生物刺激反馈技术在康复科的应用.pptx

生物刺激反馈技术在康复科的应用 浙江大学 王健 目录目 录 DEMO 5 2 生物反馈适应症及研究 3方案设计 4 临床应用 1 基本概念 生物反馈及 盆底反馈的基本概念 什么是盆底生物反馈 1950年代1960年代1970年代1970年代 心理生理学 应用 心理生理学 生物反馈 盆底 生物反馈 l1967年Miller等证明，自律性神经系统的活动如心率、血压、腺体分泌等可 通过“学习”条件反射产生双向调节， l1973年Birk提出生物反馈疗法及“行为医学”概念。 l1974年Engel用三球囊压力测定模拟排便生理反射，并用此装置经肛门反馈 治疗大便失禁，同年Bleijenberg开始采用盆底肌电反馈技术治疗便秘。 盆底生物反馈治疗目的 盆底肌自主收缩和放松 恢复阴道、尿道、直肠感觉功能 恢复盆底肌收缩协调性 调节和训练大脑调节和训练大脑 控制盆底肌活动控制盆底肌活动 及生理活动的技及生理活动的技 术术 盆底康复的常用物理治疗方法 电刺激： 根据组织器官的电生理特性，通过皮肤电极、腔内电极、针式电极等予以 脉冲电流达到调节神经肌肉的兴奋性、促进局部血液循环、镇痛等目的。 生物反馈： 是指采用模拟的声音或视觉信号来反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状 态，以使患者或医生了解盆底锻炼的正确性,从而获得正确的、更有效的盆 底锻炼。 盆底肌肉训练（Kegel训练）： 提肛缩阴训练。 阴道哑铃（Kegel球）： 辅助Kegel训练的产品。 40岁以上或自然分娩的妇女，1-2次/d，15min/次。其他妇女2-3次/w。 盆底肌肉类型 I 型肌纤维: 等位收缩, 维持时间长且连续 , 不易疲劳。 l耻骨阴道肌, 耻骨直肠肌70% l耻尾肌90% l髂尾肌, 坐尾肌68% II型肌纤维: 等张收缩, 快速且简捷, 易疲 劳。 l IIA (快收缩氧化酵解型） l IIB (快收缩酵解型） 浅表肌 盆底肌电生理特性 I型肌： 低频交流电刺激：频率8-33Hz 脉宽320-740us 工作休息时间比1:1 IIA型肌： 低频交流电刺激：频率20-50Hz 脉宽160-320us 工作休息时间比1:2 IIB型肌： 低频交流电刺激：频率40-80Hz 脉宽20-160us 工作休息时间比1:3 盆底刺激生物反馈的适应症 肌肉：过度活动或活动不足（涉及） 神经：阴部神经或骶神经障碍（部分涉及） 心理精神: （部分涉及） 血管：缺血 韧带：松弛 骨骼： 盆底是个整体，任何部分出现异常均会产生症状和疾病 盆底生物反馈的适应症 高张力低张力 性交痛感觉缺乏 尿潴留（排空不全，等待，减慢） 尿频 尿失禁 便秘大便失禁 盆底肌筋膜痛脱垂 (膀胱,直肠,阴道) 适合盆底肌和部分神经功能异常者 盆底生物反馈的适应症 肛肠科 大便失禁(建议作 为金标准) 出口梗阻性便秘 肠易激综合征 泌尿科 尿失禁 间质性膀胱炎 妇科 性交痛 外阴前庭综合征 外阴痛 共同问题 肌性盆底痛 盆底肌协同障碍 盆腔器官脱垂 / 盆底生物反馈最佳适应症 u盆底高张力型非完全神经源性 u精神正常,认知良好,有较强的治疗愿望 u能配合生活、饮食习惯的改变 u盆底低张力型,不伴有明显盆腔脏器脱垂 最最 佳佳 适适 应应 证证 生物反馈的适应症及研究 南京中医院南京中医院的结果：盆底失弛缓综合征的结果：盆底失弛缓综合征 76例盆底失弛缓治疗1疗程前后比较 杨*，男，74岁，南京理工大学，排便不 畅3年余，34天排便1次，每次排便时间 约30分钟，非常用力，大便干多为硬块（ 性状评分1或2），无明显腹痛腹胀，肛门 轻微坠胀感，小便等待时间延长，曾服用 乳果糖治疗，仅开始有效. 肛门指诊：力排肛直角变小。 结肠传输试验：未见异常 排粪造影：直肠粘膜内套叠 诊断：盆底失弛缓 治疗前 治疗1治疗2 南京中医院结果：盆底松弛综合征南京中医院结果：盆底松弛综合征 80例盆底松弛患者治疗1疗程前后比较 张*，女，57岁，排便困难15年。 一年排便困难时间大于6个月，无便意，需辅 助排便，费力，轻微腹胀，排便不尽感、肛 门梗阻感明显，食欲差，失眠，排便时间一 般20分钟左右，多为硬块散在或成条便，矢 气多，服用渗透性泻剂或中成药仅开始有 效。咳嗽小便溢出。 结肠传输试验：正常。肛管直肠测压：静息 压和收缩压下降。 三维动态超声：直肠前突、直肠粘膜套叠 诊断：盆底松弛 治疗前 治疗1 治疗2 南京中医院南京中医院的结果：功能性肛门直肠痛的结果：功能性肛门直肠痛 80例功能性肛门直肠痛患者治疗1疗程前后比较 张*，女，46岁，肛门坠胀疼痛2 年余. 大便3-4次/日，偶有带血。 疼痛积分5分，肛内疼痛，伴臀部 腰部放射痛，夜间发作，多因劳累 诱发，小便控制良好， 肛门直肠测压：肛管最大收缩压降 低，直肠排便压降低。 治疗前 治疗1治疗2 From June 2008 to June 2013, 1,560 patients in Nanjing PFC database, including chronic constipation ,Functional anal rectal pain , fecal incontinence , urinary incontinence etc. 2.2% 34 others 100%4.3%5.1%12.9%75.5% 156067792021178n TotalUI FI FARP FC PFD 南京市中医院的结果 September 2003, a Critical Clinical Review on Dis Colon Rectum 生物反馈治疗便秘的平均成功率： 70-78 表面肌电生物反馈明显优于压力型生物反馈 P=0.018 便秘Review 慢性盆底疼痛综合征 生物反馈疗效显著优于电刺激疗法和肛提肌按摩疗法，且 疗效持续12个月，无副作用。（59.6% vs 32.7% vs 28.3% ） 每个月疼痛天数分别下降：14.7天 3.3天（生物反馈 疗法）、8.9天（电刺激疗法）、13.3天（按摩疗法） Chiarioni G, Nardo A, Vantini I, Romito A, Whitehead WE. Biofeedback is superior to electrogalvanic stimulation and massage for treatment of levatorani syndrome. Gastroenterology 2010; 138: 1321- 1329 女性压力性尿失禁 一项大规模系统性回顾分析显示：生物反馈盆底肌训练组 的疗效显著优于非治疗组和单纯盆底肌训练组。 Systematic review and economic modelling of the effectiveness and cost- effectiveness of non-surgical treatments for women with stress urinary incontinence. Health Technol Assess. 2010 Aug;14(40):1-188, iii-iv. 女性复发性尿路感染 生物反馈盆底肌训练显著降低复发性尿路感染 的发生，有效率达76.2%。 The Role of Uroflowmetry Biofeedback and Biofeedback Training of the Pelvic Floor Muscles in the Treatment of Recurrent Urinary Tract Infections in Women With Dysfunctional Voiding: A Randomized Controlled Prospective Study. Urology. 2010 Jun;75(6):1299-304. Epub 2010 Mar 19. 生物刺激反馈的优势及前景 生物刺激反馈疗法的应用范围几乎覆盖了所有的 盆底疾病，并且治疗有效率平均可达80%。 生物反馈是一种积极的能动的治疗方法，最大的 特点是治病治本，强调调动自身的主观能动作用 生物反馈具有非侵入性、无痛苦、易忍受、无药 物不良反应等优点，易为患者接受。 相比手术费用，生物反馈能减轻患者经济负担。 生物刺激反馈的方案设计 方案设计来源于诊断 病史 查体 盆底相关检查： 测压、肌电、尿动力、超声、排粪造影、四重造影、 动态磁共振等 综合评价，分析病因： 部分疑难患者需要多学科联合评估 筛选出合适纳入治疗的患者 查体-指诊 肛门直肠 : 肌肉张力, 持续收缩能力，快速收缩能力, 肌肉协调性,脱垂,耻骨直肠肌牵拉痛和阴部神经扳机 点 (坐骨棘 ) 阴道 : 子宫骶骨韧带，会阴体，脱垂等 方案设计来源于诊断 n无创技术 n通过经阴道/肛门表面电极记录盆底横纹肌潜在运动电位 n利用模拟数据转化,全波校正,滤波,信号整合等技术处理数据 n收集表面肌电信号，建立数据库 n应用于整个盆底功能障碍的诊断和治疗 n设立个性化康复方案，用于临床诊断和治疗 方案设计来源于诊断 盆底表面肌电检查 探头 采集器软件 盆底表面肌电检查 肌张力、肌力和肌电活动 肌张力：肌细胞相互牵引产生的力量。肌肉静止松弛状态下的紧张度。 肌力： 指肌肉收缩的力量。 肌电活动：测试肌肉各种状态下的电生理活动，借以判断神经和肌肉的功 能状态。 高张力和过度肌电活动 低张力和肌电活动减弱 关系不绝对关系不绝对 方案设计来源于诊断 达到：控制功能好，肌肉张力好，无疼痛 盆底肌纤维类型和功能盆底肌纤维类型和功能 功能肌肉类型 括约型和型混合 性型 （浅色）厌氧的快反 应型肌，不耐疲劳，等张收 缩 支持 （子宫,膀胱和肠道） 型（深色）需氧的慢反应 型肌，耐疲劳，等长收缩 大约 2/3 盆底肌是 慢反应肌； 无法将快反应肌训练成慢反应肌，反之亦然。无法将快反应肌训练成慢反应肌，反之亦然。 方案设计来源于诊断 盆底表面肌电检查:Glazer评估方案 60s前基线静息状态 Pre-baseline 5次快速收缩 Flick 5次持续收缩 10s-Work 60s耐久收缩 60s-Endurance 60s后基线休息状态 Post-baseline 方案设计来源于诊断 正常表面肌电五步骤的意义正常表面肌电五步骤的意义 静息状态基线值：指肌肉活动之前能量消耗的水平；基线波幅是功能 障碍的明显标志，基线升高多由组织学、情绪因素或两者共同引起 肌肉募集的速度：指肌肉收缩的速度，取决于肌纤维组成及特性、神 经分布比例及肌肉长度；快肌和慢肌纤维的不同传导速度 收缩波幅：肌肉募集的综合，与肌肉体积、神经支配比例、运动单位 综合及疲劳适应度呈正比 疲劳度：指肌纤维运动单位传导速度下降，反映在肌肉运动转换频率 下降，与组织灌注不充分、能量耗尽及代谢物堆积，当肌肉以10%- 50%最大自主力量收缩时，肌力增加足以压迫小动脉，使肌肉缺氧和 能量消耗 恢复到基线：指肌肉活动恢复到前基线水平所需的时间，小于2ms， 否则会影响肌肉的微循环，潜在导致缺血性疼痛。当活动后不能恢复 到基线，会影响活动后神经肌肉的兴奋性。造成本体感觉受损，肌肉 疲劳，中值频率减慢。 方案设计来源于诊断 主要检测指标 1. 综合sEMG均方根振幅(AVG) 2. 综合sEMG均方根标准差(SD) 3. 综合sEMG均方根变异系数(CV,CV=SD/AVG) 4. 肌肉收缩募集/恢复时间(Onset) 5. 收缩能量密度 运用傅立叶变换算法(FFT)公式分 析频谱，即中值频率(MF) 方案设计来源于诊断 变异系数: 反应快、慢型肌运动是否协调，代表肌肉 运动的稳定性。 结合临床评估结合临床评估 盆底松弛 尿便失禁、直肠脱垂、产后康复、性交困难等 盆底失弛缓 便秘、尿频或等待、盆底痛等 盆底感觉高敏 肠易激、盆底不适、性交痛等 盆底感觉减退 便秘、失禁等 训练目的 稳定性 协调性 敏感性 肌力 根据每个患者的主要异常制定训练方案 感觉功能训练-神经肌肉电刺激 单纯电刺激 盆底痛：1-10Hz 急迫性失禁：10-15 Hz 压力性失禁：30-50Hz 尿潴留或便秘：200 Hz 抑制副交感神经：1-10HZ 诱发主动功能恢复 -肌电触发电刺激 触发电刺激 刺激强度：患者感觉舒服为度 根据前三次收缩将会测定一个阈值，之后患者每次收缩达到阈值 就会触发一次肌电刺激，收缩/放松交替进行，治疗持续10-15min 。 训练稳定性 模板训练 根据评估时患者的基础值设定训练难度 根据评估制定患者的训练进程 配合家庭kegel训练 根据医院内治疗师指导找准感觉 放松10秒持续收缩10秒，每日2-3次，每次30-60 组 家庭家庭kegelkegel训练训练 盆底康复治疗的个体化原则 l 第一步均采用电刺激治疗。 l 根据不同的肌纤维受损类型 ，选择提高类或类肌力 的生物反馈治疗； l 治疗过程中电刺激和生物反 馈盆底肌训练两种治疗方法 常常同时配合进行，治疗应 循序渐进，先进行一类纤维 的训练，再进行二类纤维的 训练； l 每次治疗结束后制定下一次 治疗方案。 治疗 目的 敏感 性 肌力 稳定 性 协调 性 临床应用 60 degrees 60度 120 degrees 120度 男性和女性患者的治疗体位 男性和女性患者的治疗体位 Obturator I