《第三章 新生儿和患病新生儿的护理》【儿科护理学讲义】

第三章新生儿和患病新生儿的护理第一节概述（一）胎龄分类足月儿37周至42足周（259293天）的新生儿早产儿28周至37足周（196259天）的新生儿过期产儿42周（294天）的新生儿（二）出生体重分类：生后1小时内的体重正常出生体重儿25004000g低出生体重儿2500g；极低：1500g；超低1000g巨大儿4000g（三）体重和胎龄关系分类小于胎龄儿体重在同胎龄儿平均体重第10百分位数以下者适于胎龄儿体重在同胎龄儿平均体重第1090百分位数之间大于胎龄儿体重在同胎龄儿平均体重第90百分位数以上（四）高危儿：已发生或有可能发生危重疾病异常妊娠史母亲患有糖尿病、各种感染、妊高征、Rh阴性血型等；孕妇过去有死胎、死产史等异常分娩难产和手术产；分娩过程使用镇静和镇痛药物等出生时异常Apgar评分小于7分、脐带绕颈、先天畸形等不良习惯母亲吸烟、吸毒、酗酒死亡史新生儿期死亡史第二节足月新生儿的特点及护理正常足月新生儿胎龄满3742周出生，体重25004000g，身长47cm以上。无任何畸形和疾病的活产新生儿。一、正常新生儿特点特点具体说明外观哭声响亮，四肢屈肌张力高而呈屈曲姿态皮肤红润，胎毛少，覆盖着胎脂；耳廓软骨发育好、轮廓清楚；乳晕明显，乳房可摸到结节；指甲长到或长过指端；足底皮纹多而交错男婴睾丸已降入阴囊、女婴大阴唇完全遮盖小阴唇体温体温中枢发育不完善，调节能力差。散热比成人快4倍；易随外界温度而变化，产热主要依靠棕色脂肪的代谢室温过高时出现脱水热；室内体温过低出现新生儿寒冷损伤综合征新生儿出生后30分钟至1小时体温3637之间波动“适中温度”又称“中性温度”，耗氧量最少，代谢率最低，蒸发散热量亦少，又能保证正常体温适中温度与体重及日龄有关，室温维持在24即可呼吸系统经产道挤压，1/3肺液由口鼻排出，其余由肺间质毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，则出现湿肺呼吸浅快，4045次/分胸腔较小，肋间肌较弱，胸廓运动较浅，呼吸呈腹式循环系统脐带结扎，肺血管阻力降低，卵圆孔和动脉导管出现功能性关闭心率波动较大，100150次/分血压平均9.3/6.7kPa（70/50mmHg）消化系统胃水平位，贲门括约肌发育差，幽门括约肌发育好，溢乳和呕吐肠壁薄，通透性高，利于吸收免疫球蛋白，而肠腔毒素引起中毒症状12小时内排出黑绿色胎粪，23日排完，粪便转为黄绿色24小时未排胎粪者应检查是否有消化道畸形血液系统出生时血液中的红细胞和血红蛋白量相对较高血容量85100ml/kg，脐带结扎延迟可从胎盘中多获得血容量白细胞计数生后第1日可达（520）109/L，中性粒细胞为主，46日中性粒细胞与淋巴细胞相近，以后以淋巴细胞占优势泌尿系统24小时内排尿，48小时未排尿者需检查原因头几天内尿色深、稍混、放置后有红褐色沉淀，此为尿酸盐结晶新生儿尿易发生水肿或脱水症状神经系统新生儿脑相对较大，约重300400g，占体重10%20%具有觅食、吸吮、握持、拥抱、交叉伸腿反射等原始反射生后数月这些反射可自然消失若在新生儿上述反射消失或数月后仍存在均说明神经系统有病变免疫系统新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟皮肤、黏膜薄、嫩，易被擦伤；脐部为开放性伤口，细菌容易繁殖并进入血液；血中补体含量低，白细胞吞噬能力差胎盘获得免疫球蛋白IgG，不易感染传染性疾病胎盘不能获得免疫球蛋白IgA和IgM，易患呼吸道和消化道疾病二、新生儿的特殊生理状态生理性体重下降：一般不超过10%，生后10日左右，恢复到出生时体重生理性黄疸：生后23日出现黄疸，45日最重，2周内消退生理性乳腺肿大：女足月乳腺可触到蚕豆到鸽蛋大小的肿块，23周消退假月经：阴道少量血液，持续1周停止，一般不必处理口腔内改变：“板牙”、“马牙”，“上皮珠”，不需处理。“螳螂嘴”有利吸乳三、新生儿护理护理措施具体说明新生儿室干净清洁、阳光空气，温度2224，湿度5565%。床距1m呼吸道通畅出生后清除口鼻分泌物，防吸入性肺炎；清理鼻孔，合适体位体温稳定保暖措施，监测体温，“适中环境”预防感染避免交叉感染皮肤护理减少皮肤菌落积聚，每日检查脐部，并用75%乙醇消毒，防脐炎喂养按需哺乳，体重增长1530g/d，口腔清洁，预防鹅口疮预防接种当日接种卡介苗；出生1日、1月、6月各注射乙肝疫苗1次第三节早产儿的特点及护理早产新生儿胎龄2837周出生活产新生儿一、早产儿特点特点具体说明外观2500g，因缺氧发生宫内窘迫，或娩出中引起呼吸、循环障碍。（一）病因及发病机制：血氧浓度降低，产程开始后多见。母体与胎儿间血液循环和气体交换障碍，导致呼吸衰竭。（二）临床表现：多数抢救后能恢复，少数呈休克。（二）临床表现临床表现具体说明呼吸系统羊水吸入性肺炎或胎粪吸入综合征、肺透明膜病、呼吸暂停等循环系统轻度：心脏传导系统、心肌受损；严重：心源性休克、心力衰竭泌尿系统急性肾衰竭，少尿、蛋白尿、血中尿素氮等，肉眼血尿消化系统应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、黄疸加重等神经系统缺氧缺血性脑病和颅内出血。意识障碍、原始反射消失、惊厥等机体代谢酸中毒、低血糖、低钙血症、低钠血症等电解质及酸碱平衡紊乱（三）治疗原则（四）护理措施新生儿窒息复苏加强监护保暖安慰家长新生儿窒息复苏：积极配合医生按A、B、C、D、E程序进行复苏。程序说明A保持呼吸道通畅B建立呼吸，增加通气C维持正常循环，保证足够的心每搏输出量D药物治疗E评价程序说明具体步骤A保持呼吸道通畅仰卧，肩部垫高23cm，颈部稍向后伸仰气道通畅迅速清除口、鼻、咽及气道分泌物B建立呼吸增加通气拍打或弹足底，摩擦患儿背部等触觉刺激如无自主呼吸、心率小于100次/分，立即用复苏器加压给氧面罩密闭口、鼻；3040次/分；通气有效可见胸廓起伏C维持正常循环，保证足够的心每搏输出量胸外按压心脏，一般采用双拇指（环抱法）或中、示指法按压，操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3，其他手指围绕胸廓托在后背同时按压；或仅用中、示两手指并拢按压胸骨体下1/3处，频率为120次/分，按压深度为胸廓压下约12cm。D药物治疗建立有效静脉通路保证药物及时进入体内胸外按压心脏无效，静脉、气管内1:1000肾上腺素遵医嘱正确输入纠酸、扩容剂等E评价及时评价准确记录护理措施具体说明加强监护侧卧位、床旁备吸引器等监护：神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率、血氧饱和度等喂养，给氧，用药反应，护理记录保暖远红外保暖床、暖箱，肛温36.537安慰家长解答病情，介绍知识，理解配合，减轻恐惧第五节新生儿缺氧缺血性脑病各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。新生儿窒息后的严重并发症。（一）病因及发病机制足月儿：累及脑皮质、矢状窦旁区早产儿：脑室周围白质软化（二）临床表现：意识改变及肌张力变化。轻度中度重度出现时间出生24小时内2472小时出生72小时精神状态过度兴奋，易惹嗜睡，反应迟钝意识不清，昏迷肌张力正常降低低下拥抱/吸吮反射活跃减弱消失惊厥无常有反复呼吸规则可能不规则反复呼吸暂停瞳孔无改变缩小不等大脑电图正常癫痫样波明显异常影像无阳性发现异常明显异常预后好可能后遗症常有后遗症（三）辅助检查血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）正常值10U/L，脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶（NSE）正常值6g/L，神经元受损时此酶活性升高脑电图根据脑损害程度显示不同程度的改变头颅B超基底神经节、脑室及其周围出血CT扫描水肿范围、颅内出血类型，预后判断磁共振成像（MRI）颅后窝及脑干部位病变特点（四）治疗原则（五）护理措施护理措施具体说明呼吸道通畅侧卧位、床旁备吸引器，耐心喂养，给氧消毒隔离严格无菌操作，防交叉感染加强监护神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率等，遵医嘱用药，记录亚低温治疗保暖，避免新生儿寒冷损伤综合征；复温，常见的一种严重的脑损伤性疾病。因缺氧或产伤引起，早产儿发病率较高，预后较差。（一）病因及发病机制（二）临床表现临床表现具体说明意识形态易惹、兴奋、淡漠、嗜睡、昏迷等眼部凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤颅内压升高表现脑性尖叫、前囟隆起、惊厥等呼吸系统增快或减慢，不规则或暂停肌张力早期增高，以后减低瞳孔大小不对称，对光反应差其他黄疸和贫血表现（三）辅助检查脑脊液CT和B超急性期出血部位和范围均匀血性和皱缩红细胞蛋白含量明显增高严重者：24小时内脑脊液糖定量降低（四）治疗原则治疗原则具体说明支持疗法安静，减少刺激。正常PaO2，PaCO2、pH等。减少出血和水肿止血维生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安洛血）等控制惊厥首选苯巴比妥，还可选用地西泮、水合氯醛等降低颅内压呋塞米（速尿）静脉推注，中枢性呼吸衰竭小剂量20%甘露醇脑积水治疗乙酰唑胺，必要时腰椎穿刺或侧脑室引流（五）护理措施护理措施具体说明绝对安静绝对安静，侧卧或侧头，减少移动及刺激，避免加重缺氧和出血静脉穿刺留置针，避免头皮穿刺输液喂养鼻饲，少量多餐，保证供给，准确记录24小时出入量呼吸通畅吸痰用物，清除分泌物，避免压迫并发症1530分钟巡房，每4小时测量记录T、P、R、BP生命体征、神志、瞳孔；脉搏减慢、呼吸不规则、瞳孔不等大等圆，报医遵医嘱镇静、脱水药。皮肤弹性、黏膜湿润遵医给药维生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安洛血）等健康教育讲解、安慰，减轻焦虑，增强自信心，遵医嘱给药第七节新生儿黄疸新生儿时期由于胆红素在体内积聚，而引起巩膜、皮肤、黏膜、体液和其他组织被染成黄色的现象，可分为生理性黄疸和病理性黄疸两种。引起黄疸的原因多而复杂，病情轻重不一，重者可导致胆红素脑病（核黄疸），常引起严重后遗症。一、新生儿胆红素代谢的特点生成多、运送弱、摄取差、肝不完善、肠肝特殊。摄取、结合、排泄胆红素的能力较低仅为成人的1%2%。特点 具体说明 生成较多 成人的2倍以上；红细胞破坏多、寿命短，其他来源多 结合运送能力弱 短暂酸中毒，影响胆红素与白蛋白的结合 肝脏摄取差 肝细胞内Y、Z蛋白含量低 肝脏酶不完善 肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛基转移酶量少、活力不足 肠肝循环特殊 菌群未建立，不能还原胆红素；非结合胆红素加重肝脏负担 二、新生儿黄疸分类二、新生儿黄疸分类：病理性（高胆红素血症）属性具体说明特点出现早（出生后24小时内）程度重：血清胆红素足月儿221mol/L；早产儿257mol/L进展快：每日上升85.5mol/L持续长或复现：足月儿2周，早产儿4周血清结合胆红素34.2mol/L病因感染性：新生儿肝炎、新生儿败血症、尿路感染非感染性：新生儿溶血、胆道闭锁、胎粪延迟、母乳性黄疸（1%）、遗传性疾病、药物性黄疸等三、临床表现类型临床表现生理性出生后2-3日出现，4-5日高峰全身皮肤发黄头面部、颈部、躯干、腿部、口腔黏膜比较明显病理性新生儿溶血症24小时内出现，迅速加重感染引起的程度重、发展快、时间长，复现类型临床表现胆红素脑病（核黄疸）大脑神经核黄染、变性坏死，引起胆红素脑病（核黄疸）精神差，食欲差，拒乳，以现尖叫、凝视、角弓反张、抽搐等临床上分为4期：警告期：嗜睡、脑性尖叫、吸吮力弱、肌张力低下，1224H痉挛期：双眼凝视、抽搐、角弓反张、呼吸节律不整，1224H，恢复期：抽搐减少至消失，可正常吃奶，持续2周后遗症期：生后2月，手足徐动，耳聋，眼球障碍、智力落后四、新生儿病理性黄疸的常见疾病1.新生儿溶血病（1）病因：母婴血型不合母血免疫抗体IgG进入胎儿血循环胎儿、新生儿红细胞破坏引起溶血ABO系统、Rh系统血型不合非结合胆红素增高（2）ABO血型不合：母亲多为O型，新生儿A型或B型O型血母亲孕前接触过A或B型血，产生相应的抗体50%第一胎发生（3）Rh血型不合Rh血型六种抗原（C、c、D、d、E、e），D抗原为阳性主要发生在Rh阴性孕妇，Rh阳性胎儿常见疾病临床表现新生儿溶血病Rh溶血病症状较重，ABO溶血病病情较轻水肿黄疸：生后24小时内，进行性加重，血清胆红素浓度迅速增加贫血：ABO血红蛋白多正常；严重贫血见于Rh血型不合，严重者贫血性心力衰竭胆红素脑病母乳性黄疸母乳喂养后45日出现黄疸，持续升高，23周达高峰14个月逐渐消退，一般状态良好，停喂24日明显下降先天性胆道闭锁生后13周出现，渐重，皮呈黄绿色，粪便灰白色结合胆红素增加为主，肝功能异常，不治疗胆汁性肝硬化新生儿肝炎生后23周出现，渐重伴拒食、体重不增、大便色浅，深黄尿，肝（脾）大结合胆红素增加为主，伴肝功能异常新生儿败血症其他感染1周内出现，或退而复出伴全身中毒，多见脐炎、皮肤脓疱疮早期非结合胆红素增高为主，或两者均高；晚期结合增高为主五、辅助检查辅助检查具体说明胆红素浓度总胆浓度221mol/L；结合浓度34.2mol/L（2mg/dl）血象血红蛋白、血细胞比容、网织红细胞、抗人球蛋白试验酶测定葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）溶血检查红细胞、血红蛋白降低，网织红细胞和有核红细胞增高血清特异性抗体红细胞直接抗人球蛋白试验阳可确诊Rh溶血病抗体释放试验肝功能诊断新生儿肝炎腹部B超诊断先天性胆道闭锁六、治疗原则找出原因，采取相应的治疗降低血清胆红素：尽早喂养，保持大便通畅，必要时蓝光疗法保护肝脏：预防和控制病毒、细菌感染，避免使用对肝细胞有损害作用的药物降低游离胆红素：人体血浆、白蛋白，防止胆红素脑病纠正缺氧和水、电解质紊乱，维持酸碱平衡七、护理措施护理措施具体说明观察病情黄染部位范围深度；体温、脉搏、呼吸、肌张力、核黄疸、排泄保暖36-37尽早喂养促进胎便排出；少量多次，保证营养及热量摄入感染灶皮肤有无破损及感染灶，脐部清洁、干燥光照疗法光照疗法护理遵医嘱用药补液和白蛋白治疗；纠正酸中毒和防止胆红素脑病健康指导知识讲解、康复治疗和护理指导、用药选择等第八节新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病又称新生儿呼吸窘迫综合征。多发于早产儿，是由于缺乏肺泡表面活性物质所引起。临床表现为生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭。新生儿期重要的呼吸系统疾病。一、病因及发病机制：肺泡表面活性物质缺乏二、临床表现临床表现 26小时内出现呼吸困难，进行性加重鼻翼扇动、发绀、吸气胸廓凹陷，呼气呻吟呼吸窘迫呈进行性加重为本病的特点严重时呼吸暂停，肌张力低下 三、辅助检查四、治疗原则五、护理措施护理措施 具体说明 氧疗护理 持续正压呼吸（CPAP）用氧气管插管用氧，间歇正压通气（IPPV）呼气末正压呼吸（PEEP） 气管滴入表面活性物质 头稍后仰，使气道伸直，吸净气道分泌物，气管中滴入，复苏囊加压给氧保暖 室温2224，皮肤温度3636.5，相对湿度55%65% 饮食护理 计算奶量，保证机体营养所需；特殊：鼻饲法或静脉营养液观察病情 定期评估，专人守护消毒隔离 无菌操作，预防感染健康指导 知识讲解、争取配合、育儿宣传第九节新生儿肺炎新生儿肺炎新生儿期常见疾病，分为吸入性肺炎和感染性肺炎两大类。死亡率较高。一、吸入性肺炎（一）病因及发病机制（二）临床表现分类临床表现羊水、胎粪吸入多有宫内窘迫和（或）出生时窒息史呻吟、呼吸急促（60次/分）、呼吸困难、青紫、鼻翼扇动、吸气性三凹征、口吐泡沫或从口腔内流出液体胎粪病情往往较重，皮肤、指甲、口腔黏膜呈黄绿色，双目凝视、尖叫、惊厥并发气胸和纵隔气胸时，呼吸衰竭，迅速恶化甚至死亡乳汁吸入呛咳，乳汁从口、鼻流出，面色青紫，量过多可有窒息（三）辅助检查（四）治疗原则尽快清除吸入物，保持呼吸道通畅。给氧、保暖、对症处理；胸腔闭式引流，抽气使纵隔减压等。二、感染性肺炎：细菌、病毒、衣原体（一）病因及发病机制类型发病机制宫内感染胎儿宫内吸入污染羊水致病胎膜早破孕母阴道细菌上行导致感染母孕期受病毒、细菌等感染病原体通过胎盘达胎儿血循环至肺部引起感染，以病毒为主。如巨细胞病毒、风疹，水痘、肠道病毒胎儿通过羊水感染以革兰阴性杆菌如大肠埃希菌为主出生时分娩过程中吸入污染的产道分泌物或断脐不洁发生血行感染出生后上呼吸道下行感染肺部或病原体通过血循环直接引起肺感染。以革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌为主医源性感染以铜绿假单胞菌多见（二）临床表现类型发病机制宫内常有窒息史，多在1224小时之内发生呻吟、点头呼吸、苍白、发绀，呼吸衰竭、抽搐、肌张力低等产时一定潜伏期细菌：生后35日，型疱疹病毒：生后510日产后生后57日发病，一般症状不典型反应差、哭声弱、拒奶、吐奶、口吐白沫、呼吸浅促、发绀、呼吸不规则、体温不稳定等金黄色葡萄球菌：易并发气胸、脓胸、脓气胸等，病情较严重（三）辅助检查（四）治疗原则治疗原则具体说明控制感染针对病原体选择合适的抗生素青霉素：肺炎链球菌、B族溶血性链球菌肺炎头孢菌素：金黄色葡萄球菌肺炎阿米卡星：大肠埃希菌肺炎利巴韦林（病毒唑）：呼吸道合胞病毒肺炎红霉素：衣原体肺炎呼吸道管理雾化吸入，体位引流，翻身、拍背及时吸净口鼻分泌物合理氧疗鼻导管、面罩、头罩或CPAP给氧支持疗法合理喂养，注意保暖（五）护理措施护理措施具体说明呼吸道通畅胎头娩出后立即吸净口、咽、鼻黏液分泌物黏稠：超声雾化吸入；更换体位，拍背；及时吸痰合理用氧鼻导管、面罩、头罩；空气新鲜；遵医给药；胸部理疗正常体温室温2224，皮肤温度3636.5，相对湿度55%65%，体温过高时松开包被，体温过低时给予保暖饮食护理足够的能量及水分，少量多餐；重症鼻饲或由静脉补充观察病情反应、呼吸、心率等健康指导知识讲解、护理要点、育儿宣传第十节新生儿败血症新生儿败血症新生儿期致病菌侵入血循环并在血液中生长繁殖、产生毒素而造成的全身感染，其发病率及病死率较高，早产儿多见。一、病因及发病机制以葡萄球菌常见，其次是大肠埃希菌、表皮葡萄球菌感染途径具体说明产前孕妇有明显的感染史，尤其是羊膜腔感染细菌通过血行或直接感染胎儿产中产程延长、胎膜早破或分娩时吸入、吞入污染的羊水后感染助产时消毒不严产后细菌从脐部、皮肤黏膜损伤处及呼吸道、消化道等侵入机体二、临床表现具体说明产前、产时：生后3日内；产后：生后3日以上早期：精神欠佳、哭声减弱、体温异常等发展：精神萎靡、嗜睡、拒乳、不哭、不动，病理性黄疸并加深严重：惊厥、昏迷、出血、休克、呼吸异常，循环衰竭、DIC、中毒性肠麻痹、酸碱平衡紊乱和核黄疸合并化脓性脑膜炎、肺炎、坏死性小肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎三、辅助检查四、治疗原则治疗原则具体说明抗菌药物早期：怀疑，即应使用抗生素足量、静脉联合用药足疗程其他处理局部病灶、对症治疗和支持疗法五、护理措施护理措施具体说明保护性隔离避免交叉感染，维持体温稳定保证营养供给细心、少量、多次给予哺乳保证抗生素有效氨基糖苷类药物，监测听力，复查尿常规清除局部感染灶脐炎、脓疱疮、皮肤破损观察病情每4小时监测T、P、R、BP；面色发灰、哭声低弱、尖叫、呕吐频繁等症状时，提示脑膜炎的可能健康指导知识讲解、心理护理、护理要点、取得合作第十一节新生儿寒冷损伤综合征新生儿寒冷损伤综合征又称新生儿冷伤，亦称新生儿硬肿症，指新生儿期由多种原