临床用血新策略(2012.10.23培训).ppt

临床用血新策略 一、血站基本情况 二、采供血工作情势分析 三、相关法律法规规范 四、科学合理安全有效输血 五、临床用血评价 血站基本情况血站基本情况 血站是采集、提供临床用血的机构，是不 以营利为目的的公益性组织。 直属市卫生局领导的公益性卫生事业单位 ，纳入财政预算，实行收支两条线管理，全 部收入由医院直接上缴财政。血站根据事业 发展需要，每年向财政申报预算项目，经市 人大批准后执行。财政、审计、物价等部门 定期对血站进行例行检查。 血站的职责血站的职责 开展无偿献血者的招募 血液的采集与制备 临床用血供应 医疗用血的业务指导 供血区域范围内血液存储的质量控制 主要业务科室构成主要业务科室构成 外采科、内采科、检验科、成分制外采科、内采科、检验科、成分制 备科、献血科、供血科、质控科、备科、献血科、供血科、质控科、 输血研究室。输血研究室。 我市采供血情况我市采供血情况 2011年共采集全血78886人次、138148 单位（27.6吨），增长 11%；采集血小板 3760人次、4797单位，增长35%。 2012年上半年采集全血40080人次、约 14.3吨。采集血小板2131人次、2875单位 。 血液供应和血液安全 血液供应-采血量平均增长12% 血液供应-自愿无偿献血人次（万人） 血液供应挑战-血液供应保障水平基础薄弱 按发达国家标准计算年需血总量 为10920吨，我国用血总缺口7609 吨。 我国用血情况与发达国家差距 who 标准 年人均 用血量 8ml 我国 现状 2010年采 年人用血 量3ml 血液供应挑战-采供血服务需求快速增加 无偿献血的挑战面临难题 一是政府动员和支持力度不够 二是社会参与度低、存在认知偏差 三是无偿献血招募能力需要提高 四是血站工作人员积极性的调动 临床合理用血的挑战2009年某省调查 临沂市采供血历年数据 注:红细胞 类u 造成血液供应紧张的原因造成血液供应紧张的原因 一、无偿献血基础薄弱 ，千人口献血率低于 中高收入国家水平和who推荐的标准。 二、临床血液需求的快速增长 ,超过了采供 血机构发展速度。 三、仅靠卫生行政部门和血站系统开展宣传 ，效果不显著 。 四、血液使用不合理加剧了采供血需求矛盾 。 相关法律法规规范 18 血液管理法律体系框架 18 无偿偿献血一般血站临临床用血 法律中 华华 人 民 共 和 国 献 血 法 法规规山东东省实实施献血法办办法 规规章 全国无偿偿献血表彰奖奖 励办办法（2009年修订订 ） 血站管理办办法医疗疗机构临临床用血管理办办法 行政文件 血站基本标标准 临临床输输血技术规术规 范（2011版） （正在修订订） 血站（实验实验 室） 质质量管理规规范 医疗疗机构输输血科（血库库）质质量管理规规范 （正在制订订） 技术标术标准和 指南 血站技术术操作规规程（2012版） 血液制品临临床应应用指导导原则则 （拟拟制订订） 献血者健康检查检查 要求gb18467-2011 临临床输输血指南 （血液、肿肿瘤、麻醉、心血管、器官移植等） （拟拟制订订） 全血及成分血质质量要求gb18469-2011 山东东省医院临临床输输血管理规规程（试试行） 输输血医学常用术语术语 ws/t 203-2001山东东省医院输输血科（血库库）基本标标准 中华人民共和国献血法 第十六条 医疗机构临床用血应当制定用血 计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费 和滥用血液。 医疗机构应当积极推行按血液成份针对医 疗实际需要输血。 国家鼓励临床用血新技术的研究和推广。 医疗机构临床用血管理办法 （卫生部令第85号）自2012年8月1日起 施行。 第七条 医疗机构应当加强组织管理，明 确岗位职责，健全管理制度。 医疗机构法定代表人为临床用血管理第一 责任人。 医疗机构临床用血管理办法 第八条 二级以上医院和妇幼保健院应当 设立临床用血管理委员会，负责本机构临 床合理用血管理工作。主任委员由院长或 者分管医疗的副院长担任，成员由医务部 门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主 要临床科室、护理部门、手术室等部门负 责人组成。医务、输血部门共同负责临床 合理用血日常管理工作。 医疗机构临床用血管理办法 第十三条医疗机构应当配合血站建立血液 库存动态预警机制，保障临床用血需求和 正常医疗秩序。 第十四条 医疗机构应当科学制订临床用 血计划，建立临床合理用血的评价制度， 提高临床合理用血水平。 医疗机构临床用血管理办法 第二十条 医疗机构应当建立临床用血申请管 理制度。 同一患者一天申请备血量，由相应专业技术职务任 职资格医师申请、审批，方可备血： 800ml，中级以上医师申请，上级医师核准签发 。 8001600ml，中级以上医师申请，上级医师审核 ，科室主任核准签发。 1600ml，中级以上医师申请，科室主任核准，报 医务部门批准。 医疗机构临床用血管理办法 第二十二条 医疗机构应当积极推行节约用血 的新型医疗技术。 三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应 当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和 技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量 和安全。 第二十四条 医疗机构应当加强无偿献血知识 的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。 第二十八条 医疗机构应当建立临床用血医学 文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、 完整、可追溯。 医疗机构临床用血管理办法 第三十条 医疗机构应当建立科室和医师 临床用血评价及公示制度。将临床用血情 况纳入科室和医务人员工作考核指标体系 。 禁止将用血量和经济收入作为输血科或者 血库工作的考核指标。 医疗机构临床用血管理办法 法律责任 第三十五条 医疗机构有下列情形之一 的，由县级以上人民政府卫生行政部门责 令限期改正；逾期不改的，进行通报批评 ，并予以警告；情节严重或者造成严重后 果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任 的主管人员和其他直接责任人员依法给予 处分： （一）未设立临床用血管理委员会或者工作组的； （二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情 况进行评估和考核的； （三）未建立血液发放和输血核对制度的； （四）未建立临床用血申请管理制度的； （五）未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制 度的； （六）未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的； （七）将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指 标的； （八）违反本办法的其他行为。 临床输血技术规范 第二条 血液资源必须加以保护、合理应用，避 免浪费，杜绝不必要的输血。 第三条 临床医师和输血医技人员应严格掌握输 血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血 液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 第七条 术前自身贮血由输血科（血库）负责采 血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护 。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀 释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医 疗技术由麻醉科医师负责实施。 临床输血技术规范附件 附件一 成分输血指南 附件二 自身输血指南 附件三 手术及创伤输血指南 附件四 内科输血指南 附件五 术中控制性低血压技术指南 附件六 输血治疗同意书 附件七 临床输血申请书 附件八 输血记录单 附件九 输血不良反应回报单 山东省医院临床输血管理规程（试行） 第十五条 建立输血科和麻醉科等临床用血科室 的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理 、安全输血。 第十八条 三级甲等医院全血、成分血申请单审 核合格率为100%，其他医院全血、成分血申请 单审核合格率为80%。 山东省医院临床输血管理规程（试行） 第二十二条 三级甲等医院全血和成份输血适 应证合格率90%，其他医院全血和成份输血 适应证合格率70%。 第二十五条 符合条件的术中患者由麻醉科医 师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容 性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低 血压等。三级医院自身输血率（与手术科用细 胞成分血量相比）25%，二级医院自身输血 率10%。 卫生部三级综合医院评审标准（ 2011年版） 第三章 患者安全 确立查对制度，识别患者身份 (五)使用“腕带“作为识别患者身份的标识 ，重点是icu、新生儿科(室)、手术室、 急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输 血、不同语种语言交流障碍的患者等；对 传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志 (腕带与床头卡)。 卫生部三级综合医院评审标准（ 2011年版） 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 医疗质量管理组织 有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员 会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染 管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员 会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理 委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题 ，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支 持。 卫生部三级综合医院评审标准（ 2011年版） 七、麻醉管理与持续改进 建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开 展自体输血，严格掌握术中输血适应症， 合理、安全输血。 十八、输血管理与持续改进 落实中华人民共和国献血法、医疗 机构临床用血管理办法 和临床输血技 术规范等有关法律和规范。设立临床输 血管理委员会。 卫生部三级综合医院评审标准（ 2011年版） (三)严格掌握输血适应症，根据临床用血 需求制定合理的用血计划和安全储血量， 确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液 预警信息，协调临床用血；开展对医务人 员输血知识的教育与培训，开展自体血回 输的临床应用，促进临床安全、合理、科 学用血。 卫生部三级综合医院评审标准 （2011年版） (四)开展输血质量全程监控，制定、实施 控制输血感染的方案，严格执行输血技术 操作规范。 (七)有临床用血前评估和用血后效果评价 制度，并组织实施。 卫生部三级综合医院评审标准（ 2011年版） 第五章 护理管理与质量持续改进 三、临床护理质量管理与改进 (七)遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗 服务。 第七章 日常统计学评价指标 (四)住院患者安全类指标。 6.输血输液反应发生率。 (五)髋关节置换术(icd 9-cm-3 81.51-52)、膝 关节置换术(icd 9-cm-3 81.54)。 4.手术输 血量。 卫生部二级综合医院评审标准（ 2012年版） 一、输血管理组织 二、输血患者身份识别 三、麻醉科与输血科的有效沟通，合理安 全用血。 四、输血管理与持续改进 五、临床护理质量管理与改进 六、检验科：输血管理制度，成分输血率 90%，红细胞使用率80%。 科学、合理、安全、有效输血 发达国家的用血情况 每例手术平均用血87ml 红细胞输注指征：hb60g/l 代血浆的广泛应用 所有临床用血浆必须病毒灭活 回收式自身输血已经成为常规 协和、湘雅医院的用血情况 2009年北京协和医院手术量35000台， 红细胞总量30000u，平均每台手术 0.86u 2009年湘雅医院手术量35000台，红细 胞总量34988u，平均每台手术1u， 2010年手术量36600台，平均0.81u 红细胞的输注指征 外伤、宫外孕等急性失血，hb70g/l 中度以上贫血患者术前24 h纠正贫血至 hb7080g/l 胸外、神外等大手术，手术前后维持hb 100g/l或hct 0.30 主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面 弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明 显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术 ，维持hb70100g/l 红细胞输注无效的判断标准 患者输注红细胞后，hb升高不理想 hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前 更低 无持续失血 未见隐形失血 无溶血性输血反应 血小板的输注指征 plt50109/l的术中、术后的预防性输注 plt100109/l，有自发性出血或伤口渗 血 先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板 无力症、低体温、药物的副作用），创面 出现不可控渗血 血小板的输注指征 plt 50109/l 无需输注 plt 10 50109/l 酌情输注 plt 10109/l 立即输注 冷沉淀的成分 因子 因子 vwf因子（血管性假血友病因子 ） 纤维蛋白原 纤维结合蛋白 冷沉淀的输注指征 甲型血友病患者有外伤或活动性出血 纤维蛋白原缺乏症（1g/l） dic低凝期 vitk依赖性凝血因子缺乏 严重感染患者，特别是感染导致的dic 输血指征 一切以病人疗效来评价 hb、hct是输血的眼睛 中国人600800ml出血能否不考虑输血 凝血机制的动态测定 患者的心肺储备功能 “少量血”的判断标准 没有明确指征的红细胞输注 输注剂量3u “搭配血”的判断标准 凝血功能正常的患者 红细胞输注6u 红细胞输注和血浆输注反复轮替 大量失血的定义 24小时内失血量循环血容量 3小时内失血量1/2循环血容量 出血速度150ml/min 大量输血的定义（中国） 红细胞输注剂量10u 输血总量2000ml 大量输血 大量输血的患者用掉了所有血源的 50% 大量输血的患者死亡率也是50% rbc输注20u后死亡风险大增 大量输血患者的致命三联症：凝血病 理、酸中毒、低体温 大量输血的凝血病理 输血量2500ml即有出血倾向 输血量5000ml时1/3的患者出血 输血量达到7000ml必然发生出血 大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的 凝血因子有、 大出血的抢救 大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现， 很难纠正 早期血浆和血小板治疗，可以改善预后 维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数 50100109/l，通常能保持正常的凝血功能 控制出血才是决定患者存活的重要因素 计算大出血的指标 大出血病人的黄金抢救时间 大出血的抢救原则 先止血，后输血 先补液，后输血 先输血浆，后输血 适时补充血小板 如果ffp不能纠正凝血因子和纤维蛋白 原水平，要及时补充冷沉淀 大量输血方案 是一个预先制定好的血液成分输血方案 旨在出现大出血的急性复苏阶段，在紧张 的抢救过程中，有一套系列的成分输血方 式，以特定的比例发放血液成分，恢复血 容量，参与止血过程，早期预防凝血功能 障碍。 大量输血方案 斯坦福大学医学中心mtp：6u红细胞、 4u冰冻血浆（必要时加输冷沉淀）、1u 单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时 抽血测基本的凝血参数。启动mtp后，如 果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会 要求输血科再次提供1份mtp 每次mtp的同时需做一次凝血功能检查 大量输血方案 德克萨斯大学西南医学中心mtp： 由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话 或书面指令通知输血科启动mtp 输血科立即准备血液和分发 每30分钟输血科自动发送一次，直至出血 被控制或病人死亡 大量输血方案 mtp的启动时机： 预计总需求rcc10u 输入rcc5u，出血没有得到控制 存在明显的出血性休克和进行性出血的 证据 大量输血方案 6:4:1更接近hct40%的全血成分 注意不同国情，不能简单套用国外模式 全血在mtp中的作用 mtp的目标 hb80g/l plt75109/l。如果换血量达到循环血量 的2倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术，要求plt大于 100109/l，pt和aptt正常值1.5倍 ca2+1.13mmol/l 纤维蛋白原1.0g/l mtp的实施效果 提高了血液成分的发放速度，加快和优化 血液成分的运输，降低了病人死亡率 输血科主动服务，这使得抢救人员集中精 力进行复苏，而不必考虑血液问题 减少了血液成分的浪费 血小板比例是mtp成功的重要因素 大量输血指导方案大量输血指导方案 摘自摘自中国输血杂志中国输血杂志 2012 2012年第七期年第七期 大量输血操作程序（摘要） 目的操作备注 恢复血 容量 建立外周及中心导管；保证 输液（血）通畅；液体、血 液预温；避免血压过低或尿 量过少（0.5ml.kg.h-1） 大口径导管 尽早输注血液制品 患者保温 联系参 与人员 主管医师、麻醉医师、输血 科人员、血液病专家 高年资医师参与负 责 专门记录 人员及安 排 icu病房 阻止出 血 外科或产科尽可能及早干预 ； 放射介入干预 大量输血操作程序（摘要） 实验实验 室检检 测测 血常规规（rbc、hct、plt） 血凝试验试验 （pt、aptt、inr等） 血生化、血气 输输血检测标检测标 准 明确的患者血样标识样标识 输输血后的重复实验实验 结结果排除体腔干扰扰 确保准确标识标识 提供血液成分前得到可用的实实 验结验结 果 保持hb 70g/l 评评估创伤创伤 危险险程度 回收血液减少异体输输血 abo血型 用温血快速输输注，流速50 ml/kg/h 成人 渗出血液回收10min 输输注红细红细 胞悬悬液 输输血前完成交叉配血 交叉配血后发发出 保持plt 75109/l 预见预见 性plt50109/l 说说明已经输经输 注2个循环环血量 允许许的安全阈值阈值 是确保plt 50109/l 大量输血导致的死亡率 对全国不同地区20家3级综合医院2年间外 科住院患者大量输血的调研资料显示，无 论在24h还是在72h，大量输血患者rbc 输注量10u后，其死亡率随rbc用量而增 加。 24h输注rbc 10-40u,死亡率从6.04%上升 到38.89%, 72h输注rbc10-40u,死亡率从 5.23%上升到28%。 大量输血血小板计数 miller研究认为：大量输血时，血小板稀释性的 减少导致凝血功能的障碍。 调查结果显示，大量出血时血小板的实际检测值 与理论计算值不符，实验检测值高于计算预测值 。如：输注红细胞悬液25u后血小板的实测值为 60109/l，而预测计算值为20109/l。 分析原因是由于体内脏器（如脾、肺、肝脏）储 存的血小板释放及骨髓的提早动员使血小板尽早 进入血液循环，抵消了血液的稀释作用。 建议：大量输血时，应及时检测血小板数 量并根据临床情况综合考虑，提前预约机 采血小板。 大量输血时血浆与红细胞比例 大量输血时，为降低患者死亡率，输注红 细胞悬液4u后，应加输血浆，其血浆与红 细胞悬液比例为1：12（100ml血浆为1u ）如果fib(血浆纤维蛋白原 )1.0g/l， 应考虑输注冷沉淀。 科学合理用血几点建议 严格执行相关法规及规范，尤其是医疗机构临床用 血管理办法、临床输血技术规范。 组织科学合理用血专题培训，更新输血观念，树立节 约用血意识。 制定完善相关临床输血制度并严格执行。 查看病历资料，掌握输血指征，控制和指导临床用血 。 对大出血病人制定mtp 输血抢救方案，合理使用血液 成分，做到少用血，提高抢救成功率。 广泛开展回收式自身输血新技术。 定期检查用血病历，对于不合理用血案例与用血医师 沟通，并上报到临床输血管理委员会。 输血科参与会诊及抢救病人，指导临床科学合理输血 。 特别提示： 对于择期手术患者临床输血时，需 要提高血红蛋白含量到基本正常水平后 进行手术，可减少异体血液输入，保证 输血安全，减轻病人负担。 临床用血评价 医疗机构临床用血管理办法第三十条 医疗 机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示 制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工 作考核指标体系。 医院对科室进行评价 医院对医师进行评价 医师对病人输血前评价 医师对病人输血后评价 医院对科室进行评价 医院对医师进行评价 医师对病人输血前评价 医师对病人输血后评价 医院临床输血评价基础 输血前评价？ 输血中评价？ 输血后评价？ 输血前评价-输血适应性 输血中评价-输血安全性 输血后评价-输血有效性 输血适应性评价 一、红细胞制剂输注 1.手术病人 （1）血红蛋白100g/l，可以不输 注红细胞制剂 （2）血红蛋白70g/l，应予以输注 红细胞制剂 （3）血红蛋白70-100g/l，应根据病 人的具体情况决定是否需要输注红细胞 制剂 2.非手术病人 （1）血红蛋白100g/l，可以不输 注红细胞制剂 （2）血红蛋白60g/l，应予以输注 红细胞制剂 （3）血红蛋白60-100g/l，应根据 病人的具体情况决定是否需要输注红 细胞制剂 二、血小板制剂输注? 三、血浆输注? 四、冷沉淀输注？ 特殊情况下输血适应性评价 如：大出血、慢性肾功能衰竭、肝 硬化（失代偿期） 、自身免疫性 溶血性贫血（aiha）、弥散性血 管内凝血（dic） 等。 输血有效性评价 一、红细胞疗效 二、血小板疗效 三、血浆疗效 四、冷沉淀疗效 医院对医师进行评价+公示 主要依据-输血病历包括：