高血压的发病机制与病理生理.ppt

仅供医学药学专业人士阅读. 高血压的发病机制与病理生理 仅供内部学习使用 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 内容提要 高血压概述 1 2 3 血压的形成和调节 高血压的靶器官损害及RAAS的影响 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 血压的形成和影响因素 1血压的形成条件 动脉血压（俗称血压）是指动脉内的血液对单位面积血管壁的侧压 力。 （l）心血管系统的血液充盈情况 （2）心脏射血情况 （3）外周血管阻力 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 收缩压收缩压 心脏收缩心脏收缩 时，动脉血压所时，动脉血压所 达到的最高数值达到的最高数值 舒张压舒张压心脏舒张时，心脏舒张时， 动脉血压下降到的动脉血压下降到的 最低数值最低数值 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 血压的生理调节 降压药物 交感神经系统 血管壁 大血管 血容量 静脉系统、毛细血管等 心脏 心肌收缩力，心率 心输出量 血管阻力 外周血管 受体阻滞剂 血压相关作用因子 利尿剂 受体阻滞剂 RAAS 阻滞剂剂 钙离子拮抗剂 血压 RAAS系统 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 自主神经对血压的调节 交感兴奋 ： 心率加快、心缩力加强 血管收缩(肾、小肠、皮肤) 骨骼肌的小动脉扩张 肾素释放增加 肾上腺素分泌增加 小气管扩张 自主神经经： 包括交感神经经和副交感神经经两部分； 均支配内脏脏活动动； 功能相拮抗； 不受意识识支配 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 与血压调节有关的激素 升高血压的激素： 血管紧张 素II 醛固酮 抗利尿激素(ADH) 去甲肾上腺素 降低血压的激素： 缓激肽 前列腺素 心房利钠激素 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. RAAS系统对血压的调节 血压 肾脏 血管收缩 血管紧张素I肾素底物血管紧张素 II 肾素 水钠潴留 醛固酮 肾上腺皮质 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. Page 9 肾素血管紧张素醛固酮系统 renin-angiotensin-aldosterone system 血管紧张素原血管紧张素I 肾素 ACE 血管紧张素II 缓激肽无活性片断 AT1AT2 血管收缩 血压升高 醛固酮分泌 水钠潴留 交感神经兴奋 血管扩张 抗细胞增殖 调节细胞程序化 凋亡 非ACE途径 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 肾素-血管紧张素系统(RAS) Renin-Angiotensin System 体内存在两种RAAS，即循环RAAS 和局部RAAS： 循环RAAS 血管紧张素II 是循环RAAS 的最重要成份， 通过强有力的直接收缩小动脉或通过刺激刺激肾上腺 皮质球状带分泌醛固酮而扩大容量，或通过兴奋交感 神经，均可显著升高血压。 局部RAAS 存在于心脏、脑、肾上腺皮质以及血管壁， 尤其大动脉之中。血管壁局部血管紧张素II 激活平滑 肌受体，刺激血管收缩以及促进交感神经末梢释放儿 茶酚胺，从而使血压升高。 Page 10 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. Page 11 肾素释放的调节 肾素：由肾近球细胞合成和分泌的一种酸性蛋白酶。 肾内机制：肾血压降低；流经致密斑的小管液Cl-、Na+浓度降低 神经机制：肾交感神经兴奋 体液机制： 促进释放：前列腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素等 抑制释放：血管紧张素II、血管加压素等 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. Page 12 血管紧张素的生理作用 血管紧张素I（Angiotensin I）：对多数组织、细胞来说，不具 有活性 血管紧张素II （Angiotensin II） ：最重要 收缩血管：微动脉收缩血压升高；静脉收缩回心血量增多 促进肾上腺皮质球状带合成和释放醛固酮 直接促进肾小管对 Na+、水的重吸收 促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素(通过接头前调制) 作用于脑的某些部位，使交感缩血管中枢紧张性活动加强 增强渴觉，导致饮水行为 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. l 简单说来，RAAS 可以通过以下几个途径影响水盐代谢 从而达到对血压的调控，以及对心血管系统的不良影 响 促进交感神经活性增加 作用于血管平滑肌，促使收缩血管，从而增加血管阻力导致高 血压 作用于肾脏，增加醛固酮分泌，促进水钠储留，从而增加血容 量导致高血压 参与血管生成和炎症过程 ATII 和醛固酮刺激组织生长，从而促进血管重建和心室重构 Page 13 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 内容提要 高血压概述 1 2 3 血压的形成和调节 高血压的靶器官损害及RAAS的影响 n定义 n分级 n流行病学及危害 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. Page 15 n 高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发 性两大类。 n WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为： n未服用抗高血压药物的情况下， n收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。 n 以非药物状态下2次或2次以上多次重复血压测定的平均值为依据。 什么是高血压 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. Page 16 高血压的分类 原发性高血压-占95% (原因不明) p危险因素：遗传基因、肥胖、缺乏运动、高盐高 脂饮食、老年、饮酒过量、精神压力等 继发性高血压-占5% p肾脏疾病、肾动脉狭窄 p肾上腺疾病 p长期应用糖皮质激素等 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 原发性高血压的分级 类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值120-13980-89 高血压高血压1401409090 1级高血压（轻度）140-15990-99 2级高血压（中度）160-179100-109 3级高血压（重度）180110 单纯收缩期高血压1403.8mV; Cornell 244 mV*ms) 心电图电图 LVH(SokolowLyon 3.5 mV; RaVL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms) 心脏脏超声提示LVH (LVMI男性125g/m2，女性110g/m2) 心脏脏超声提示LVH (LVMI男性115g/m2，女性 95g/m2) 颈动 脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动 脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块 颈股PWV12m/s颈股PWV10m/s 踝臂指数0.9踝臂指数0.9 SCr轻度升高 eGFR或肌酐清除率下降(60ml/min)慢性肾脏 病 eGFR 3060ml/min/1.73m2 (BSA) 微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白/肌酐比: 22 (M), or 31 (W) mg/g 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或 蛋白/肌酐比30-300mg/g (晨尿） Journal of Hypertension 2013, 31:12811357仅供内部学习使用 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 疾病概念 心肌梗死（MI）：是由于冠状动脉血供急 剧减少或中断，引起心肌严重而持久的急 性缺血导致心肌坏死 心力衰竭(HF):心脏工作能力减损，心排血 量降低，导致静脉系统淤血(水肿,憋气)及 动脉系统灌注不足的临床综合症。 射血分数（射血分数（EFEF）是指每搏出量占心室舒张末期 容积的百分比。当EF40%，一般可认为是收 缩期心力衰竭 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 脑脑 缺血性卒中 出血性卒中 血栓形成 栓塞 腔隙性脑梗 病因不明 脑出血 蛛网膜下腔出血 TIATIA 高血压脑病高血压脑病 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 脑损害 脑卒中(stroke),又称脑血管意外或中风 一组突然起病,由脑部血液循环障碍脑部血液循环障碍导致的局灶性神经功能缺失为 共同特征的急性脑血管疾病。可以分为缺血性（60%-70% ）和出 血性（30%-40%）。 短暂性脑缺血发作(TIA) 是由于脑的短暂性短暂性血液供应不足，而出现类似脑出血或脑梗塞症 状。 一般在24小时内可完全恢复正常，可反复发作 TIA病人一般在1-5年内可能发生脑梗塞 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 脑卒中危险因素 血脂紊乱 吸烟 肥胖 不活动 颈动脉硬化 心房纤颤 Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441 高血压是最重要的可干预性卒中危险因素 高血压高血压 发病率 3-5倍 2倍 1.5倍 2.7倍 2倍 2倍 5-17倍 发病率 发生卒中相对风险 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 肾脏肾脏 肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化 肾小球纤维化肾小球纤维化 蛋白尿蛋白尿 肾功能衰竭肾功能衰竭 高血压高血压 肾脏，肾脏， 表面呈表面呈 现特征现特征 性的颗性的颗 粒状粒状 正常正常 肾脏肾脏 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 2012 KDIGO CKD 定义 存在以下至少一个肾脏损伤3个月; 蛋白尿（AER30mg/d；AER30mg/g） 尿沉渣检查异常 肾小管疾病导致的电解质异常或其他异 常； 组织学检查发现的异常 影像学检查发现结构异常; 肾移植病史; GFR60ml/（min1.73m2） 3个月 Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150. 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 肾功能指标 肾小球滤过率（GFR）：单位时间 内（分钟）两肾生成的超滤液量 。正常值为125ml/min/1.73m2 血肌酐(SCr):肌酐是肌肉肌酸的 代谢产物，主要从尿中排出。当 肾功能受损到一定程度时，肌酐 从尿中排出减少，血肌酐水平就 会升高。因此，血肌酐（Scr）是 反映肾功能的实验室指标。 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. CKD分期 仅供内部学习使用 AER：尿蛋白排泄率；ACR：尿蛋白/肌酐比； 微量白蛋白尿 大量/显性白 蛋白尿 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. Ang II 肾小球压力增加 Ang II 蛋白尿蛋白尿 出球小动脉收缩 = 血管紧张素 AT1 受体 内皮损伤 入球小动脉收缩 高灌注 蛋白尿和肾小球损伤 = AT2 受体 进一步损伤 内皮和肾间质 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 肾脏疾病事件链 Ang IIAng II 肾小球内压 压力依赖性途径 细胞因子 细胞外基质 直接损伤肾脏 非压力 依赖性途径 减少肾小管的钠水重吸收 降低血容量 扩张肾小球出球小动脉 ARB 减少蛋白尿 抑制细胞增殖肥大 延缓肾纤维化 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 终末期肾病 ESRD 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 主动脉夹层、破裂主动脉夹层、破裂 血管血管 外周动脉粥样硬化闭塞症外周动脉粥样硬化闭塞症 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. Ang II 在动脉粥样硬化进展中起到关键作用 组织重塑 炎症 氧化性应激 内皮功能异常 NO 血管收缩 PA I 1- 活化 血小板凝集 NAD(P)H 氧化酶活性 活性氧 LDL过氧化作用 , LOX -1 血管通透性 白细胞浸润 信号通路 (NF k B) 炎性介质 血管平滑肌细胞增殖 基质沉积 间质金属蛋白酶 活化 Adapted from Schmieder R et al. Lancet . 2007;369:1208 -19. Ang II 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 51 | PUMC endocrine department| LI Yao | April 18,2008 |Speaker | Business Use Only 仅供内部参考 血管紧张素II对细胞及胰岛 素敏感性的作用 血管紧张素II Current Opinion in Endocrinology, Diabetes 37:1047-1052. 组织ACE, Ang II 血管紧张素II导致内皮功能紊乱的机制 仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 视网膜视网膜 出血