心悸(心律失常-室性早搏)中医优势病种及临床路径.doc

心悸（心律失常-室性早搏）中医优势病种及临床路径（2011年）路径说明：本路径适合于西医诊断为心律失常-室性早搏。一、适用对象中医诊断：第一诊断为心悸（TCD 编码：BNX010）。 西医诊断：第一诊断为心律失常-室性早搏（ICD-10 编码：I49.302）。二、诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T19-2008）与中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社，2002 年)（2）西医诊断标准：参照 2006 年 ACC/AHA/ESC 制定的室性心律失常的治疗指南 进行诊断。2证候诊断(1). 心虚胆怯症：心悸不宁，善惊易怒，坐卧不安，少寐多梦而易醒，食少纳呆，恶闻声响，苔薄白，脉细结代。(2)气虚血瘀症：心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。(3)水饮凌心症：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细。三、治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组心悸（心律失常-室性早搏）诊疗方案”及中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T19-2008， ZYYXH/T65-2008）。1诊断明确，第一诊断为心悸（心律失常-室性早搏）。2患者适合并接受中医治疗。四、标准住院日为14 天。五、进入路径标准1第一诊断必须符合心悸（TCD 编码：BNX010）和心律失常-室性早搏（ICD-10 编 码：I49.302）的患者。 2. 患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可进入本路径。3心脏超声提示心脏收缩功能不全（EF 值70。 有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30。 无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30； 2西医疗效判断标准： 显效：室早完全不发作或偶有发作(ECG示5次分，DCG示30次小时)。 有效：室早发作减少60以上(时间和次数)。 无效：达不到显效或有效标准者。 (二)评价方法 1中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。 2西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG的结果评价。3生活质量评价：基于病人结局报告的PRO量表及生活质量量表(SF一36健康简表)评分。本院2012年心悸患者共102人，进入临床路径者32例。对进入路径患者进行评估如下：1.显效：22人。2有效：7人。3无效：3人。十一、优化方案：临床上常有一部分病人，中老年女性居多，多表现为心悸气短，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，少寐多梦，健忘，舌淡红，脉细弱。此类患者按照各自类型治疗疗效欠佳，治疗上加用归脾汤以补血养心，益气安神，效果较好。方药如下：人参、白术、黄芪、当归、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉。十二、出院标准1病情稳定，心悸、胸闷、气短等主要症状明显改善或消失。2心电图或 24 小时动态心电图有改善。十三、有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延 长、费用增加。3因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。心悸（心律失常室性早搏）中医临床路径标准住院流程适用对象：第一诊断为心悸（心律失常室性早搏）（TCD编码：BNX010、ICD-10编码：I49.302） 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日14天 实际住院日： 天 时间 年 月 日（第 1天） 年 月 日（第 2-3天）主要诊疗工作采集中医四诊信息，进行中医证候诊断询问病史与体格检查完成首次病程记录和病历书写初步拟定诊疗方案密切观察、防治并发症，必要时监护与患者及家属沟通，交代病情及注意事项采集中医四诊信息进行中医证候判断完善内科基础治疗完成病历书写和病程记录上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案完成入院检查重点医嘱长期医嘱 内科护理常规 分级护理 心电监测 低盐低脂饮食 中医辨证 口服中药汤剂、中成药 静脉滴注中药注射液 针灸治疗临时医嘱 完善入院检查 血常规、尿常规、便常规 肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖 心电图 胸部 X线片 心脏超声 24小时动态心电图 长期医嘱 内科护理常规 分级护理 心电监测 低盐低脂饮食 中医辨证（1次/日）口服中药汤剂 静脉滴注中药注射液 口服中成药 针灸治疗 临时医嘱 继续完善入院检查 对症处理主要 护理 工作护理常规 完成护理记录 观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和治疗 静脉抽血配合医生治疗 制定规范的护理措施 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者的康复和锻炼病情 变异 记录无有，原因： 1. 2.无有，原因： 1. 2.责任 护士 签名医师 签名时间 年 月 日（第 4-7天） 年 月 日（第 8-14天）主要诊疗工作上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 治疗效果、预后评估上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断，调整方药 加强中医特色疗法的评价与实施 明确病人心血管病的危险因素 确定个体化二级预防方案 康复疗效、预后和出院评估 强调健康宣教重点医嘱长期医嘱 内科护理常规 分级护理 低盐低脂饮食 心电监测 中医辨证（2次/周）口服中药汤剂 静脉滴注中药注射液 针灸治疗临时医嘱 复查异常检查 对症处理长期医嘱 内科护理常规 分级护理 低盐低脂饮食 中医辨证（2次/周）口服中药汤剂 针灸治疗 临时医嘱 复查异常检查 复查