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临床心电图学教程 上海瑞金医院卢湾分院心血管科 邢旭斌 心电发生原理 静息的心肌细胞保持于复极化状态 ，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧 具负电荷，两侧保持平衡，不产生电 位变化。 当心肌细胞一端的细胞膜受到一 定程度的刺激时，其对钾、钠、氯 、钙等离子的通透性发生改变，引 起细胞膜内、外正、负离子的流动 （主要是钠离子的内流），使细胞 膜内外正、负离子的分布发生逆转 ，受刺激部位的细胞膜出现除极化 （depolarization），使膜外侧具负 电荷而膜内侧具正电荷，即产生动 作电位（dipole）。 0 0 0 0 0 0 0 0 （1）心肌静止时 resting myocardium （复极状态 repolarization status ） （2）心肌细胞受刺激 stimulated myocardium （从左到右开始除极 depolarization beginning from left to right） 除极方向除极方向 此时若将检测电极置于体表一 定位置，便可测得一定的电位变化。 （3）除极过程 process of depolarization （从左到右除极 depolarization from left to right） 除极方向除极方向 （4）复极状态 repolarization status （完成复极 repolarization completed） 心电传导系统 心脏的传导系统由以下几部分组成 n窦房结 SA node n结间束 internodal atrial pathways n房室结 AV node n希氏束 AV bundle n右束支 right bundle branches n左束支 left bundle branches nPurkinje 纤维网 Purkinje system 正常心电活动始 于窦房结，并从此 发出冲动，循此特 殊传导系统的通道 下传，先后兴奋心 房和心室，使心脏 收缩，执行泵血功 能。这种先后有序 的电兴奋的传播， 将引起一系列的电 位改变，形成心电 图上相应的波形。 心电图导联系统 临床心电图的信号主要是从体表采集的 。如将探测电极安置于体表相隔一定距 离的任意两点，原则上约可测出心电的 电位变化，此两点即构成一个导联。两 点的连线代表导联轴，具有方向性。 临床常用的心电图导联共12个。 心电图的导联系统：肢体导联 II I III aVR aVL aVF 胸前导联（precordial leads） V 2V 3 V 1 V 4 V 6 V 5 前前 正正 中中 线线 锁锁 骨骨 中中 线线 腋腋 前前 线线 腋腋 中中 线线 包括包括V V 1 1 、V V 2 2 、V V 3 3 、V V 4 4 、V V 5 5 、V V 6 6 导联导联 胸前导联 心电向量心电图的形成 由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素 有关；与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正 相关;与探查电极位置和心肌细胞之间的距 离呈反相关; 与探查电极的方位和心肌除 极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心 电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种 既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为 心电“向量”（vector），通常用箭头表示其 方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电 激动过程中产生许多心电向量。 由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复 杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然 而一般均按下列原理合成为“心电综合向量” （resultant vector）。 同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅 度相加； 方向相反者则相减。 A B CA B C A B CA B C 二个心电向量的方向构成一定角度者，则可 应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成 一个平行四边形，而取其对角线为综合向量 。 A A B B C C A A B B 心电向量的产生 正常心电轴 normal axis aV R 150150 3030 180180 150150 120120 -90-90 -60-60 -30-30 0 0 6060 9090 120120 aV L aV F 正常位心脏 normal position V V1 1 V V2 2V V4 4 V V5 5 V V6 6 V V3 3 a V R aVL aVFaVL aVF 正常心电图 心电图综合波、间期和段的检测 determination of ECG complexes, intervals, and segments 定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV 横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec 心率的检测 determination of the heart rate R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min 心心 率率 100 100 次次/min/min 正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments 1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振 幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过 0.20mV 正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments 3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P -R间期，正常为0.120.20sec P-R interval 正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments 4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化 ，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec QRS波群 正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11。aVR导联 的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr， RaVR（2）。 正常P波宽度（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二 尖瓣型P波”。 R.A.R.A. L.A.L.A. R.A.R.A. L.A.L.A. V 1 1 1 2 2 右心房肥大 right atrial hypertrophy P波尖锐高耸，在、aVF导联表现 最为突出，其电压0.25mV，V1 P波可呈双 向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV， 称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和 某些先心病。 R.A.R.A. L.A.L.A. R.A.R.A. L.A.L.A. V 1 双侧心房肥大 biatrial hypertrophy P波尖锐高耸，在、aVF导联 表现最为突出，其电压0.25mV，其 时间0.11sec，V1P波可呈双向，P波 宽度也增宽，其电压0.15mV。 R.A.R.A. L.A.L.A. R.A.R.A. L.A.L.A. V 1 左心室肥大 left ventricular hypertrophy V 1 V 2 V 3 V4 V5 V6 左心室肥大 left ventricular hypertrophy （1）左室高电压表 现： RV5（或RV6） 2.5mV 或RV5SV1 4.0mV（男性） RV5SV13.5mV （女性） V 1 V 2 V 3 V4 V5 V6 左心室肥大 left ventricular hypertrophy （1）左室高电压表现： R1.5mV，RaVL 1.2mV，RaVF 2.0mV或 RR2.5mV 左心室肥大 left ventricular hypertrophy （2）心电轴左偏，但0.12sec; 2. 代偿间歇不完全； 3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其 前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未 下传。 X 0.12S； 2. 常有继发性STT波改变； 3. 心室频率为140 200次min，基本匀齐； 4. 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波 的不同部位。 扭转型室性心动过速 torsive ventricular tachycardia 扭转型室性心动过速是较为严重的一种室 性心律失常。发作时呈室性心动过速特征， 只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转 其主波的正负方向。每约连续出现310个同 类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般 发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但 较易复发。临床上常表现为反复发作心源性 晕厥或阿斯综合征。 心房扑动 atrial flutter 心电图特征 1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间 无等电位线，波幅大小一致，间隔规则； 通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的 结果，大多呈短阵性。 心房扑动 atrial flutter 心电图特征 2. F波频率为250350次/min，大多以2:1或4:1 下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒 定，心室律也可不规则； 心房扑动 atrial flutter 3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波 后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有 差异，且频率300次/min，称不纯性心房扑 动。 心房颤动 atrial fibrillation 心房颤动是更为常见的房性心律失常 心电图特征心电图特征 1. 1. 各导联无正常各导联无正常P P波，代之以大小不等形状各异波，代之以大小不等形状各异 的的f f波波( (纤颤波纤颤波) )，尤以，尤以V1V1导联为最明显，心房导联为最明显，心房f f 波的频率为波的频率为350350600600次次/min/min； 2. 2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；心室律绝对不规则，心室律快慢不一； 3. QRS3. QRS波一般不增宽；波一般不增宽； 心房颤动 atrial fibrillation 心电图特征 4. 若是前一个RR间距偏长，而与下一个 QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变 形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤 伴室内差异传导。 许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能 发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。 但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病 变，这类房颤多呈阵发性。 心室扑动 ventricular flutter 心电图特征 1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对 规则的大振幅波动； 2. 扑动波频率达200250次/min 心室扑动 ventricular flutter 目前多数人认为心室扑动是心室肌产生 环形激动的结果。其发生一般具有两个条 件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常 ；二是异位激动落在易颤期。 由于心室扑动的心脏失去排血功能，因 此常不能持久，不是很快恢复，便会转为 室颤而死亡。 心室颤动 ventricular fibrillation 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象， 心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失 常。 心电图特征 1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极 不匀齐的低小波； 2. 频率达200500次/min 2. 心脏传导异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal cardiac conduction （1）房室传导阻滞 A-V block （2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞 bundle branch block (BBB) and fasciular block （3）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome （1）房室传导阻滞 A-V block 窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交 界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况 主要表现在P与QRS波的关系上。 度房室传导阻滞 first degree A-V block 心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人P R0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与 心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P- R间期随年龄心率而存在明显变化） 度房室传导阻滞 first degree A-V block 心电图特征 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS 波增宽畸形。 度房室传导阻滞 second degree A-V block 其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱 漏。 度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型 ， I型较II型常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房室 束的近端，预后较好；II型多属器质性损害 ，病变大多位于房室束远端或束支部分，易 发展为完全性房室传导阻滞，预后差。 度房室传导阻滞 second degree A-V block 心电图特征 I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波 规律地出现，PR间期逐渐延长，直 至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后 PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延 长，如此周而复始地出现，称为文氏现 象。 度房室传导阻滞 second degree A-V block 心电图特征 II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR 间期恒定（正常或延长），部分P波后无 QRS波群。 度房室传导阻滞 third degree A-V block 度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞 ，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过 房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以 下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出 现逸搏心律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也 应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。 度房室传导阻滞 third degree A-V block 心电图特征 1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的 节律； 2. 房率常高于室率。 交界性逸搏交界性逸搏 度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏 （2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞 bundle branch block (BBB) and fasciular block 激动经房室结下传，沿房室束进入心室 后，在室间隔上部分为右束支和左束支， 分别支配右室和左室。左束支又分为左前 分支、左后分支以及中隔支。 窦房结窦房结 房室结房室结 右束支右束支 左束支左束支 左前分支左前分支 左后分支左后分支 右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB 右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供 血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。 左束支传导正常左束支传导正常 左心室除极化正常左心室除极化正常 右束支传导阻滞右束支传导阻滞 右心室除极化障碍右心室除极化障碍 +110 - 3 0 0 右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB 心电图特征 1. QRS波群时限增宽； 2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导 联如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表 现为具有宽而有切迹的S波，其时限0.04sec ； 3. V1导联的综合波呈RSR型的m形波，其VAT 时限0.06sec；aVR导联则常呈QR型，其R 波宽而有切迹； 4. V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置； 5. 单纯右束支阻滞时，QRS电轴在110至 -30范围内。 右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB a V F a V L a V R V 1 V 2 V 3 V4 V5 V6 右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB 右束支传导阻滞合并右心房肥大时，心电图 表现为： （1）心电轴右偏； （2）V5、V6导联的S波明显加深（0.5mV）,V1导 联R明显增高（1.5mV） 左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB 心电图特征 1. QRS时限增宽； 2. 、V5、V6导联Q波减少或消失，S波常消失， V5、V6导联的VAT时限0.06；V10.06sec;V1、 V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波（R 或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前 支为迟缓； 3. 心电轴有不同程度的左偏； 4. STT波方向与QRS主波方向相反。 左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB 左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血 ，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质 性病变所致。 左束支传导阻左束支传导阻 滞，左心室除滞，左心室除 极化障碍极化障碍 右束支传导正常右束支传导正常 - 3 0 0 左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB V 4 V 5 V 6 V 1 V 2 V 3 左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB 完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支 传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者 QRS波时限0.12sec，后者90o J 心肌缺血 myocardial ischemia 上述STT波改变只是非特异性的心肌复极 异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足 、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎， 心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于 电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴 别诊断。 运动试验 exercise electrocardiographic stress testing 运动前 各导联ST段及T波基本正常 V 1 V 2 V 3 a V R a V L a V F V 4 V 5 V 6 运动试验 exercise electrocardiographic stress testing 运动后 运动试验阳性就是在运动后，心电图出现 ST波和T波的缺血性改变，提示冠状动脉血供 不足。 V 1 V 2 V 3 a V R a V L a V F V 4 V 5 V 6 心肌损伤 myocardial injury 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一 步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现 相应的改变。 心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区 导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损 伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。 心肌梗死 myocardial infarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、 坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动 作电流，因此其综合心电向量背离梗死区， 其正向量减少或消失。 心肌梗死 myocardial infarction 心电图特征 1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3 ），呈QS波； 2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（ 0.04sec）; 3. R波减小(Q/R 1/4)。 QQ 1 1 / / 4 4 R R Q0.04secQ0.04sec 心肌缺血、损伤和梗死的演变过程 in process of myocardial ischemia, injury and infarction 心肌损 伤 心肌梗死心肌梗 死 近 期 陈 旧 急 性 急 性 心肌缺 血 单单 击击 左左 图图 请结合 下列心电图 观察演变过 程 心肌梗死的演变过程 in process of myocardial infarction 变化曲线变化曲线 R波 ST段 急性期急性期 ( (数开至数周数开至数周) ) 近期近期 ( (数月数月) ) 阵旧期阵旧期 ( (数年数年) ) Q波 T波 早期早期 ( (数分至数小时数分至数小时) ) ECGECG波形波形 心肌梗死 myocardial infarction 在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中 ，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见 ，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗 死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时 存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。 心肌梗死 myocardial infarction 心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图 形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此 必须结合临床表现和实验室检查结果，密切 随访观察。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可 分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两 类。 Q波型心肌梗死的图形演变过程 Qr 型 A. A. 梗死前梗死前 B. B. 梗死发生梗死发生 （min-h） QS型 C. 梗死发生 D. 梗死发生 （h-1day） （1week） 急性广泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction V 1 V 2 V 4 V 6 V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T 波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。 急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction A. 急性心肌梗死发生后 1h aVF V 1 V 2 V 3 V 5 急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction A. 急性心肌梗死发生后 1h aVF V 1 V 2 V 3 V 5 急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction B. 心肌梗死发生后 24h aVF V 1 V 2 V 3 V 5 急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction C. 心肌梗死发生后 3w aVF V 1 V 2 V 3 V 5 急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction A. 急性心肌梗死发生后 1h V 1 V 2 V 3 V 5 急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction B. 心肌梗死发生后24h V 1 V 2 V 3 V 5 急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction C. 心肌梗死发生后10d V 1 V 2 V 3 V 5 非Q波型心肌梗死的图形演变过程 正常 心肌梗 死 V 4 V 4