高血压脑出血手术治疗的临床分析与经验总结.pdf

临 床 医 学 医学信息 2010 年 09 月第 23 卷第 9 期 medical information. sep 2010. vol. 23. no.9 高血压脑出血 （hich ） 在急性脑血管病中占 20%30%， 病死率 高达 50%以上， 致残率高， 危害极大， 位居老年人三大死亡原因之首 1。本文分析了 2004 年 1 月至 2009 年 12 月我院收治的 207 例 hich 手术患者， 观察总结不同手术方式的疗效， 并进行相关因素分 析， 报告如下。 高血压脑出血手术治疗的临床分析与经验总结 陈 林 （内蒙古通辽市铁路医院脑外科,内蒙古 通辽028000） 摘要： 目的 分析高血压脑出血手术效果,总结临床经验。 方法 回顾性分析207例高血压脑出血手术治疗患者的资料。 观察比较三组患者手术 疗效并与入院时gcs评分，出血量，手术时机的关系。 结果 患者入院时gcs评分越高预后越好，血肿量较小者预后较好，患者在6h内及6 24h内手术较24h后手术预后好。 三组术式患者近期疗效指标（术后2周gos评分）和远期疗效（术后3月adl评分）无显著性差异。 结论 gcs评分可用于判断hich的严重程度和估计预后，超早期或早期手术能降低病死率，提高手术疗效，不同的血肿量决定了患者的不同预后， 不同的手术方法对预后无显著性差异。 关键词：高血压；脑出血；手术 泌尿系感染， 消除紧张情绪， 积极止痛、 止血， 及时调整导尿管牵引 重量， 合适的冲洗温度等护理有效地预防和治疗了膀胱痉挛。 2243 尿路感染 一般发生在术后 35 日 术前已存在的尿道感染， 术后常规留置导尿管行膀胱冲洗极易发生尿路感染 3 。因此术前术 后控制感染至关重要， 术后除了应用抗生素预防感染外， 在更换尿 袋及倾倒尿液时要严格执行无菌操作， 每日更换尿袋 1 次， 并及时 倾倒尿液， 每日用 0.5%碘伏消毒尿道口 2 次， 并保持床铺整洁， 保持 腹部、 臀部、 会阴部皮肤清洁干燥。留置尿管期间鼓励病人多饮水， 以达到内冲洗作用。拔管后立即嘱患者排空膀胱， 利用膀胱中存留 的冲洗液将前列腺窝及尿道内的炎性分泌物冲出， 能有效预防尿道 热发生。前列腺窝感染、 急性肾盂肾炎、 尿道炎、 附睾炎等情况多发 生在拔管后， 病人突然体温升高， 尿道疼痛， 排尿不畅。 2244 肺病感染 患者术后卧床， 活动量小， 有的伴有吸烟史及患心 肺疾病， 易发生肺部感染， 要协助翻身拍背， 鼓励有效咳嗽， 如痰多 不易咳出可给予超声雾化吸入。要注意保暖， 尤其是冬天， 冲洗液可 加温后使用 （25为宜 ） 。 2245 褥疮 为防止术后出血， 要求患者避免用力翻身， 因此， 护士 要每 4h 给病人翻身一次， 翻身时动作要轻柔， 避免拖、 拉、 推动作， 以减少对皮肤的摩擦， 背部及骨突部可垫软枕， 及时更换脏、 湿的床 单、 衣裤， 保持皮肤清洁， 预防褥疮的发生。 2246 便秘 为预防便秘， 防止术后用力大便而导致出血， 常于术后 给予流质及半流质饮食， 并指导病人多饮水， 适当床上活动， 多吃粗 纤维丰富的食物， 吃一些香蕉及甘薯等润滑肠道， 以保持大便通畅， 必要时按医嘱给予软化大便及轻泻的药物， 如麻仁软胶囊及大黄苏 打等。 2247 静脉血栓形成 因患者均为高龄， 加上手术创伤、 术后卧床， 术中术后应用止血药等， 可使血液粘稠， 血流滞缓及高凝状态， 易致 静脉血栓形成。因此要做好术前宣教， 讲清术后床上活动的重要性， 术后需加强下肢功能锻炼，未下床前在床上每天定时按摩双下肢， 作踝关节的伸屈活动， 多作深呼吸及咳嗽动作。避免在下肢建立静 脉通道， 尤其是左下肢， 注意维护血管内壁的完整性。 2248 前列腺电切综合症 前列腺电切综合症 （turs ） 是 turp 术 中、 术后易发生的一种吸收性并发症。常见原因是术中灌洗液 （不含 电解质） 经前列腺创面及切开的静脉和静脉窦被大量吸收， 术后通 过膀胱周围间隙吸收而引起的容量、 血电解质及血浆渗透压内环境 的变化的综合症候群。病人回病房后持续冲洗膀胱， 冲洗液面应高 于患者耻骨联合平面 5060 cm，冲洗速度以引流液呈淡红色为宜， 以免血块形成造成引流不畅而增加冲洗液的吸收。 2249 术后尿失禁 拔除尿管后， 病人可发生一过性尿失禁， 一般 1 个月左右可自行恢复， 不需要治疗， 但应关心病人， 对病人解释清楚， 减少思想顾虑。潮湿的垫子和裤子应经常更换。 225 拔管的护理 待尿液颜色转澄清后停止膀胱冲洗（约术后 1 3d ） ， 于术后一周左右拔除尿管。拔管前应先夹管， 行膀胱功能锻炼， 当患者可夹管 2 小时以上时， 便可拔管。 拔除导尿管前要告知患者拔 管后有不同程度的排尿疼痛和排尿困难， 使患者有心理准备， 消除其 思想顾虑， 同时鼓励患者多饮水， 每日饮水 2500ml 以上， 以达到内 冲洗的作用。拔管后要加强巡视， 拔管当天避免下床， 观察有否排尿 困难、 尿失禁、 出血等并发症， 如有尿失禁， 一般是暂时性的， 要指导 患者进行缩肛训练。 3出院指导 嘱病人勿吸烟、 饮酒， 忌食辛辣刺激的食物， 注意营养调配， 保 持正常的生活规律， 注意休息， 适当运动， 增强机体抵抗力， 防止感 冒； 预防便秘可多吃新鲜的水果、 蔬菜及粗纤维食物， 多做下蹲仰 卧屈髋动作， 并定期按摩腹部， 以保持大便通畅， 必要时使用开塞露 或低压灌肠； 预防泌尿系感染， 不憋尿， 多饮水 （白天多饮， 夜间少 饮， 以免夜尿增多影响睡眠） ， 保持在每天 2 5003 000ml， 尿量在 1 500ml 以上， 才能起到尿液稀释和冲洗作用。注意会阴部卫生， 防止 逆行感染， 术后 13 个月每 10d 复查小便 1 次， 以检查有否出血， 感 染等情况， 以便及时用药； 常做缩肛运动， 每天坚持做 300 下， 分三 次做， 以锻炼膀胱括约肌的功能； 术后 3 个月内禁房事， 不提重物， 不骑自行车,避免久坐， 防止盆腔充血引起前列腺窝创面大面积脱痂 的再出血。； 观察记录排尿的次数、 尿色、 尿线的粗细， 定时复查， 出现血尿、 尿线变细、 分叉、 排尿费力时及时就诊。 4小结 通过以上 bph 患者行 turp 术的治疗和护理， 了解到 turp 术 是一种安全系数高、 住院时间短、 费用少、 出血少、 损伤小、 高效、 适应 症广、恢复快的治疗方法，临床效果满意，170 例患者全部治愈出 院。 参考文献: 1翟兴龙.经尿道手术 m .天津:天津科技翻译出版公司， 1999： 82-83. 2王芦萍.膀胱冲洗液温度与膀胱痉挛间关系的临床研究 j .实用护理杂志, 2001,17(5):1. 3杨忠新， 谭 毅， 朱文胜， 等.经尿道汽化电切术治疗前列腺治疗前列腺增生 症 j .中华泌尿外科杂志， 2001， 2： 49. 编辑/雅兰 收稿日期： 2010- 07- 02 3455 医学信息 2010 年 09 月第 23 卷第 9 期 medical information. sep. 2010. vol. 23. no.9临 床 医 学 1资料与方法 1.1 一般资料高血压脑出血患者 207 例， 男 123 例， 女 84 例。年龄 3080 岁。血肿量 30170ml， 其中 3050ml 113 例， 51100ml 61 例， 100ml 33 例， 基底节出血 132 例， 丘脑出血 47 例， 脑叶出血 28 例， 其中血肿破入脑室 44 例。 入院时 gcs 评分 58 分 77 例， 912 分 95 例， 1315 分 35 例。术前一侧瞳孔散大 52 例， 双侧瞳孔散大 12 例。 发病后 6h 内手术 108 例,624h 手术 62 例， 24h 后手术 37 例。 病例入选标准： 根据第四届全国脑血管病学会的临床诊断标 准并经颅脑 ct 证实为高血压脑出血； 患者的格拉斯评分(gcs)5 分； 初次 ct 示幕上血肿30ml； 患者年龄30 岁。排除标准： 有明确证据显示出血是由于脑动脉瘤、 动静脉畸形、 脑外伤或肿瘤 卒中所致； 幕下脑出血； 脑疝晚期， 双侧瞳孔散大， 去脑强直者； 伴有严重的原发疾病或智力障碍。 1.2 方法开颅血肿清除术加去骨瓣减压术 （去骨瓣组） 35 例， 根据 血肿的大小和部位， 采用骨瓣开颅， 术后去骨瓣。直切口小骨窗开颅 术 （小骨窗组） 36 例， 根据血肿部位行 6cm 直切口， 开小骨窗 （2.5 3.0cm ） ， 应用显微外科技术进行血肿清除。微创血肿清除引流术 （微 创组 ） 136 例， 根据 ct 最大血肿层面中心中后 1/3 为耙点， 按立体定 向原理体表定位，应用 yl_1 型颅内血肿穿刺针锥颅血肿碎吸清除 加尿激酶引流术。对于血肿同时破入脑室者三组均同时行经额脑室 外引流术。三组患者术后常规降颅压、 控制血压及预防并发症等处 理， 早期行高压氧治疗。三组患者在发病年龄、 出血量、 手术时间和 入院 gcs 评分方面比较均无显著性差异。 1.3 手术疗效评估和统计处理：近期疗效指标是术后 2 周格拉斯预 后(gos)评分， 其中良好 （5 分 ） 和轻残 （4 分 ） 被归为“预后良好“； 重残 （3 分 ） 、 植物生存 （2 分 ） 和死亡 （1 分 ） 被归为“预后不良“。远期疗效 按手术后 3 个月日常生活能力 （adl ） 分级法评定， adl 分级中的完 全恢复日常生活自理 （1 分 ） 、 部分恢复生活自理 （2 分） 、 需人帮助扶 拐可走 （3 分 ） 归为“预后良好“； 重残卧床但保持意识 （4 分） 、 植物生 存 （5 分 ） 和死亡 （6 分 ） 归为“预后不良“。 1.4 统计学处理 使用 spss13.0 统计软件对数据行 2检验。 2结果 2.1 出血量对预后的影响： 出血量50ml 的患者预后较好， 死率最高 的是出血100ml 组， 三者预后有显著性差异 （p0.05 ） 。 2.2cs 评分对预后的影响： 入院 gcs 评分高者预后较好， 两两相比有 显著性差异 （p0.01 ） 。 2.3 手术时机对预后的影响： 早期手术预后较好， 6h 内和 624h 内手 术组分别与 24h 后手术组比较有显著性差异 （p0.05 ） 。 而 6h 内手术 组与 624h 内手术组比较无显著性差异 （p0.05 ） 。 2.4 不同手术方式对预后的影响： 比较三种手术方式的患者近期预后 指标和远期疗效， 各组间无显著性差异 （p0.05 ） 。 3讨论 hich 手术疗效的临床影响因素分析已有报道。gcs 评分可用 于判断 hich 的严重程度和估计预后。入院时 gcs 评分高者手术预 后好。患者出血量跟手术疗效也密切相关， 各组间比较有显著性差 异。hich 的手术时机至今尚未有统一的认识。在上世纪 80 年代国 外有学者提出超早期手术2， 以利功能恢复和降低病死率。但也有学 者认为， 症状出现 4h 内手术清除血肿， 止血困难， 易复发出血， 最后 影响疗效。本文发现只要控制患者术中和术后血压，维持在 160/ 90mmhg 左右， 可以减少再出血率。早期手术的患者疗效较好,笔者 主张 24h 内进行手术治疗。 参考文献： 1riggs je, libell dp, broos ce, et al. impact of institution of astroke progeam upon referral bias at a rural academic medical center j . j rural health,2005,21 (3):269271. 2 kaneko m, tannaka k, shimada t, et al. long_term evaluation of ultra_early operation for hypertensive intracerbral hemorrhage in 100 cases j . j neurosurg, 1983,58(6):838842. 编辑/贺丽 高血压脑出血的手术治疗体会 盛英武,韩德清,陈玉光,罗 伟 （湖南省株洲市一医院,湖南 株洲412000） 摘要：目的 探讨高血压脑出血患者手术治疗的合理方案。 方法 选择120例高血压脑出血患者，随机分为3组，对照组、立体定向组和小骨窗开 颅组，各40例。 对照组：给予内科治疗；立体定向组：给予立体定向置管引流，尿激酶溶解治疗；小骨窗开颅组：采用小骨窗经侧裂入路显微手 术。 比较术后3个月的疗效。 结果 立体定向组和小骨窗开颅组疗效均优于对照组，立体定向组疗效明显优于小骨窗开颅组（p0.05）。 结论 立 体定向清除血肿对高血压脑出血有较好的疗效。 关键词：高血压脑出血；立体定向；小骨窗 中图分类号：r743.34文献标识码: b 收稿日期： 2010- 07- 02 高血压脑出血是指非外伤性脑实质内的出血， 具有起病急骤、 病 情凶险、 死亡率高的特点1， 绝大多数是由于高血压病患者在血压骤 升时而导致得脑部粥样硬化的小动脉破裂所致 2。我院 2009 年 1 月2010 年 1 月采用手术治疗高血压脑出血患者， 现报道如下。 1资料与方法 1.1 一般资料 选择 2009 年 1 月2010 年 1 月我院收治的 120 例高 血压基底节出血患者， 随机分为对照组、 立体定向组和小骨窗开颅 组。 患者均通过头颅 ct 或 mr 扫描而确诊。 三组患者的年龄、 性别、 病情均无统计学差异，