周围性肺癌.ppt

周围型肺癌周围型肺癌ctct影像征（病理影像征（病理 基础、影像表现、鉴别诊断基础、影像表现、鉴别诊断 ）大汇集）大汇集 1 1、内部征象、内部征象 1-1.1-1.磨玻璃征（磨砂玻璃征、晕征）磨玻璃征（磨砂玻璃征、晕征） 1-2.1-2.空泡征（裂隙征、小泡征、小空泡征、气腔充盈或肺泡气像空泡征（裂隙征、小泡征、小空泡征、气腔充盈或肺泡气像 ） 1-3.1-3.蜂房征蜂房征 ( (蜂窝征、网格征）蜂窝征、网格征） 1-4.1-4.支气管征（小管征、空气支气管征、枯支气管征（小管征、空气支气管征、枯/ /树枝征、细支气管树枝征、细支气管 充气征、病理性支气管像、阳性支气管征、支气管充气征、支气充气征、病理性支气管像、阳性支气管征、支气管充气征、支气 管气像、支气管管征、支气管截断征）管气像、支气管管征、支气管截断征） 1-5.1-5.支气管粘液征支气管粘液征 1-6.1-6.碎石路征碎石路征 1-7.1-7.血管影征（血管影征（ctct血管造影征、血管包埋征、肺静脉包被征）血管造影征、血管包埋征、肺静脉包被征） 1-8.1-8.微血管征微血管征 1-9.1-9.中心闲置征中心闲置征 1-10.1-10.假假( (性性) )空洞征空洞征 1-11.1-11.空洞（癌性空洞）空洞（癌性空洞） 1-12.1-12.灶状坏死灶状坏死 1-13.1-13.钙化钙化 2 2、边缘征象（界面征：结节、边缘征象（界面征：结节肺界肺界 面）面） 2-1. 2-1. 分叶征（深分叶征、浅分叶征、多边征分叶征（深分叶征、浅分叶征、多边征 、波浪征、脐凹征、波浪征、脐凹征、riglerrigler脐征、小结节堆脐征、小结节堆 征、结节融合征、结节聚合征、结节融合征、结节聚合ctct征）征） 2-2. 2-2. 棘突征（棘状突起征、伪足征、示指征棘突征（棘状突起征、伪足征、示指征 、锯齿征、尖角征、桃尖征）、锯齿征、尖角征、桃尖征） 2-3. 2-3. 毛刺征（放射冠、索条征、模糊征、充毛刺征（放射冠、索条征、模糊征、充 血征、毛刺间含气征）血征、毛刺间含气征） 2-42-4 边界模糊征（绒毛模糊征）边界模糊征（绒毛模糊征） 2-5. 2-5. 广基征广基征 一、内部征象一、内部征象 1-1 1-1 磨玻璃征（磨砂玻璃征、晕征）：磨玻璃征（磨砂玻璃征、晕征）： 病灶内可见血管影的结节定义为磨玻璃密度病灶内可见血管影的结节定义为磨玻璃密度 （整个瘤结节或结节之部分区域密度较淡呈（整个瘤结节或结节之部分区域密度较淡呈 模糊的磨玻璃状，它不掩盖肺血管纹理，病模糊的磨玻璃状，它不掩盖肺血管纹理，病 灶境界仍较清晰）。其病理基础是受累增厚灶境界仍较清晰）。其病理基础是受累增厚 的肺泡内充满粘蛋白或其它渗液。常见于早的肺泡内充满粘蛋白或其它渗液。常见于早 期周围型鳞癌、小细胞癌、中低分化腺癌，期周围型鳞癌、小细胞癌、中低分化腺癌， 特别是高分化腺癌。特别是高分化腺癌。 鉴别：磨玻璃密度阴影可见于肺实质和肺间质性病变，是鉴别：磨玻璃密度阴影可见于肺实质和肺间质性病变，是 气腔或气腔壁的炎性细胞浸润，本身无特异性。过敏性肺气腔或气腔壁的炎性细胞浸润，本身无特异性。过敏性肺 泡炎和剥脱性间质性肺炎可表现为小叶中心磨玻璃密度影泡炎和剥脱性间质性肺炎可表现为小叶中心磨玻璃密度影 ；肺泡蛋白沉着症，类脂质肺炎，结节病，卡氏囊虫性肺；肺泡蛋白沉着症，类脂质肺炎，结节病，卡氏囊虫性肺 炎表现为全小叶分布的磨玻璃密度阴影；特发性肺间质纤炎表现为全小叶分布的磨玻璃密度阴影；特发性肺间质纤 维化，闭塞性毛细支气管炎伴机化性肺炎表现为边缘分布维化，闭塞性毛细支气管炎伴机化性肺炎表现为边缘分布 的磨玻璃密度阴影。的磨玻璃密度阴影。 肺癌结节出现环行磨玻璃密度的边缘时，为肿瘤的生长先肺癌结节出现环行磨玻璃密度的边缘时，为肿瘤的生长先 端沿肺胞壁伏壁生长，与含气的肺胞腔形成磨玻璃密度，端沿肺胞壁伏壁生长，与含气的肺胞腔形成磨玻璃密度， 或合并出血及渗出。特别是当病灶较大时侵犯周围血管，或合并出血及渗出。特别是当病灶较大时侵犯周围血管， 引起病灶周围少量出血，此时表现为环绕病灶周围环形的引起病灶周围少量出血，此时表现为环绕病灶周围环形的 磨玻璃密度影。有人称之为磨玻璃密度影。有人称之为“ “晕征晕征” ”。 1-2 1-2 空泡征（裂隙征、小泡征、小空泡征、气腔充空泡征（裂隙征、小泡征、小空泡征、气腔充 盈或肺泡气像）：盈或肺泡气像）： 指结节内的小灶性透光区，约数毫米直径，是癌灶指结节内的小灶性透光区，约数毫米直径，是癌灶 内部分肺泡未受累及，癌细胞呈覆壁生长而使该部内部分肺泡未受累及，癌细胞呈覆壁生长而使该部 肺泡仍保持完整充气状态（部分也可能为充气支气肺泡仍保持完整充气状态（部分也可能为充气支气 管的轴位相）。主要见于早期直径小于管的轴位相）。主要见于早期直径小于3cm3cm肺癌，肺癌， 病理类型方面以肺泡癌多见，此征对于诊断恶性病病理类型方面以肺泡癌多见，此征对于诊断恶性病 变有意义。是早期周围型肺癌的重要征象。常见于变有意义。是早期周围型肺癌的重要征象。常见于 瘤体的中央，少数可在边缘，呈点状低密度影，多瘤体的中央，少数可在边缘，呈点状低密度影，多 为为1 13mm3mm。一个或多个，边界清。（其在肿块内。一个或多个，边界清。（其在肿块内 的部位对鉴别结核有帮助，后者空泡常在肿块内侧的部位对鉴别结核有帮助，后者空泡常在肿块内侧 ），注意与空洞鉴别。），注意与空洞鉴别。 其病理基础为其病理基础为未被肿瘤组织占据的含气肺组织；未被肿瘤组织占据的含气肺组织；未未 闭合的或扩张的小支气管；闭合的或扩张的小支气管；乳头状癌结构间的含气腔乳头状癌结构间的含气腔 隙；隙；沿肺泡壁生长的癌组织未封闭肺泡腔及融解、破沿肺泡壁生长的癌组织未封闭肺泡腔及融解、破 坏与扩大的肺泡腔；坏与扩大的肺泡腔；肿瘤内小灶性坏死排出后形成。肿瘤内小灶性坏死排出后形成。 此征多见于细支气管肺泡癌与腺癌，也可见于鳞癌。有此征多见于细支气管肺泡癌与腺癌，也可见于鳞癌。有 时，空泡内因有粘液，脱落的肿瘤细胞等成分的存在，时，空泡内因有粘液，脱落的肿瘤细胞等成分的存在， 可使其可使其ctct值增高，近似水样密度。在肺窗上呈现为小泡值增高，近似水样密度。在肺窗上呈现为小泡 状模糊低密度影，在纵隔窗上呈现小泡状透亮影。状模糊低密度影，在纵隔窗上呈现小泡状透亮影。 当数个肺泡破裂并融合形成不规则的小腔时，我们称其当数个肺泡破裂并融合形成不规则的小腔时，我们称其 为为“ “裂隙裂隙” ”。有人亦认为这种裂隙是微支气管阻塞性扩张。有人亦认为这种裂隙是微支气管阻塞性扩张 或肿瘤内碳末沉积（其密度低于肿瘤组织）所形成。我或肿瘤内碳末沉积（其密度低于肿瘤组织）所形成。我 把它也归于此征。把它也归于此征。 1-3 1-3 蜂房征（蜂窝征、网格征）：蜂房征（蜂窝征、网格征）： 病变内密度不均病变内密度不均, ,呈蜂房状气腔呈蜂房状气腔, ,大小大小 不一不一. .为圆形与卵圆形的低密度影为圆形与卵圆形的低密度影( (接接 近空气近空气). ). 病理上为癌细胞沿肺泡壁生病理上为癌细胞沿肺泡壁生 长，未封闭肺泡腔，腔内遗留粘液使长，未封闭肺泡腔，腔内遗留粘液使 其扩张。此征仅见于肺泡癌其扩张。此征仅见于肺泡癌. .若多个小若多个小 泡聚集，其大小比较一致，小泡很微泡聚集，其大小比较一致，小泡很微 细时称蜂窝征细时称蜂窝征. .当病变呈现细网格状改当病变呈现细网格状改 变时变时, ,则称网格征。则称网格征。 1-4 1-4 支气管征（小管征、空气支气管征、枯支气管征（小管征、空气支气管征、枯/ /树枝征、细树枝征、细 支气管充气征、病理性支气管像、阳性支气管征、支气支气管充气征、病理性支气管像、阳性支气管征、支气 管充气征、支气管气像、支气管管征、支气管截断征）管充气征、支气管气像、支气管管征、支气管截断征） ： 是由瘤组织在细支气管与肺泡表面呈伏壁式生长而不充是由瘤组织在细支气管与肺泡表面呈伏壁式生长而不充 盈管腔，管腔通畅。表现为长、短不一的管状分支状低盈管腔，管腔通畅。表现为长、短不一的管状分支状低 密度影。可以呈细条状（直径密度影。可以呈细条状（直径 1mm1mm）的空气密度影，）的空气密度影， 见于连续数个相邻的层面上，病理上也可以为扩张的细见于连续数个相邻的层面上，病理上也可以为扩张的细 支气管。其发生率也较高，约占支气管。其发生率也较高，约占33.3%.33.3%.在影像上表现可在影像上表现可 以多种多样以多种多样, ,因此名称也较多因此名称也较多. . 支气管征的表现多种多样支气管征的表现多种多样, ,下面每组图片均附有说明下面每组图片均附有说明. . 支气管征可见于肺癌支气管征可见于肺癌, ,肺炎性病变或淋巴瘤肺炎性病变或淋巴瘤. .但以肺癌较多但以肺癌较多 见见, ,常与空泡征同时存在常与空泡征同时存在, ,与一般急性炎症空气支气管造影与一般急性炎症空气支气管造影 征相鉴别征相鉴别( (有图有图). ). 空空 气气 支支 气气 管管 征征 枯枯/ /树枝征树枝征 细支气管充气征细支气管充气征 与炎性支气管的鉴别：与炎性支气管的鉴别： 1-5 1-5 粘液栓征：支气管阻塞后所致粘液栓征：支气管阻塞后所致 1-6 1-6 碎石路征：碎石路征：可见于多种疾病可见于多种疾病. .在周围型肺癌诊断时无特在周围型肺癌诊断时无特 异性异性. . 下面是一例肺炎型肺泡癌病人高分辨扫描所见碎石路征下面是一例肺炎型肺泡癌病人高分辨扫描所见碎石路征. . 1-7 ct1-7 ct血管影征血管影征(ct(ct血管造影征血管造影征 血管包埋征血管包埋征 肺静脉包被肺静脉包被 征征) ) 被用来描述大叶型细支气管肺泡癌（腺癌）被用来描述大叶型细支气管肺泡癌（腺癌）. .是肿瘤沿肺泡壁生长是肿瘤沿肺泡壁生长 侵润尚未完全破坏肺泡间隔侵润尚未完全破坏肺泡间隔, ,但使肺泡壁增厚或邻近肺泡内有分泌但使肺泡壁增厚或邻近肺泡内有分泌 物物, ,部分肺泡内仍有含气部分肺泡内仍有含气, ,形成肺炎型改变形成肺炎型改变, ,增强时可见在病变中穿增强时可见在病变中穿 行的血流强化行的血流强化, ,称称ctct血管造影征血管造影征, ,多见于肺泡癌多见于肺泡癌. . 当肺血管进入结节或终止结节时当肺血管进入结节或终止结节时, ,血管常狭窄血管常狭窄. .堵塞堵塞. .截断等截断等. .文献认文献认 为其中以肺静脉包被为其中以肺静脉包被( (肺静脉包被征肺静脉包被征) )意义最大意义最大, ,提示肺癌机会增加提示肺癌机会增加. . ctct血管影征最初被认为是细支气管肺泡癌的特异性征象（特异性血管影征最初被认为是细支气管肺泡癌的特异性征象（特异性 92.3%92.3%）；而最近这一观点受到怀疑，这可能与缺少明确标准有）；而最近这一观点受到怀疑，这可能与缺少明确标准有 关；关； ctct血管影征见于良性和恶性肺疾病，包括：细支气管肺泡癌、肺血管影征见于良性和恶性肺疾病，包括：细支气管肺泡癌、肺 炎、肺水肿、中心性肺癌导致的阻塞性肺炎、淋巴瘤及消化道肿炎、肺水肿、中心性肺癌导致的阻塞性肺炎、淋巴瘤及消化道肿 瘤肺转移；但在其它病变中实变密度多接近胸壁肌肉；瘤肺转移；但在其它病变中实变密度多接近胸壁肌肉； 1-8 ct1-8 ct肿瘤微血管征肿瘤微血管征 50%)50%)，则，则 称肺肿块完全消失征，那么，肺炎称肺肿块完全消失征，那么，肺炎 症可能性大。症可能性大。 以上三组病例，病变由肺窗变为纵隔以上三组病例，病变由肺窗变为纵隔 窗时，病变大小几乎没有什么变化。窗时，病变大小几乎没有什么变化。 4-2 4-2 肿瘤的倍增时间肿瘤的倍增时间 肿瘤是局部组织细胞异常无限制地增生，倍增时间是指肿瘤是局部组织细胞异常无限制地增生，倍增时间是指 肿瘤体积或细胞增加肿瘤体积或细胞增加1 1倍的时间，工作中常常把球形病倍的时间，工作中常常把球形病 灶的直径增加灶的直径增加25%25%所需的时间作为倍增时间。良恶性所需的时间作为倍增时间。良恶性 结节的倍增时间存在差异，因此，结节的倍增时间可作结节的倍增时间存在差异，因此，结节的倍增时间可作 为良恶性鉴别的一个标准，恶性结节的倍增时间为为良恶性鉴别的一个标准，恶性结节的倍增时间为40-40- 360360天，良性结节为小于天，良性结节为小于1 1个月或大于个月或大于1616个月。一般认个月。一般认 为，孤立性肺结节超过为，孤立性肺结节超过2 2年无变化时，不必再作进一步年无变化时，不必再作进一步 评价。不同类型的肺癌其倍增时间不同，小细胞癌倍增评价。不同类型的肺癌其倍增时间不同，小细胞癌倍增 时间约为时间约为3030天，鳞癌约为天，鳞癌约为9090天，大细胞癌约为天，大细胞癌约为120120天天 ，腺癌约为，腺癌约为150-180150-180天。当结节的良恶性诊断有困难天。当结节的良恶性诊断有困难 时，短期观察测量结节的生长率对结节的定性会有帮助时，短期观察测量结节的生长率对结节的定性会有帮助 ，尤其是小结节，即使生长缓慢的肿瘤，一个月后，尤其是小结节，即使生长缓慢的肿瘤，一个月后ctct 扫描应该有变化，细小结节扫描应该有变化，细小结节2 2个月后也会有变化。个月后也会有变化。 另一种略有差异的说法：spn的生长速度通常根据倍增时间决定 。因为spn是一个球体，所以直径增长26则其体积即增长一 倍。恶性spn倍增时间变化很大，两项研究结果分别为30 1077天和521733天。良性结节比如错构瘤和肉芽肿比较稳定 ，倍增时间大于500天。炎性spn比恶性结节生长更迅速，倍增 时间小于20天。通常情况下，倍增时间小于1月提示为感染，梗 死，淋巴瘤或快速生长的转移瘤。以前2年以上未生长作为良性 结节的征象，但其预测值仅为65。现在被广泛接受到的是肺癌 的倍增时间不同，与其ct上的形态和组织细胞学类型有关。腺 癌倍增时间最长（116.0223.1天），其次是鳞癌（88.0 104.8天），大细胞癌（71.0100.0天），小细胞癌（3080.9 天）。一项对小肺癌的大规模ct筛查表明，实性结节倍增时间 最短（149天），而表现为局部毛玻璃样高密度影最长（813天 ）。所以，一些学者建议随访观察要持续2年以上，尤其是没有 以前的片子时。 一年内三次复查的片子一年内三次复查的片子 4-3 ct4-3 ct动态增强动态增强 肺癌的强化形式：肺癌的强化形式： 肺癌肺癌ctct动态增强扫描可动态增强扫描可 呈均匀性强化、不均匀性强化和环状强化。呈均匀性强化、不均匀性强化和环状强化。 均匀性强化的肿瘤无坏死囊变，不均匀性强均匀性强化的肿瘤无坏死囊变，不均匀性强 化的肿瘤有坏死囊变，环状强化有两种表现化的肿瘤有坏死囊变，环状强化有两种表现 ：肿瘤中央不强化，仅周边强化，中央不肿瘤中央不强化，仅周边强化，中央不 强化代表肿瘤坏死；强化代表肿瘤坏死；肿瘤中央和周边都强肿瘤中央和周边都强 化，但周边强化非常显著，呈环状强化，周化，但周边强化非常显著，呈环状强化，周 边显著环状强化部分为肺不张，中央部强化边显著环状强化部分为肺不张，中央部强化 为肿瘤本身强化，肿瘤的强化程度低于周围为肿瘤本身强化，肿瘤的强化程度低于周围 肺不张的强化。肺不张的强化。 肺癌的强化程度及与时间的关系：肺癌的强化程度及与时间的关系： 肺癌肺癌 的强化多为中度和高度强化，常规应用的强化多为中度和高度强化，常规应用 剂量下肺癌增强后的剂量下肺癌增强后的ctct值大约在值大约在70-70- 100hu100hu，较平扫升高约，较平扫升高约30-50hu30-50hu，少数，少数 肿瘤由于坏死和囊变较明显可无强化。肿瘤由于坏死和囊变较明显可无强化。 研究表明：强化研究表明：强化ctct值在值在202060hu60hu可以可以 作为周围型肺作为周围型肺caca的一个指标；结核结节的一个指标；结核结节 强化一般强化一般 20hu,20hu,炎性结节也可明显强化炎性结节也可明显强化 ，一般，一般 60hu60hu。如延时。如延时2-52-5分钟，病灶还分钟，病灶还 强化，诊断肺癌非常明确。强化，诊断肺癌非常明确。 下面两幅下面两幅“ “时间密度曲线时间密度曲线” ”的图片希望的图片希望 对大家有用。对大家有用。 肺结节肺结节(pulmonary nodule)(pulmonary nodule)通常是指直径不超过通常是指直径不超过 3cm3cm的肺内类圆形病灶的肺内类圆形病灶11，不超过，不超过2cm2cm则称为小则称为小 结节，其中不超过结节，其中不超过1cm1cm可称为微结节可称为微结节( (附表附表) )。小。小 结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一 个难题，如何提高小结节的细节个难题，如何提高小结节的细节(details)(details)显示是显示是 其中的关键。俗语其中的关键。俗语“ “巧妇难为无米之炊巧妇难为无米之炊” ”，对于一，对于一 个毫无特征可言的肺结节，再高明的医生也难个毫无特征可言的肺结节，再高明的医生也难 下结论，而对一个特征详尽的肺结节，即使一下结论，而对一个特征详尽的肺结节，即使一 个初验者也有同样准确的答案。随着螺旋个初验者也有同样准确的答案。随着螺旋ctct的的 出现，小结节的细节显示和准确诊断率得到明出现，小结节的细节显示和准确诊断率得到明 显的提高。而如何最有效地显示结节特征显的提高。而如何最有效地显示结节特征 (characterization)(characterization)是提出准确诊断的前提。是提出准确诊断的前提。 对于一个周围性肺结节，特征显对于一个周围性肺结节，特征显 示包括三方面：形态学特征、结示包括三方面：形态学特征、结 节肺界面和邻近改变；血管改节肺界面和邻近改变；血管改 变贯穿以上三方面。变贯穿以上三方面。 一、形态学特征一、形态学特征直接而根本直接而根本 的征像，显示原则是的征像，显示原则是“ “多层面、多多层面、多 方位方位” ” 1 1形态（形态（morphologymorphology） 圆形肿块征，表现为病灶趋圆形圆形肿块征，表现为病灶趋圆形( ( 类圆形类圆形) )，体现了其生长方式为细胞，体现了其生长方式为细胞 的堆积，以与三角形、长条形及片的堆积，以与三角形、长条形及片 状病灶区分。技术上以后处理状病灶区分。技术上以后处理3d3d ssdssd为佳，能立体、直接而有效地为佳，能立体、直接而有效地 作出评价，作出评价，mprmpr也有很好的价值，也有很好的价值， 而常规横断面评价时要有一定的经而常规横断面评价时要有一定的经 验，在脑中验，在脑中“ “重组重组” ”病灶立体形象。病灶立体形象。 分叶征分叶征(lobulation)(lobulation)，是指肿块的轮廓并非纯粹的圆，是指肿块的轮廓并非纯粹的圆 形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多 个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶，以分个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶，以分 叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比2/52/5为深分叶为深分叶 。病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度。病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度 不一，生长速度不同有关。二是肺的结缔组织间隔，不一，生长速度不同有关。二是肺的结缔组织间隔， 进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的 血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷，血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷， 从而形成分叶的形态。深分叶征在肺癌诊断中有重要从而形成分叶的形态。深分叶征在肺癌诊断中有重要 意义。技术上以靶扫描为佳，重叠重建常有必要，结意义。技术上以靶扫描为佳，重叠重建常有必要，结 合横断面和非横断二维图像可以有效区分，合横断面和非横断二维图像可以有效区分，3d3d重建则重建则 可提供直观但并不很精确的图像。可提供直观但并不很精确的图像。 棘状突起棘状突起(spiculate protuberance)(spiculate protuberance)， 含义与毛刺不一样，病理上有肿瘤的直含义与毛刺不一样，病理上有肿瘤的直 接侵犯，影像上指介于分叶与毛刺之间接侵犯，影像上指介于分叶与毛刺之间 的一种较粗大而钝的结构，有时也称为的一种较粗大而钝的结构，有时也称为 一种特殊的分叶，许多研究认为，棘状一种特殊的分叶，许多研究认为，棘状 突起只见于肺癌，因而，其检出的重要突起只见于肺癌，因而，其检出的重要 性可见一斑，但难点是准确认识；靶扫性可见一斑，但难点是准确认识；靶扫 描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起 ，而，而3d3d也能较好地显示这种也能较好地显示这种“ “杵状杵状” ”结构结构 。 结节征结节征(nodule sign)(nodule sign)与与空泡征空泡征(vocule sign)(vocule sign)， 前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组 成，见于早期肺癌，其病理基础是肺癌的多灶性起成，见于早期肺癌，其病理基础是肺癌的多灶性起 源，尚未融合；后者指病灶内源，尚未融合；后者指病灶内1-2mm(1-2mm(或或60hu60hu以炎性结节可能大，我们以炎性结节可能大，我们 的结果与此一致。研究还表明结节强化程度的结果与此一致。研究还表明结节强化程度 与直径无关。近年，增强研究从全结节深入与直径无关。近年，增强研究从全结节深入 到结节区域性评价，对结节各部分分别测定到结节区域性评价，对结节各部分分别测定 密度值，然后综合分析，以期提高诊断准确密度值，然后综合分析，以期提高诊断准确 率。率。 韩玉成等韩玉成等 从肺密度方面、依据肺窗从肺密度方面、依据肺窗 纵隔窗转换时病变最大层面面积纵隔窗转换时病变最大层面面积 减少的比率减少的比率( (作者称为作者称为“ “肺纵隔窗缩减肺纵隔窗缩减 率率” ”) )将肺小结节分三型，致密型：缩将肺小结节分三型，致密型：缩 减率小于减率小于5050，病变大小无明显变，病变大小无明显变 化；含气型：缩减率化；含气型：缩减率100100，纵隔窗，纵隔窗 上病变完全消失；中间型：缩减率上病变完全消失；中间型：缩减率 大于大于5050，介于两者之间。这不失，介于两者之间。这不失 为一种实用手段，尤其适用于基层为一种实用手段，尤其适用于基层 。 完成密度分析的技术以靶扫描为最佳。层厚较完成密度分析的技术以靶扫描为最佳。层厚较 小，结构显示详细，密度值越有价值，但层厚小，结构显示详细，密度值越有价值，但层厚 过小则所含象素体积太小而影响密度值的代表过小则所含象素体积太小而影响密度值的代表 性，故应适当取值，通常以结节直径的性，故应适当取值，通常以结节直径的1/31/3作作 层厚为佳。螺旋扫描可以达到同样效果，且最层厚为佳。螺旋扫描可以达到同样效果，且最 易完成经病灶中央的扫描，因而最具临床应用易完成经病灶中央的扫描，因而最具临床应用 价值。价值。hrcthrct使用高分辨力或称高频算法，增使用高分辨力或称高频算法，增 加了噪声，出现边缘增强效应，高估了象素信加了噪声，出现边缘增强效应，高估了象素信 息；息；softsoft算法正相反，低估了象素信息，只有算法正相反，低估了象素信息，只有 标准算法即没有信息的增加，也没有信息的减标准算法即没有信息的增加，也没有信息的减 少，接近结节的本来面目，适合密度测定。少，接近结节的本来面目，适合密度测定。 3 3钙化，钙化，calcificationcalcification 明显的钙化在普通明显的钙化在普通ctct上即可辨认，但上即可辨认，但 细微的钙化常常遗漏。国外作者将钙化细微的钙化常常遗漏。国外作者将钙化 定义为定义为ctct值大于值大于164hu164hu的结构，以此的结构，以此 为标准的阳性率低，因而国内有作者将为标准的阳性率低，因而国内有作者将 阈值修正为阈值修正为100hu100hu，但据我们的经验，但据我们的经验， 阳性率仍然偏低。而钙化对小结节的定阳性率仍然偏低。而钙化对小结节的定 性具有重要作用，因而有必要作详细的性具有重要作用，因而有必要作详细的 进一步显示。进一步显示。 簿层扫描：一方面提高了分辨力簿层扫描：一方面提高了分辨力( (高组织对比高组织对比 度下的空间分辨力度下的空间分辨力) )，另一方面减少了部分容积，另一方面减少了部分容积 效应，增加了密度对比，明显提高钙化检出，结效应，增加了密度对比，明显提高钙化检出，结 合小合小fovfov则更佳。螺旋则更佳。螺旋ctct是实现这一方法的最是实现这一方法的最 佳技术。佳技术。 hrcthrct：不少作者认为这是一种显示钙化及内：不少作者认为这是一种显示钙化及内 部结构的良好技术，一般地，该技术对检出结节部结构的良好技术，一般地，该技术对检出结节 内部的钙化不错，但由于高分辨力算法的边缘增内部的钙化不错，但由于高分辨力算法的边缘增 强效应，容易产生假像，增加钙化的假阳性率，强效应，容易产生假像，增加钙化的假阳性率， 因而要慎重使用。因而要慎重使用。 双能双能ctct扫描：扫描：bhallabhalla等等66报道报道27 27 例双能例双能ctct 扫描：扫描：1111例密度升高的结节中良性例密度升高的结节中良性1010例；李云例；李云 卿等报道卿等报道1515例扫描：例扫描：9 9例密度升高的结节中良性例密度升高的结节中良性 8 8例，例，6 6例密度降低的结节中恶性例密度降低的结节中恶性4 4例。例。swensenswensen 等等12 12 的多中心研究则否定了这种技术。的多中心研究则否定了这种技术。 phantom ctphantom ct：国外有作者：国外有作者1515提出利用视窗提出利用视窗 技术，调整窗宽技术，调整窗宽1-2hu1-2hu、窗中心、窗中心164hu164hu，凡可，凡可 密度在密度在164hu164hu以上的均可显示，提示良性结节以上的均可显示，提示良性结节 。据我们的经验，窗中心可根据需要设定不同。据我们的经验，窗中心可根据需要设定不同 值，因为平扫平均密度在值，因为平扫平均密度在60hu60hu以上的小结节很以上的小结节很 少有恶性的，这样可提高敏感性。少有恶性的，这样可提高敏感性。 钙化的分布、形态、及含量也很重钙化的分布、形态、及含量也很重 要。要。mahoneymahoney等分析等分析395395例发现：稠例发现：稠 密、中心、层状、爆米花样及散在密、中心、层状、爆米花样及散在 的钙化多为良性，而点状、网状、的钙化多为良性，而点状、网状、 不定形的钙化多为恶性；李云卿等不定形的钙化多为恶性；李云卿等 发现发现8 8例密度升高的良性结节，其钙例密度升高的良性结节，其钙 化分布为稠密、中心或散在，化分布为稠密、中心或散在，1 1例鳞例鳞 癌为点状钙化。癌为点状钙化。 4 4支气管征，支气管征，bronchus signbronchus sign 上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行 的小透亮影定义为支气管气相的小透亮影定义为支气管气相(air bronchogram, ab(air bronchogram, ab征征) ) 。这种结节内支气管影在不同的病理条件下表现不同，。这种结节内支气管影在不同的病理条件下表现不同， 有研究者提出对这种支气管的形态进行分析有助于定性有研究者提出对这种支气管的形态进行分析有助于定性 诊断。良性病变中的支气管结构完整、没有破坏，其内诊断。良性病变中的支气管结构完整、没有破坏，其内 壁光滑，因而管腔多为正常形态。恶性病变中的支气管壁光滑，因而管腔多为正常形态。恶性病变中的支气管 一方面受到侵犯，导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管一方面受到侵犯，导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管 壁增厚僵硬等；另一方面，肿瘤常有粘稠分泌物，可导壁增厚僵硬等；另一方面，肿瘤常有粘稠分泌物，可导 致支气管扩张，远端粗于近端，这种支气管扩张虽也可致支气管扩张，远端粗于近端，这种支气管扩张虽也可 见于良性病变，但少见，至于支气管的外压性改变则无见于良性病变，但少见，至于支气管的外压性改变则无 定性意义。定性意义。 对结节内透亮影难以确定是空泡征、空洞征对结节内透亮影难以确定是空泡征、空洞征 还是支气管气相时，不妨采用纯粹的形态学还是支气管气相时，不妨采用纯粹的形态学 分型。古谷清美等分型。古谷清美等1313将结节内透亮影分为管将结节内透亮影分为管 型型( (呈细长管状或连续多层面小圆形影呈细长管状或连续多层面小圆形影) )、囊型、囊型 ( (类圆形或多形态的囊状类圆形或多形态的囊状) )，分析，分析163163例例spnspn中中 有透亮影的有透亮影的6060例例( (肺癌肺癌4141，转移，转移2 2，结核，结核4 4，炎，炎 症症13)13)发现：管型发现：管型4545肺癌肺癌3131炎症与结核炎症与结核1414 ，多为，多为1 12 2个管型；囊型个管型；囊型3333肺癌肺癌2929炎症炎症 4 4，多囊，多囊(3(3个个)22)22均为肺癌均为肺癌( (包括包括2 2例转移例转移) )。作。作 者认为多囊透亮影提示恶性倾向。者认为多囊透亮影提示恶性倾向。 显示结节内支气管征的技术关键仍是薄显示结节内支气管征的技术关键仍是薄 层扫描，连续图像显示也很关键，因而层扫描，连续图像显示也很关键，因而 以靶扫描为佳，有时也用以靶扫描为佳，有时也用hrcthrct，但常，但常 缺乏上下层面的相关分析；若同时结合缺乏上下层面的相关分析；若同时结合 增强扫描有时更有帮助；后处理如增强扫描有时更有帮助；后处理如mprmpr 重建有助于显示斜行的支气管征，但由重建有助于显示斜行的支气管征，但由 于分辨力的关系，其实际意义并不大，于分辨力的关系，其实际意义并不大， 最新的最新的multi ctmulti ct所能达到的各向同性成所能达到的各向同性成 像理论上看可有帮助。像理论上看可有帮助。 二、结节肺界面二、结节肺界面( (或称界面征，或称界面征， interface sign)interface sign) 界面征主要有：界面征主要有： 边缘清楚边缘清楚即结节轮廓与含气的肺实质对比分明即结节轮廓与含气的肺实质对比分明 ，轮廓清晰可辨，可锐利或有毛刺。，轮廓清晰可辨，可锐利或有毛刺。 光滑锐利光滑锐利结节与肺实质之间清晰、截然，如笔结节与肺实质之间清晰、截然，如笔 画一样。画一样。 毛刺征毛刺征表现为自结节边缘向周围伸展的、放射表现为自结节边缘向周围伸展的、放射 状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节 端略粗；同义词有毛刷征，典型者也称放射冠。部端略粗；同义词有毛刷征，典型者也称放射冠。部 分结节可见周围环绕的气肿带，晕轮状，衬托出明分结节可见周围环绕的气肿带，晕轮状，衬托出明 显的毛刺样改变。部分毛刺较长，也称长毛刺。显的毛刺样改变。部分毛刺较长，也称长毛刺。 尖角征、桃尖征尖角征、桃尖征通常数量较少，表现为较粗大而长的通常数量较少，表现为较粗大而长的 线条影，近端更粗大，呈明显的尖的突起状，其远端常可线条影，近端更粗大，呈明显的尖的突起状，其远端常可 有长线条牵引，主要与棘状突起鉴别。有长线条牵引，主要与棘状突起鉴别。 索条征索条征表现为粗长而不规则的线条影，常有分支。表现为粗长而不规则的线条影，常有分支。 模糊征模糊征表现为结节轮廓欠清，边缘难以确定；肺窗上表现为结节轮廓欠清，边缘难以确定；肺窗上 可见而纵隔窗上消失。可见而纵隔窗上消失。 充血征充血征结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的 略弯曲线条影，可有分支。主要与毛刺鉴别。略弯曲线条影，可有分支。主要与毛刺鉴别。 这是一种形态学的显示，通常在普通这是一种形态学的显示，通常在普通ctct上即可显示，无上即可显示，无 需增强，但较粗糙。该界面对比度大，因而用高空间频需增强，但较粗糙。该界面对比度大，因而用高空间频 率算法重建的图像对此显示佳。我们的工作中发现率算法重建的图像对此显示佳。我们的工作中发现 hrcthrct显示界面最佳，但常只能单层显示，做不到容积显示界面最佳，但常只能单层显示，做不到容积 成像；螺旋靶扫描有相当接近的分辨力，且为容积成像成像；螺旋靶扫描有相当接近的分辨力，且为容积成像 ，可以更详细显示界面，综合判断力更佳，尤其同时可，可以更详细显示界面，综合判断力更佳，尤其同时可 以考虑其它情况，较为实用。有时也直接从螺旋以考虑其它情况，较为实用。有时也直接从螺旋ctct扫描扫描 数据中进行高频率算法重建，虽质量不如数据中进行高频率算法重建，虽质量不如hrcthrct，但也，但也 能较好达到目的；或进行螺旋能较好达到目的；或进行螺旋hrcthrct扫描成像。扫描成像。 传统上无需增强扫描了解界面，但为了分析界面范围的传统上无需增强扫描了解界面，但为了分析界面范围的 血管征，可作增强扫描分析。血管征，可作增强扫描分析。 三、邻近改变三、邻近改变(neighbor (neighbor changes)changes) 1. 1. 胸膜凹陷征胸膜凹陷征(pleural indentation)(pleural indentation)与胸膜反应与胸膜反应(pleural (pleural reaction)reaction) 胸膜凹陷征的病理基础主要有两个方面：一是结节内纤维瘢痕收胸膜凹陷征的病理基础主要有两个方面：一是结节内纤维瘢痕收 缩牵拉，二是胸膜没有增厚、粘连；表现为规则线条影自结节牵缩牵拉，二是胸膜没有增厚、粘连；表现为规则线条影自结节牵 拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但连拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但连 接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。胸膜反应的病理基接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。胸膜反应的病理基 础包括炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯，导致胸膜增厚、粘连，础包括炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯，导致胸膜增厚、粘连， 尽管也有条状连接影，但没有胸膜凹入。尽管也有条状连接影，但没有胸膜凹入。ctct上，胸膜凹陷征主要上，胸膜凹陷征主要 有三种表现：有三种表现：当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜 凹陷征凹陷征瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口，其尖端与线状瘤灶与邻近胸壁间三角形影或