《临床医学石淋》PPT课件.ppt

中医外科疾病护理常规 石淋护理常规 n因湿热久蕴，煎熬 尿液成石，阻滞肾 系所致。 n以疼痛，血尿为主 要临床表现 n病位在膀胱和肾， 涉及肝脾 n泌尿系结石可参照 本病护理 有关结石的发现及背景材料 n考古学上证明7000年前 已有尿石存在 公元前4800年,. nHippocratic oath(公元前 四世纪) n黄帝内经也有记载 称膀胱刺激症为“淋” n汉代华佗将结石分类: “ 砂淋” “石淋”等 石淋 主症：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道 窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难 忍，甚则牵及外阴，尿中带血 兼症：腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细数 舌脉：舌红苔薄黄，脉弦或数 治则：清热利湿，排石通淋 证机：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司 代表方：石韦散加减，本方清热利湿，排石通淋，适用于 各种石淋 辨证论治 n石淋日久，神疲乏力，少腹坠胀，虚实夹杂，当标本兼顾 ，补中益气汤加金钱草、海金砂、冬葵子，益气通淋 n腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲、续断、补骨脂，补肾益 气 n形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉从蓉、肉桂；温肾化 气 n舌红，口干，肾阴亏耗者，配生地、熟地、麦冬、鳖甲、 滋养肾阴 n湿热者，依热淋治疗，八正散 n绞痛缓解，多无明显自觉症状，金钱草煎汤代茶，结石过 大，阻塞尿路，肾盂严重积水者，宜手术治疗 何谓结石 n人体及动物体内存在正 常的生理矿化如牙齿和 骨骼 n结石是人体异常矿化的 表现 自然界的生物矿化 泌 尿 系 结 石 CALCULI OF URINARY SYSTEM n当尿液从肾脏的乳头部分泌出来后，经由肾杯、肾盂、输尿管流至 膀胱，再经由尿道排出体外，这整个尿液流通的管道就称为尿路 。 n如果尿液在上述的任何一个1部位，因为肾乳头部的微小病变或在狭 窄处造成尿液滞留，使得尿中结石因子浓度升高凝结，从细小的尿 液沉渣变成临床上常见的结石，于是就会造成尿路结石。 n尿液中存在有各种分子和离子，有的互相吸引，有的相互排斥，因 此，尿液中的理化环境极为复杂，要用一种学说来说明结石的形成 原理是不切实际的。 1.原发膀胱结石 2.原发肾结石 3.地区与气候 4.职业 尿石症的流行病学特点 原发膀胱结石和原发肾结石 是不同类型的病 与经济和生活水平有关 证据？ 尿路结石患者的年龄大多集 中在30-50岁 ,男女罹患尿路 结石之比例约为23：1 尿石症病因 n外在因素自然环境 地理位置因素 气候 水土 种族与遗传 n正常人群的发病率1：1000，病人子女的发病率为4：1000 ，提示与遗传有关。正常人群中存在潜在的结石倾向的人 n白种人及欧亚混血儿似乎较北美印地安人、非洲人及美国 黑人易罹患尿路结石 过多动物蛋白-尿酸和钙升高 乳制品过少 缺少谷物及蔬菜 饮食习惯与营养摄入 1.高动物蛋白摄入是结石形成的最大祸源 2.摄糖过多促进肠道吸收钙 3.碳酸饮料 酒精饮料 矿泉水-谨慎选择水源和注意饮水习惯 4.维生素C 维生素D补充过多 5.红茶与咖啡 最好的食物 粗粮 乳制品 豆制品 新陈代谢紊乱 n甲状旁腺机能亢进 n皮质醇增多症 n痛风症 n长期卧床 病理情况下的局部因素 n1.尿液淤滞即尿路梗阻 n2.感染时 细菌脓块的核心作用 n 为什么在感染时磷 酸钙和磷酸镁铵结石多见呢? n异物 (线头 铁丝) 结石的分类法 按部位分类 以输尿管膀胱入口处为界 上尿路结石-肾结石、输尿 管结石 下尿路结石-膀胱结石及尿 道结石 按形成因素分类 代谢性结石 感染性结石 常见的结石 n草酸盐结石 n磷酸盐结石 n尿酸及尿酸盐结石 n胱氨酸结石 草 酸 盐 结 石 磷 酸 镁 铵 结 石 尿 酸 结 石 同一患者的膀胱镜下表现 诊断 n尿液检查：尿中出现红细胞或红细胞增多 n白细胞出现提示存在感染 n尿pH可了解尿液的酸碱度 n细菌培养可明确致病菌，并为选用抗生素提供参考 n 血液检查：血常规，钾、钠、氯、磷、钙、镁、 尿酸、尿素氮、肌酐、甲状旁腺激素 n 诊断 n影像学检查 nB超：常用的诊断手段 ，简便、安全、准确 ，可发现X线透光结石 ，了解肾积水程度和 肾皮质厚度，发现与 结石形成相关的泌尿 系统疾病，如多囊肾 等 诊断 n泌尿系X线平片：含钙结石可显影。尿酸结 石具有X线透光性（阴性结石） n静脉尿路造影：可以明确结石的大小、数目 、部位和梗阻程度，了解双肾功能 n逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用于 静脉尿路造影不显影或诊断仍不明 确、X线阴性结石、对碘剂过敏、肾功能极 差的病人 诊断 n平扫CT n不作首选，可发现以上检查不能显 示或较小的输尿管中下段结石，有 助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血 块，有无肾畸形 n放射性核素肾显像 n评价治疗前肾受损的肾功能和治疗 后肾功能的恢复情况，确定双侧尿 路梗阻病人功能较好的肾 诊断 n内镜检查 n肾镜、输尿管镜、膀胱镜 n用于：平片未显示结石，排泄性尿路造影示充 盈缺损而不能确诊 肾结石 n发病：男多于女39：1 n症状：绞痛和血尿 肾、输尿管结石统称为上尿路结石。血尿是常见症状 之一，一般有显微镜下血尿。当结石在上尿路移动时 ，可引起尿路粘膜创伤而出现“洗肉水样”血尿。疼痛 是另一常见症状，可有肾区胀痛、隐痛、钝痛和绞痛 等。肾绞痛是突然发生的刀割样剧痛，患者呻吟不止 ，辗转不安，面色苍白，冷汗淋漓。出现肾绞痛时常 伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。也有少数人无明显自 觉症 肾结石的治疗 治疗原则： A 解除疼痛及有关症状 B 保护肾功能 C 找到病因，彻底治疗，防止复发 一般治疗： 正常人每天应保持尿量2000毫升以上 ，患过结石的病人则应维持20003000毫升的 尿量。饮水要均匀分布于全天，结石成分的排 出在夜间和清晨出现高峰，因此，在这个时间 饮水最有好处。 止痛： 体外冲击波碎石 n体外冲击波碎石（ ESWL) 1980年德国首先用于临床 n3cm以下的结石 碎石效果好，较大 结石可以分次进行 ，注意两次ESWL 之间隔不应少于7d ，ESWL后可出现 血尿，一般不需特 殊处理 若使结石准确定位于高能区，反复 击发，几乎所有尿路结石均可破碎 。 但有多种因素影响到治愈目的，如肾功能 的好坏、结石的大小、部位等。 绝对禁忌症： 合并全身出血性疾病，结石远端尿路梗阻， 妊娠，严重心脑血管病，心脏起搏器，血肌 酐umol/L,急性尿路感染，育龄妇女 输尿管下段结石 n手术干预： 肾盏或肾窦切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术 肾切除术 肾造瘘术 6. 经皮肾镜术取石 对结石远端尿路梗阻、质硬、残留 结石、活跃性代谢疾病及需要手术 者尤为适宜 经皮肾镜术取石 经皮肾镜和输尿管镜既是诊断方法，又是取石治疗手段 经皮肾镜适用于2.5cm肾盂结石及肾下盏结石 输尿管软件取石术 肾盏或肾窦切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术 输尿管结石 n输尿管的五个生理狭 窄 盂管交界处 跨髂血管处 跨输精管处 膀胱壁外侧 膀胱壁内段 nX照片 n鉴别 腹腔内淋巴结钙化 盆腔内钙化石 阑尾内粪石 n侧位拍片 输尿管结石的手术治疗 n适应症：结石直径 .、表面 粗糙，上段梗阻严 重，非手术治疗失 败者。 n冲击波碎石 n腹腔镜手术 n输尿管镜取石术 n输尿管切开取石术 输尿管镜取石、碎石术适用 于输尿管中下段结石，泌尿 系平片不显影结石，肥胖、 结石硬、停留时间长、用 ESWL困难， ESWL所致石 街 输尿管切开取石术 膀 胱 结 石 n病因：营养不良 异物 感染 膀胱结石 n症状：典型 n 尿频、尿急、下腹及会阴痛 n 排尿中断伴放射性巨痛 n诊断 膀胱结石 有典型的膀胱结石之症状。 直肠（或阴道）腹壁双合诊可摸及较大的膀胱结石。 3尿道探子经尿道探查膀胱结石，术者可察觉金属探子与结石摩擦的感觉和声音。 平片能确诊不诱X线的膀胱结石。 B超能检出透光和不透光镜的磅胱结石。 膀胱镜不仅可观察到结石的大小、形状和数目，同时可发现膀胱内其他病变。 n治疗： n可根据结石的大小分别 选用下列方法 n镜下碎石术（经尿道膀胱 镜取石或碎石（2-3cm) n） n膀胱切开取石术（结石过大 、过硬或膀胱憩室 nESWL 尿道结石 n症状：排尿困难，滴 沥，疼痛，血尿， 尿 潴留 n部位：前列腺段尿道 球部 舟状窝 尿道外口 尿道石图 结石怎样处理 n根据结石大小、部位、形状灵活掌握 n避免损伤尿道 （三）手术治疗 n1、术前护理 n（1）心理护理 n（2）术前准备：输尿管结石病人进入手术 室前需再摄腹部平片定位。继发性结石或 老年病人，应注意全身情况和原发病的治 疗 健康教育 n1、大量饮水：成人保持每日尿量在2000ml以上， 尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。 n2、解除局部因素 n3、饮食指导：根据结石成分调节饮食。含钙结石 者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成 分多的食物，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和 动物脂肪。浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含 草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚 果含钙量高。尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食 物，如动物内脏。 n4、药物预防： n维生素B6 减少草酸含量 n氧化镁 增加草酸溶解度 n枸橼酸钾、碳酸钙 降低尿酸和胱氨酸结石的发 病率 n别嘌醇 抑制含钙结石 n氯化铵 酸化尿液，防止感染性结石 n5、预防骨脱钙：甲状旁腺功能亢进；鼓励 长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少 尿钙排出。 n6、复诊:定期行尿液化验、x线、B超检查。 肾结石的治疗 治疗原则： A 解除疼痛及有关症状 B 保护肾功能 C 找到病因，彻底治疗，防止复发 一般治疗： 正常人每天应保持尿量2000毫升以上 ，患过结石的病人则应维持20003000毫升的 尿量。饮水要均匀分布于全天，结石成分的排 出在夜间和清晨出现高峰，因此，在这个时间 饮水最有好处。 止痛： 体外冲击波碎石 n体外冲击波碎石（ ESWL) 1980年德国首先用于临床 n3cm以下的结石 碎石效果好，较大 结石可以分次进行 ，注意两次ESWL 之间隔不应少于7d ，ESWL后可出现 血尿，一般不需特 殊处理 n手术干预： 肾盏或肾窦切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术 肾切除术 肾造瘘术 6. 经皮肾镜术取石 对结石远端尿路梗阻、质硬、残留 结石、活跃性代谢疾病及需要手术 者尤为适宜 一，护理评估 n疼痛发生的时间，部位，性质，次数及有 无放射痛 n有无发热，血尿，有无砂石排出，有无排 尿突然中断 n对疾病的认知程度及心理社会状况 n辩证：湿热蕴结证，气血瘀滞证，肾气不 足证 二，护理要点 n一般护理： n按中医外科一般护理常规进行 遵医嘱做跳跃活动以利于结石排出 n观察病情，做好护理记录： n疼痛发生的时间，部位，性质，次数，有 无发热，血尿，有无砂石排出，有无排尿