西方发达国家 q 抗菌药物使用率抗菌药物使用率 n n 164164所医院住院患所医院住院患 者为：者为：69.969.9 n n 西方发达国家为：西方发达国家为： 25253535 n n 据据WHOWHO调查国际平调查国际平 均值为：均值为：3030 2008年各品种抗菌药物使用消耗量前20位（1） 药药 品 名 累积积DDDs（万）累积积DDDs排序 左氧氟沙星399.41 头孢呋头孢呋 辛（2）386.62 头孢哌酮头孢哌酮 舒巴坦290.83 阿奇霉素260.74 头孢头孢 米诺诺（1）252.05 头孢头孢 替安（2）247.26 头孢头孢 美唑唑201.27 奥硝唑唑198.38 头孢头孢 吡肟肟169.09 头孢头孢 硫脒脒152.410 2008年各品种抗菌药物使用消耗量前20位（2） 药药 品 名 累积积DDDs（万）累积积DDDs排序 庆庆大霉素 151.411 莫西沙星142.612 头孢头孢 曲松（1）130.913 阿莫西林舒巴坦126.414 甲硝唑唑124.415 头孢头孢 地秦（1）121.616 头孢头孢 克洛（2）120.0 17 克林霉素113.118 罗红罗红 霉素103.719 加替沙星102.420 卫生部抗菌药物临床应用监测网卫生部抗菌药物临床应用监测网 20072007年上半年相关数据年上半年相关数据 项项目监测监测 网均值值 手术组术组 类类切口抗菌药药物 使用率（%） 97.8 手术组术组 类类切口抗菌药药物 使用率（%） 98.9 手术组术组 类类切口抗菌药药物 使用率（%） 100.0 类类切口术术后平均用药药天数6.9 类类切口手术术病人 术术前 2 小时预时预 防用药药比例（%） 33.3 手术组不合理用药情况手术组不合理用药情况 不合理用不合理用药药药药表表现现现现 卫卫卫卫生部生部监测监测监测监测 网网均均值值值值(%)(%) 200520052006200620072007 无明确适无明确适应应应应症症 6.46.4 16.716.717.417.4 药药药药物物选择选择选择选择 15.915.915.715.716.516.5 单剂单剂单剂单剂 量量 14.614.615.715.78.48.4 每日用每日用药药药药次数次数 9.59.5 溶媒溶媒 0.70.73.33.3 用用药药药药途径途径 0.30.30.80.81.31.3 更更换药换药换药换药 品品 6.26.26.36.36.16.1 联联联联合用合用药药药药 7.87.89.09.08.38.3 围围围围手手术术术术期用期用药时间药时间药时间药时间 48.948.951.951.946.9 46.9 卫生部抗菌药物临床应用监测网卫生部抗菌药物临床应用监测网 q 其他类药物不适宜使用情况其他类药物不适宜使用情况 n n 静脉用药不规范，过度使用、加小针剂过多静脉用药不规范，过度使用、加小针剂过多 n n 激素类药物的不适宜使用，尤以基层医疗机构激素类药物的不适宜使用，尤以基层医疗机构 为严重为严重 n n 中成药的过度和不规范使用，尤以中药注射剂中成药的过度和不规范使用，尤以中药注射剂 为严重为严重 n n 有的有的“ “无效、无害药品无效、无害药品” ”的不适宜使用的不适宜使用 qq处方管理办法处方管理办法（试行）（试行）20042004年年8 8月公布，月公布，20062006年年3 3月修改，月修改，20072007 年年2 2月月1414日发布了日发布了处方管理办法处方管理办法 qq医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）20102010年年2 2月月1010日公布日公布 qq医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定正在审定正在审定 qq 建立临床路径建立临床路径 2222个专业、个专业、112112个病种；个病种；5050家医院试点。家医院试点。 qq 卫生部制定的卫生部制定的4848号和号和3838号文件号文件 卫生部在这方面做了不少工作，但执行力度尚较弱卫生部在这方面做了不少工作，但执行力度尚较弱 4. 4. 药物的合理使用是民生工程，政府药物的合理使用是民生工程，政府 特别关注特别关注 提提 要要 一、制定一、制定医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范背景背景 二、制定二、制定医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范目的、目的、 定位与意义定位与意义 三、三、医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范主要内容主要内容 四、专项处方点评四、专项处方点评 n n 规范处方点评，规定处方点评组织管理、程序规范处方点评，规定处方点评组织管理、程序 与方法，提高点评质量。与方法，提高点评质量。 n n 发现用药问题，充分掌握本机构医师临床用药发现用药问题，充分掌握本机构医师临床用药 的合理性的合理性 n n 建立用药监测、实施干预措施建立用药监测、实施干预措施 n n 提高处方质量提高处方质量 n n 促进合理用药促进合理用药 第一章第一章 总则总则 qq 第一条：制定本第一条：制定本规范规范的依据与目的的依据与目的 n n 对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行 评价评价 n n “ “药物使用评价药物使用评价” ”概念：是连续的、系统的和标概念：是连续的、系统的和标 准化的药物应用评价系统准化的药物应用评价系统 n n 对医师处方（用药医嘱单）、药师调剂、护士对医师处方（用药医嘱单）、药师调剂、护士 给药和患者药品使用进行规范、持续的评价给药和患者药品使用进行规范、持续的评价 qq 第二条：明确处方点评定位：包括处第二条：明确处方点评定位：包括处 方审查和药物使用评价（方审查和药物使用评价（DUEDUE） 2.意义意义 n n 有利于发挥医务人员在药物使用过程中的作用与责有利于发挥医务人员在药物使用过程中的作用与责 任感任感 n n 有利于提升药物治疗水平，提高医疗质量有利于提升药物治疗水平，提高医疗质量 n n 有利于处方或用药医嘱以及调剂工作的规范，防范有利于处方或用药医嘱以及调剂工作的规范，防范 发生与用药有关的错误发生与用药有关的错误 n n 有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源 n n 有利于提高患者对医院和医务人员信任度，改善医有利于提高患者对医院和医务人员信任度，改善医 患关系与构建和谐社会患关系与构建和谐社会 提提 要要 一、制定一、制定医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范背景背景 二、制定二、制定医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范目的、目的、 定位与意义定位与意义 三、三、医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范主要内容主要内容 四、专项处方点评四、专项处方点评 qq第三条：论述了处方点评性质、医院应建第三条：论述了处方点评性质、医院应建 立处方点评制度立处方点评制度 n n 处方点评性质：是处方点评性质：是“医疗质量医疗质量”和和“药品应用管药品应用管 理理”的组成部分，是提高药物治疗水平重要措施的组成部分，是提高药物治疗水平重要措施 n n 规定医院要建立规定医院要建立“处方点评制度处方点评制度”，并要组织实，并要组织实 施施 n n 本本规范规范主要对象是一、二、三级医院，特别主要对象是一、二、三级医院，特别 是三级和二级医院；基层医疗机构参照执行是三级和二级医院；基层医疗机构参照执行 qq第四条：明确规定了医院层面的责任第四条：明确规定了医院层面的责任 n n 医院应当规范医师处方行为医院应当规范医师处方行为 n n 医院应落实处方审核、调配、校对发药和医院应落实处方审核、调配、校对发药和 用药交待有关规定，把规范调剂工作提高用药交待有关规定，把规范调剂工作提高 到是医院层面的责任到是医院层面的责任 n n 对医务人员进行合理用药知织培训与教育对医务人员进行合理用药知织培训与教育 n n 应当制定持续改进与落实措施应当制定持续改进与落实措施 第二章第二章 组织管理组织管理 第五条第八条：规定了处方点评组织管理第五条第八条：规定了处方点评组织管理 qq第五条：规定了负责领导和组织实施部门第五条：规定了负责领导和组织实施部门 n n 在院长领导下、具体委托在院长领导下、具体委托“ “医院药事管理组织医院药事管理组织” ”和和“ “ 医院医疗质量管理组织医院医疗质量管理组织” ”负责领导负责领导 n n 组织实施单位：组织实施单位： 医疗管理部门（医务处科、门诊医疗管理部门（医务处科、门诊 部）和药学部门部）和药学部门 qq第六条：规定成立专家组：组成人员、职责任务第六条：规定成立专家组：组成人员、职责任务 n n 在药事管理组织下成立处方点评专家组在药事管理组织下成立处方点评专家组 n n 专家组组成人员：由本医院药学、医学、微生物专家组组成人员：由本医院药学、医学、微生物 学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理） 等学科专家和管理部门领导组成等学科专家和管理部门领导组成 n n 专家组定位（职责任务专家组定位（职责任务): ): 提供指导、咨询等技术支提供指导、咨询等技术支 持持 对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专 家裁定家裁定 qq第七条：规定处方点评由药学部门具体负责，应第七条：规定处方点评由药学部门具体负责，应 成立处方点评小组成立处方点评小组 qq第八条：规定点评小组药师资质：第八条：规定点评小组药师资质： n n 技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识 n n 获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能 力力 n n 熟悉相关的药事法律法规熟悉相关的药事法律法规 n n 有交流沟通技能有交流沟通技能 n n 实践经验：有较丰富临床用药经验实践经验：有较丰富临床用药经验 n n 药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医院药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医院 药师以上药师以上 第三章第三章 处方点评的实施处方点评的实施 qq第九条：处方点评抽样方法和抽样率：第九条：处方点评抽样方法和抽样率： n n 抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床 科没置、诊疗量科没置、诊疗量 门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评 处方绝对数不应少于100张； 病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1% ，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份 n n 具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定 qq第十条：规定处方点评实施办法第十条：规定处方点评实施办法 n n 点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历 n n 门急诊处方点评结果填写门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表处方点评工作表” n n 病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进 行综合点评行综合点评 n n 病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况 ，参考，参考“处方点评工作表处方点评工作表”自行设计自行设计 n n 处方点评与填写的处方点评与填写的“处方点评工作表处方点评工作表”应当真实应当真实 反应本医院临床用药的实际情况反应本医院临床用药的实际情况 qq第十一条：规定了专项处方点评第十一条：规定了专项处方点评 n n 目的：对临床用药中存在的缺陷，寻找规律牲的目的：对临床用药中存在的缺陷，寻找规律牲的 问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进 药物合理应用，节省卫生资源。实际是药物合理应用，节省卫生资源。实际是药物临床药物临床 使用评价使用评价 n n 专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一 疾病的用药为中心，进行调研与专项点评疾病的用药为中心，进行调研与专项点评 n n 要重视超药品说明书用药问题要重视超药品说明书用药问题 n n 规定三级以上医院要实行规定三级以上医院要实行“专项处方点评专项处方点评”，建，建 议二级医院也应学会和开展议二级医院也应学会和开展“专项处方点评专项处方点评” 医院对超药品说明书用药应有规定医院对超药品说明书用药应有规定 qq说明书有法律性，故规定临床用药要按说明书说明书有法律性，故规定临床用药要按说明书 qq我国有较多说明书编写不够规范我国有较多说明书编写不够规范 qq医院对已成常规性的超说明书用药应有规定医院对已成常规性的超说明书用药应有规定 n n 要有权威的循证医学依据要有权威的循证医学依据 n n 要经药事管理委员会和伦理委员会讨论同意要经药事管理委员会和伦理委员会讨论同意 n n 写入本院写入本院“药品处方集药品处方集” n n 使用时对患者要实行告知使用时对患者要实行告知 qq第十二条：规定了处方点评工作应坚持的基本原第十二条：规定了处方点评工作应坚持的基本原 则：则： n n 坚持科学、公正、实事求是的原则坚持科学、公正、实事求是的原则 n n 处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原 则则 n n 每次处方点评后应有小结，至少每年应进行一次较全面的每次处方点评后应有小结，至少每年应进行一次较全面的 总结总结 n n 对不规范处方和不合理用药情况，应有医疗管理部门通知对不规范处方和不合理用药情况，应有医疗管理部门通知 当事人和所在临床科室或药学部门当事人和所在临床科室或药学部门 n n 药学部门要关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在药学部门要关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在 的问题的问题 qq第十三条：规定了点评后发现问题的上报部门第十三条：规定了点评后发现问题的上报部门 n n 上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门 诊部，以及护理部（护士用药中的问题）诊部，以及护理部（护士用药中的问题） n n 上报药学部门：本部门存在的问题，进行干预、上报药学部门：本部门存在的问题，进行干预、 纠正；在药学专业技术上为医疗管理部门和临床纠正；在药学专业技术上为医疗管理部门和临床 科室提供支持和咨询科室提供支持和咨询 qq第十四条：规定医院应探索利用和建立电子信息第十四条：规定医院应探索利用和建立电子信息 处方点评系统，逐步实现处方点评自动化处方点评系统，逐步实现处方点评自动化 第四章第四章 处方点评结果处方点评结果 qq第十五条：规定处方点评结果分为：合理与不合理第十五条：规定处方点评结果分为：合理与不合理 qq第十六条：明确了不合理处方包括：不规范、用药第十六条：明确了不合理处方包括：不规范、用药 不适宜、超常等三类处方不适宜、超常等三类处方 qq第十七条：规定了不规范处方范围第十七条：规定了不规范处方范围 n n 主要是指未执行主要是指未执行处方管理办法处方管理办法第二章第二章“处方管理的一般处方管理的一般 规定规定” n n 未按未按“处方标准处方标准”、规范书写前纪、正文、后记有关内容、规范书写前纪、正文、后记有关内容 n n 调剂工作不规范，对处方未进行适宜性审核调剂工作不规范，对处方未进行适宜性审核 qq第十八条：规定了用药不适宜处方范围第十八条：规定了用药不适宜处方范围 n n 主要是指不合理用药：包括适应证、选用药品与剂型、用主要是指不合理用药：包括适应证、选用药品与剂型、用 法用量、给药途径、联合用药法用量、给药途径、联合用药 n n 重点患者用药交待与指导、重点患者的处方审核重点患者用药交待与指导、重点患者的处方审核 n n 用药监测与监护用药监测与监护 qq第十九条：明确了超常处方的含义与范围第十九条：明确了超常处方的含义与范围 n n 主要是指无正当理由、超出一般常规的不正常用药现象主要是指无正当理由、超出一般常规的不正常用药现象 n n 包括：无适应证、开高价药、隨意超说明书用药、大处方包括：无适应证、开高价药、隨意超说明书用药、大处方 、开人情方、开方与个人或科室经济利益挂钩、开人情方、开方与个人或科室经济利益挂钩 不规范处方不规范处方 n1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字 迹难以辨认的； n2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致 的； n3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调 配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名 ，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； n4.儿科处方中新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄 的； n5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； n6.未使用药品规范名称开具处方的； n n 7.7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范 或不清楚的；或不清楚的； n n 8.8.用法、用量使用用法、用量使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊等含糊 不清字句的；不清字句的； n n 9.9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量 使用未注明原因和再次签名的；使用未注明原因和再次签名的； n n 10.10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； n n 11.11.单张门急诊处方超过五种药品的；单张门急诊处方超过五种药品的； n n 12.12.无特殊情况下，门诊处方超过无特殊情况下，门诊处方超过7 7日用量，急诊处日用量，急诊处 方超过方超过3 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要 适当延长处方用量未注明理由的；适当延长处方用量未注明理由的； n13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、 放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关 规定的； n14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗 菌药物处方的; n15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使” 的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等 特殊要求的。 用药不适宜处方用药不适宜处方 n n 适应证不适宜的；适应证不适宜的； n n 遴选的药品不适宜的；遴选的药品不适宜的； n n 药品剂型或给药途径不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的； n n 无正当理由不首选国家基本药物的；无正当理由不首选国家基本药物的； n n 用法用量不适宜的；用法用量不适宜的； n n 联合用药不适宜的；联合用药不适宜的； n n 重复给药的；重复给药的； n n 有配伍禁忌或者不良相互作用的；有配伍禁忌或者不良相互作用的； n n 其它用药不适宜情况的。其它用药不适宜情况的。 超常处方超常处方 1.1.无适应证用药；无适应证用药； 2.2.无正当理由开具高价药的；无正当理由开具高价药的； 3.3.无正当理由超说明书用药的；无正当理由超说明书用药的； 4.4.无正当理由为同一患者同时开具无正当理由为同一患者同时开具2 2种以上种以上 药理作用相同药物的。药理作用相同药物的。 第五章第五章 点评结果的应用与持续改进点评结果的应用与持续改进 qq第二十条：规定点评结果要经药学和医疗管理部第二十条：规定点评结果要经药学和医疗管理部 门审核，并应进行后期处置门审核，并应进行后期处置 n n 定期公布处方点评结果，通报不合理用药情况定期公布处方点评结果，通报不合理用药情况 n n 根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价， 提出改进建议，并向两个委员会报告提出改进建议，并向两个委员会报告 n n 及时发现与防止药品或用药中可能发现的隐患及时发现与防止药品或用药中可能发现的隐患 qq第二十一条：规定点评结果处置程序第二十一条：规定点评结果处置程序 报告两个委员会报告两个委员会两个委员会制定改进措施两个委员会制定改进措施 责成医疗管理部门和有关科室改进责成医疗管理部门和有关科室改进 qq第二十二条：规定处方点评结果应当纳入第二十二条：规定处方点评结果应当纳入 医院评审标准和医师考核指标体系医院评审标准和医师考核指标体系 qq第二十三条：规定医院要建立相关的奨惩第二十三条：规定医院要建立相关的奨惩 制度，处方点评结果应当纳入相关科室及制度，处方点评结果应当纳入相关科室及 其人员绩效考核指标其人员绩效考核指标 第六章第六章 监督管理监督管理 qq第二十四条：规定要求各级卫生行政部门应加强第二十四条：规定要求各级卫生行政部门应加强 对处方点评工作的领导与监管对处方点评工作的领导与监管 qq第二十五条：罚则第二十五条：罚则 n n 开具不合理处方和调剂者应进行教学培训、批评：一周考开具不合理处方和调剂者应进行教学培训、批评：一周考 核周期内核周期内5 5次以上开具不合理处方者、离职培训；造成严次以上开具不合理处方者、离职培训；造成严 重损害的，按有关法规进行处罚。重损害的，按有关法规进行处罚。 n n 对开具超常处方者应当按照对开具超常处方者应当按照处方管理办法处方管理办法第四十五条第四十五条 规定处理规定处理 qq第二十六条：规定对药师的处罚规定第二十六条：规定对药师的处罚规定 n n 未按规定：审核处方、调剂药品、进行用药交待未按规定：审核处方、调剂药品、进行用药交待 、未对不合理处方进行有效干预的。、未对不合理处方进行有效干预的。 n n 一般情况应当进行批评、教育培训。一般情况应当进行批评、教育培训。 n n 对患者造成严重损害的，应当依据相关法律、法对患者造成严重损害的，应当依据相关法律、法 规给予处罚。规给予处罚。 qq第二十七条：本条规定：因不合理用药对第二十七条：本条规定：因不合理用药对 患者造成损害的，医院应承担相应的法律患者造成损害的，医院应承担相应的法律 责任责任 qq附件：规定了处方点评工作表（增加了几附件：规定了处方点评工作表（增加了几 项）及注解、问题处方代码项）及注解、问题处方代码 n n 处方医师处方医师 n n 处方日期处方日期 n n 审核、调配药师审核、调配药师 n n 核对、发药药师核对、发药药师 n n 是否合理是否合理 n n 存在问题代码存在问题代码 提提 要要 一、制定一、制定医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范背景背景 二、制定二、制定医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范目的、目的、 定位与意义定位与意义 三、三、医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范主要内容主要内容 四、专项处方点评四、专项处方点评 专项处方点评 n根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在 的问题，确定点评的范围和内容 n对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药 物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗 菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说 明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情 况进行的处方点评。 重点监控项目重点监控项目 n抗菌药物、围手术期用药 n血液制品 n中药注射剂 n单独使用的静脉营养制剂 n辅助治疗药物 n激素 n 围手术期用药 n 肿瘤患者 n 超说明书用药 n 畅销药品动态 51 1.1.确立职责任务确立职责任务 2.2.处方、医嘱的用药调查处方、医嘱的用药调查 3.3.确定评价的范围与目标确定评价的范围与目标 4.4.建立药物使用评价标准、设定目标建立药物使用评价标准、设定目标 5.5.实施动态监测、收集数据并整理结果实施动态监测、收集数据并整理结果 6.6.数据分析数据分析 7.7.反馈结果、干预、通报（超常预警）反馈结果、干预、通报（超常预警） 与制定行动计划与制定行动计划 8.8.检查评估结果与后续追踪检查评估结果与后续追踪 药物应用评价的步骤药物应用评价的步骤 52 处方、医嘱的用药调查处方、医嘱的用药调查 qq 确定评价的范围和目标确定评价的范围和目标 n n 按药物来确定按药物来确定 n n 按疾病或人群按疾病或人群 n 临床的反应和患者的投诉 n qq 确定可能存在的药物使用问题的调查方法确定可能存在的药物使用问题的调查方法 n运用ABC/VEN/DDD 分析、用药调查 n ADR 报告 n AMR 报告 53 问问 题题 需要进行药物应用评价的药物有哪些？需要进行药物应用评价的药物有哪些？ 需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些 ？ 54 确定评价的范围与目标（确定评价的范围与目标（1 1） 用量大的药物用量大的药物 ADR ADR 发生率高的药物发生率高的药物 治疗窗较窄的药物治疗窗较窄的药物 价格昂贵的药物价格昂贵的药物 抗菌药物（预防、治抗菌药物（预防、治 疗）疗） 高风险药品高风险药品 关注容易发生问题的高风险药物关注容易发生问题的高风险药物 注射剂（如中药注射液）注射剂（如中药注射液） 针对处方集手册评估针对处方集手册评估 非处方适应症用药非处方适应症用药 疗效差的药物疗效差的药物 复方制剂复方制剂 高危患者的用药高危患者的用药 55 确定评价的范围与目标（确定评价的范围与目标（2 2） 老年患者老年患者 儿童儿童 特别是新生儿、特别是新生儿、 幼儿幼儿 孕妇孕妇 哺乳期哺乳期 肝功能损害的患者肝功能损害的患者 肾功能损害的患者肾功能损害的患者 高危患者的用药高危患者的用药 关注容易发生问题的特殊人群关注容易发生问题的特殊人群 器官移植患者器官移植患者 抗凝治疗的患者抗凝治疗的患者 高敏患者高敏患者 其它其它 56 建立标准建立标准 评价正确用药的指标评价正确用药的指标 ( (运用循证医学运用循证医学) ) 使用：正确的药品适应证，无禁忌症使用：正确的药品适应证，无禁忌症 选择：适合临床症状的药品选择：适合临床症状的药品 剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程 给药方式给药方式( (尤其是注射尤其是注射) ) 相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验 室之间的相互作用室之间的相互作用 准备：包括准备使用药品的步骤准备：包括准备使用药品的步骤 应用：包括调配和用药的步骤应用：包括调配和用药的步骤 患者教育患者教育 ( (书面指导和口头指导书面指导和口头指导) ) 监测用药监测用药 ( (实验室检查实验室检查) ) 患者治疗结果患者治疗结果 ( (血糖血糖, , 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 ) ) 药房管理指标药房管理指标 ( (正确支出正确支出, , 记账记账) ) 58 设定目标设定目标 n n 建立指标建立指标 按标准治疗指南以定性药物使用是否正按标准治疗指南以定性药物使用是否正 确确 n n 依照指标设定预计的目标依照指标设定预计的目标 如：如：5050的抗菌药物使用率；的抗菌药物使用率； 门诊处方中抗菌药物处方的百分比为门诊处方中抗菌药物处方的百分比为3030； 90% 90% 涉及涉及3 3代头孢菌素的处方是用于重症感染代头孢菌素的处方是用于重症感染 等等。等等。 59 环丙沙星环丙沙星 DUE DUE 指标和评价标准指标和评价标准 (1)(1) 指标指标 目标目标 复杂的,慢性的，或复发的泌尿系统感染 90%90% 下呼吸道感染 骨关节感染 皮肤和软组织感染 吸入性炭疽 剂量剂量 复杂的，慢性的，或复发的泌尿系统感染: 400800 mg q12h 95%95% 下呼吸道感染 800 mg q12h 骨关节感染 800 mg q12h 吸入性炭疽 400 mg bid 肾脏病 减量如下: 肌酐清除率 3050 ml/min 250500 q 12 h 529 ml/min 250500 q 18 h 血液透析患者 500 mg q 24 h 60 指标指标 目标目标 治疗时间治疗时间 95%95% 泌尿系统感染泌尿系统感染 : 7: 7 14 14 天天 下呼吸系统感染下呼吸系统感染: 7: 7 14 14 天天 骨髓炎骨髓炎: 4: 4 6 6 周周 胃肠感染胃肠感染: 3: 35 5 天天 禁忌症禁忌症 100%100% 妊娠期妊娠期 小于小于 1818岁的儿童岁的儿童 喹诺酮类过敏史喹诺酮类过敏史 药物相互作用药物相互作用 90%90% 氨茶碱氨茶碱, , 华法林华法林, , 环孢菌素环孢菌素, , 优降糖优降糖, , 丙磺舒丙磺舒 饮食饮食: : 与牛奶同服可以减少药物吸收与牛奶同服可以减少药物吸收 预后预后 90%90% 培养结果阴性培养结果阴性 改善临床症状改善临床症状 环丙沙星环丙沙星 DUE DUE 指标和评价标准指标和评价标准(2)(2) 抗菌药物合理用药评估指标体系 的建立及综合评价方法研究 A 指标药遴选的标准 n2008年监测网抗菌药物消耗量前16类中的抗菌药 n纳入特殊使用的抗菌药 n使用量较大的抗菌药 n8种抗菌药合理用药评估指标体系: 万古霉素/去甲万古霉素;头孢哌酮舒巴坦;头孢吡 肟;左氧氟沙星;依替米星;美罗培南;克林霉素;奥 硝唑 B 查阅资料、文献 n本药物简史、工艺与生产、不良反应、剂型 、用量、适应症与禁忌症、药代学和药动学 资料（详细的药品说明书）等 n涉及本药物合理用药主题的国内外（主要是 国外）文献 C 对本药物不合理用药问题作综述介绍 n不合理用药的表现、原因、后果、评价的指 标和评价的方法 D 初拟本药物合理用药评价指标（要求尽可 能全） 建议列表说明，如 指标名称 来源和可得 性判断 重要性，必要 时给出依据 局限性 评价方法及 其的难易度 特殊说明 给药途径 处方或医嘱 单（容易） 一般，极少出 错 无静滴，容易 适应症 住院病历记 录，一般 重要，经常超 适应症用药 无 细菌培养结 果，经验用 药适应症列 表等。较难 术前用药 时机 住院病历记 录，容易 一般 仅外科手 术适用 较容易 E 专家会议对评价指标的意见 n专家会议要求：至少6名专家，两名临床药师，一名感染 科医师，一名内科医师、一名外科医师和一名儿（内）科 医师，其中至少有两名40岁以下医师。 n内容：对指标的补充 n对各指标逐一评点，补充 n产出一套可行的指标体系草案（10-30项），含评价方法 或标准 “阿米卡星”的药物使用评价（DUC）数据表 一、患者的基本情况（可以有很多的患者） 患者编号患者编号 1234 数据收集者姓名数据收集者姓名 患者表格编号患者表格编号 诊断诊断 年龄年龄 性别性别 体重体重 治疗时间治疗时间 标准（指标标准（指标) ) “阿米卡星”的药物使用评价（DUC）数据表 二、用药指征 用药指征用药指征 阈值阈值阈值阈值 是是/ /否否 是是/ /否否是是/ /否否是是/ /否否 平均平均 值值值值 1.1.怀疑是对庆大霉素和怀疑是对庆大霉素和 妥布霉素耐药的革兰氏妥布霉素耐药的革兰氏 阴性菌引起的严重感染阴性菌引起的严重感染 2.2.怀疑是对庆大霉素和怀疑是对庆大霉素和 妥布霉素耐药的严重的妥布霉素耐药的严重的 院内革兰氏阴性菌引起院内革兰氏阴性菌引起 的严重感染的严重感染 3.3.联合使用抗假单胞青联合使用抗假单胞青 霉素治疗严重假单胞杆霉素治疗严重假单胞杆 菌感染菌感染 “阿米卡星”的药物使用评价（DUC）数据表 三、治疗过程指标 治疗过程指标治疗过程指标 阈值阈值阈值阈值 是是/ /否否 是是/ /否否是是/ /否否是是/ /否否 平均平均 值值值值 4.4.在治疗前或治疗开始的在治疗前或治疗开始的2424 小时内获得血清肌酐样本小时内获得血清肌酐样本 5.5.根据理想体重予以负荷剂根据理想体重予以负荷剂 量量7.5mg/kg7.5mg/kg（IV/IMIV/IM） 6.6.每天按理想体重给予每天每天按理想体重给予每天 15mg/kg15mg/kg的维持剂量（肾功的维持剂量（肾功 能不全者除外）能不全者除外） 7.7.换用庆大霉素、妥布霉素换用庆大霉素、妥布霉素 或其他细菌培养敏感的较为或其他细菌培养敏感的较为 便宜或更为合适的药物便宜或更为合适的药物 “阿米卡星”的药物使用评价（DUC）数据表 四、治疗结果指标 治疗结果指标 阈值阈值阈值阈值 是是/ /否否 是是/ /否否是是/ /否否是是/ /否否 平均平均 值值值值 8.患者医疗记录显示 症状改善 9.72小时内体温降至 正常 70 万古霉素万古霉素DUEDUE指标和评价标准指标和评价标准 适应证适应证 1.1.万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的 严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）或甲氧）或甲氧 西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）、肠球菌属及耐）、肠球菌属及耐 青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏 患者的严重革兰阳性菌感染。患者的严重革兰阳性菌感染。 2.2.粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 3.3.去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无 效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。 71 注意事项注意事项 1.1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。 2.2.不宜用于：（不宜用于：（1 1）预防用药；（）预防用药；（2 2）MRSAMRSA带菌者；（带菌者；（3 3）粒细胞缺乏伴）粒细胞缺乏伴 发热患者的常规经验用药；（发热患者的常规经验用药；（4 4）局部用药。）局部用药。 3.3.本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能 ，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。