骨髓细胞学检验.pdf

骨髓穿刺与骨髓细胞学检验骨髓穿刺与骨髓细胞学检验骨髓穿刺与骨髓细胞学检验骨髓穿刺与骨髓细胞学检验 血细胞的发育 造 血 干 细 胞 造 血 祖 细 胞 形 态 可 识 别 的 原 始 及 幼 稚 细 胞 髓 血 屏 障 血 细 胞 骨骨骨骨 髓髓髓髓外周血外周血外周血外周血 血细胞异常生成 干细胞 (种子): 损耗或破坏: 再生障碍性贫血 不能分化成熟: 急性白血病 释放减少: 骨髓增生障碍 骨髓 (土壤): 纤维化: 骨髓增生性疾病 替代: 恶性肿瘤 因子 (养料): 生长因子: 肾衰竭引起epo不足 营养: 维生素/矿物质缺乏 第一节第一节第一节第一节 外周血细胞形态学检验外周血细胞形态学检验外周血细胞形态学检验外周血细胞形态学检验 ?血细胞种类：红细胞、白细胞、血小板。 ?外周血象细胞形态学检查： ?1.细胞数量 ?2.细胞形态：大小、染色、胞浆内涵 物、聚集性等。 ?3.是否出现特殊的病理细胞 ?4.注意有无血液寄生虫 血象检验的重要性 红细胞的异常形态 ?红细胞大小不均； ?成熟红细胞染色异常； ?异形红细胞（靶形，镰形，球形，椭 圆形，口形，锯齿形，棘形等）； ?缗钱状形成。 红细胞内的异常结构 ?嗜碱性点彩红细胞 ?豪-周小体 ?卡波环 幼稚红细胞的出现 白细胞形态检查 ?粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、浆细胞 ?1.形态改变：胞体、胞核形态（如核畸 形或分叶过多等）及染色质情况，胞浆 颜色以及是否有空泡、中毒颗粒、各种 包涵体、吞噬物等。 ?2.有无幼稚细胞。 granulocyte ?normal monocyte and lymphocyte eosinophil ，basophil 核右移 ?分叶过多 分叶过少 粒细胞空泡变性 中毒颗粒中毒颗粒中毒颗粒中毒颗粒 杜尔(dohle)氏体 常与严重感染时 出现的其它粒细胞“中毒性”改变并存 异形淋巴细胞 血象出现幼稚粒细胞 幼稚淋巴细胞 幼稚单核细胞 血小板形态检查 ?应注意血小板的数量、大小、形态特征 及颗粒变化等。 正常血小板 巨型血小板 第二节第二节第二节第二节 骨髓细胞学检验概述骨髓细胞学检验概述骨髓细胞学检验概述骨髓细胞学检验概述 ?骨髓细胞学检验是用细胞形态学检查的 方法来观察骨髓中细胞的数量和质量的 变化，借以了解骨髓的造血功能，对疾 病的诊断、疗效观察、预后的判断等都 具有重大价值。 一一一一、何时需进行骨髓细胞学检验何时需进行骨髓细胞学检验何时需进行骨髓细胞学检验何时需进行骨髓细胞学检验 ?1.不明原因的肝、脾、淋巴结肿大。 ?2.不明原因的发热、骨痛或恶病质。 ?2.血常规检查有血细胞不明原因的过多 过少、或出现幼稚细胞。 ?3.疑有血液恶性肿瘤或其他肿瘤转移至 骨髓。 ?4.有异常蛋白血症者。 二二二二、哪些患者不宜做骨髓穿刺哪些患者不宜做骨髓穿刺哪些患者不宜做骨髓穿刺哪些患者不宜做骨髓穿刺？ ?血友病 ?血液凝血因子大量减少所引起的部分凝 血活酶时间延长患者。 ?晚期妊娠的孕妇作骨髓穿刺术应慎重。 ?小儿及不合作患者不宜作胸骨穿刺。 三三三三、 骨髓细胞学检验的临床意义骨髓细胞学检验的临床意义骨髓细胞学检验的临床意义骨髓细胞学检验的临床意义 ?1 确诊某些造血系统疾病 ?如：各种类型白血病的诊断。 ?2协助诊断部分血液系统疾病 ?如：缺铁性贫血。 ?3提高某些疾病的诊断率 ?如：利用骨髓液检查疟原虫。 四四四四、哪些部位可采集骨髓标本哪些部位可采集骨髓标本哪些部位可采集骨髓标本哪些部位可采集骨髓标本？ ?成人：多髂前或髂后上棘穿刺，也可采 用胸骨穿刺； ?2岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺； ?必要时多部位取材，以便全面了解骨髓 的造血情况。 五五五五、骨髓取材满意的指标骨髓取材满意的指标骨髓取材满意的指标骨髓取材满意的指标 ?抽取时病人有短暂的疼感 ?骨髓液中可见到淡黄色骨髓小粒或油滴 ?涂片检查有骨髓特有的细胞 ?含大量幼稚细胞，杆状核多于分叶核 六六六六、干抽干抽干抽干抽 ?指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出 骨髓液或只抽到少量血液。 ?原发性和继发性骨髓纤维化症 ?骨髓极度增生 ?骨髓增生减低 ?肿瘤骨髓浸润 七七七七、标本采集的质量保证标本采集的质量保证标本采集的质量保证标本采集的质量保证 ?穿刺必须严格无菌 ?吸取骨髓液的动作要缓慢：首次吸取量 为0.10.2ml ?多部位穿刺：可提高某些疾病诊断率 八八八八、怎样制备骨髓标本怎样制备骨髓标本怎样制备骨髓标本怎样制备骨髓标本？ ?骨髓涂片及染色的方法与血片基本相同。 注意保留片尾和边缘，至少涂片 810张。 ?贫血患者注意保留骨髓小粒。 bm片肉眼观： ?a.a.a.a.推片推片推片推片: : : :推片的质量推片的质量推片的质量推片的质量. . . . b.b.b.b.油珠油珠油珠油珠( ( ( (染色前染色前染色前染色前):):):):反映红髓反映红髓反映红髓反映红髓、黄黄黄黄 髓的多少髓的多少髓的多少髓的多少 c.bmc.bmc.bmc.bm小粒小粒小粒小粒：验证是否是骨髓组织验证是否是骨髓组织验证是否是骨髓组织验证是否是骨髓组织 九九九九、骨髓与外周血比较有何特点骨髓与外周血比较有何特点骨髓与外周血比较有何特点骨髓与外周血比较有何特点？ ?吸取量少（0.1ml0.2ml ）； ?含有骨髓小粒及少许淡黄色脂肪小 滴； ?含有大量幼稚细胞； ?杆状核粒细胞多于分叶核粒细胞； ?含有骨髓特有的细胞（如：巨核细胞、 浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞、 成骨细胞、破骨细胞等）。 第三节第三节第三节第三节骨髓细胞学检查方法骨髓细胞学检查方法骨髓细胞学检查方法骨髓细胞学检查方法 ?一、检查步骤 ?1.低倍镜（1010）看全片 ?(1) 观察全片情况 ?(2) 判断有核细胞增生程度 ?(3)观察巨核细胞 ?(4)骨髓片边缘和尾部观察特殊病理细胞。 ?2.油镜（ 10 100 ）看全面 (1) 观察全片情况：取材、涂片、染色 增生程度有核细胞:成熟红细胞有核细胞均数/高倍镜视野常见病例 增生极度活跃（）1:1 50 各种白血病 增生明显活跃 （）1:10 10 各种白血病、增生性贫血 增生活跃（）1:20 110 正常骨髓象、某些贫血 增生减低 （）150 1 造血功能低下 增生极度减低 （）1200 0.5 再生障碍性贫血 (2) 判断有核细胞增生程度 (3)估计巨核细胞数： 7-35个/ 1.53cm2 (4)是否有特殊病理细胞观察边缘、尾部： 有关异常细胞及寄生虫。 2油镜检查 分类计数200个有核细胞并计算各细胞比例。 ?（1）粒系：原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒、杆状 核细胞、分叶核细胞。 从中幼阶段开始据特异性颗粒分：中性、嗜酸性以及嗜碱性粒细胞。 ?（2）红系：原红、早幼红、中幼红、晚幼红 ?（3）淋巴细胞系：原淋、幼淋、淋巴细胞。 ?（4）单核细胞系：原单、幼单、单核细胞。 ?（5）浆细胞系：原浆、幼浆、浆细胞。 ?（6）其他细胞：网状细胞、组织嗜碱细胞、内皮细 胞、纤维细胞、成骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞。 二二二二、结果计算和报告单的书写结果计算和报告单的书写结果计算和报告单的书写结果计算和报告单的书写 ?1.结果计算 ?2. 填写骨髓报告单 ?（1）骨髓特征 ?（2）报告血涂片检查结果 ?（3）报告组织化学染色结果 ?（4）填写诊断意见 ?（5）将骨髓图文结果存入计算机并存档保存 骨髓特征骨髓特征骨髓特征骨髓特征 ?对取材、涂片、染色的评价：采用“良好”“尚 可”“不佳”三级标准 ?骨髓有核细胞的增生程度和粒/红比值（g/e） ?分别叙述各系细胞有无质和量的改变 ?巨核细胞和血小板的数量和形态是从全片评估 ?是否见到特殊的病理细胞和寄生虫 血涂片检查结果血涂片检查结果血涂片检查结果血涂片检查结果 ?分类计数有核细胞 ?注意观察红细胞形态有无异常 ?有无其他异常细胞出现 ?观察血小板是否有异常 ?观察有无血液寄生虫 填写诊断意见填写诊断意见填写诊断意见填写诊断意见p48 根据骨髓象、血象和组织化学染色结果，结合临床资 料，客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考 的意见。 ?肯定性诊断 ?符合性诊断 ?疑似性诊断 ?阴性（或排除性）诊断 ?描述骨髓象特征 大致正常骨髓象应具备大致正常骨髓象应具备大致正常骨髓象应具备大致正常骨髓象应具备4 4 4 4项条件项条件项条件项条件 ?有核细胞增生活跃； ?各系各阶段细胞所占有核细胞的比例 大致在正常参考范围内； ?各系各阶段细胞形态上无明显异常； 无特殊病理细胞及血液寄生虫。 大致正常骨髓象大致正常骨髓象大致正常骨髓象大致正常骨髓象p52 ?有核细胞增生：活跃，粒/红比例为24：1 ?粒细胞系：占全部有核细胞的5060左右，其中原 粒细胞2，早幼粒细胞4，分叶核杆状核，嗜碱性 粒细胞1，嗜酸性粒细胞5% ?红细胞系：幼红细胞占有核细胞20，其中原红细胞1 ，早幼红细胞3，中、晚幼红细胞各10。 ?巨核细胞系：在一张骨髓片上可见巨核细胞735个，主 要是颗粒性和产生血小板性巨核细胞，血小板散在或成簇 ?淋巴细胞系：占20，小儿可占40。主要是成熟淋巴 细胞 ?单核细胞及其他细胞：单核细胞一般5,浆细胞一般2 。其他细胞可少量。无异常细胞及寄生虫 异常骨髓象特征异常骨髓象特征异常骨髓象特征异常骨髓象特征 ?骨髓有核细胞增生程度改变； ?粒/红比例改变或正常； ?各系各阶段细胞比例及形态的改变。 骨髓象与血象的关系 ?1.1.1.1.骨髓象相似而血象有区别骨髓象相似而血象有区别骨髓象相似而血象有区别骨髓象相似而血象有区别 ?如溶血性贫血、缺铁性贫血和急性失血的骨髓象 十分近似，但血象却有显著区别。 ?某些恶性肿瘤所致的类白血病反应，其骨髓象与慢 性粒细胞白血病近似，但血中白细胞增多常不及慢粒 时显著。 ?神经母细胞瘤骨髓转移，骨髓象显示弥散性瘤细胞 增多，与急性粒细胞白血病近似，但前者血象中性粒 细胞增多伴左移，后者白细胞增多伴原粒及早幼粒细 胞增多。 2.2.2.2.骨髓象有区别而血象相似骨髓象有区别而血象相似骨髓象有区别而血象相似骨髓象有区别而血象相似 ?如传染性淋巴细胞增多症(传淋)和慢性淋 巴细胞白血病的血象皆有小淋巴细胞增多，但 骨髓象前者淋巴细胞稍增多，而慢淋却显著增 多。 ?某些急性白血病与再生障碍性贫血：急白和 再障的血象皆全血细胞减少，但骨髓象急白原 始及幼稚细胞显著增多，再障常呈三系细胞减 少，淋巴细胞增多。 3.3.3.3.骨髓象变化不显著而血象有显著异常骨髓象变化不显著而血象有显著异常骨髓象变化不显著而血象有显著异常骨髓象变化不显著而血象有显著异常 ?如传染性单核细胞增多症，其骨髓象 中的异型淋巴细胞远不及血中明显。 4. 4. 4. 4. 骨髓象有显著异常而血象变化不显著骨髓象有显著异常而血象变化不显著骨髓象有显著异常而血象变化不显著骨髓象有显著异常而血象变化不显著 ?如多发性骨髓瘤、戈谢病及尼曼-皮 克病等三者的骨髓象分别可见到特异性 的骨髓瘤细胞、戈谢病和尼曼-皮克细 胞，但血象中甚少见到。 5.5.5.5.骨髓象细胞难辨而血象细胞易辨认骨髓象细胞难辨而血象细胞易辨认骨髓象细胞难辨而血象细胞易辨认骨髓象细胞难辨而血象细胞易辨认 ?根据血中血细胞来自骨髓象的原理，白 血病时血象中白血病细胞的分化程度较 骨髓象为好，也较骨髓象容易辨认。帮 辨认骨髓白血病细胞时，参考血象对确 定诊断和鉴别类型有重要意义。 骨髓活检骨髓活检骨髓活检骨髓活检 ?骨髓活检的临床意义 ?正确判断血细胞减少患者骨髓增生程度及其病因 ?判断骨髓的铁储存 ?对某些疾病及化疗后骨髓抑制程度有明确诊断意义 ?可发现骨髓穿刺检查不易发现的病理性变化 ?对各种急、慢性白