高血压急症.ppt

高血压急症 n高血压急症（hypertensive emergency）是指 原发性或继发性高血压在病情发展过程中， 或在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病 情迅速恶化，常伴有心、脑、肾功能障碍。 除考虑血压升高的水平和速度外，靶器官受 累的程度也很重要，当合并有急性肺水肿、 心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤及急性脑血管 病变时，即使血压仅中度升高，也视为高血 压急症。 高血压急症的类型 一、 高血压危象 二、 高血压脑病 三、 急进型高血压 四、 高血压脑血管意外 五、 高血压并急性左心功能不全 六、 高血压并主动脉夹层动脉瘤 七、 高血压并冠心病 八、 高血压并急性肾功能不全 高血压急症的类型 一、 高血压危象 在高血压病程中，全身小动脉发生暂时性强烈痉挛 ，周围血管阻力明显增加，血压急剧升高，出现一系 列急诊临床症状，称为高血压危象（hypertensive crisis ）。 n病因： 原发性缓进型高血压一、二期。急进型高血压。 继发性高血压。 n诱因： 寒冷、情绪波动。绝经期和经期内分泌功能紊乱 。 应用拟交感神经药物。应用单胺氧化酶抑制剂。 高血压危象 发病机制：在某些诱因的作用下，血管 反应增强，血液循环中肾素、血管紧张素 、去甲肾上腺素及血管加压素等血管活性物 质积聚增加，而嗜铬细胞瘤可直接释放肾上 腺素和去甲肾上腺素，引起周围小动脉痉挛 ，外周血管阻力增加，血压急剧升高，发生 高血压危象。 高血压危象 临床表现 血压改变：以收缩压突然升高为主，舒张压也 可升高。心率增快，可110次/min。 植物神经功能失调症状：面色苍白、烦躁不安 、多汗、心悸、手足震颤和尿频。 高血压危象 n靶器官急性损害的表现： n 冠状动脉痉挛：可有心绞痛，并发心脏病时 可致心力衰竭和心律失常。 n 脑部小动脉痉挛：短暂的失语、感觉过敏、 半身麻木、偏瘫。 n 肾动脉痉挛：可出现肾功能不全。 n 前庭和耳蜗内小动脉痉挛：眩晕、耳鸣、恶 心、呕吐和平衡失调。 n每次发作历时短暂，持续几分钟至数小时，偶可 达数日，易复发。 高血压危象 n辅助检查 n 尿常规：蛋白尿、红细胞。 n 尿vma：可呈阳性。 n 血：游离肾上腺素和/或去甲肾上腺素增高。 n 血糖升高，血清肌酐、尿素氮升高，电解质紊乱。 n 心电图：心肌缺血，心律失常。 n诊断和鉴别诊断 n 根据临床表现和辅助检查一般不难确立诊断。但 应与高血压脑病、急性脑血管病等进行鉴别。 高血压急症的类型 二、高血压脑病 n 高血压患者在血压急剧升高的情况下，脑 部小动脉先出现持续性痉挛，继而被动性或强 制性扩张，出现急性脑循环障碍，导致脑水肿 和颅内压升高及一系列临床表现，称为高血压 脑病（hypertensive encephalopathy）。 高血压脑病 n病因和发病机制 n病因：各种类型的高血压。多发于缓进型高 血压有明显脑动脉硬化者。也可有高血压危象 发生脑水肿而引起。 高血压脑病 n发病机制：脑血流的自主调节失灵。 正常情况：血压下降时脑血管扩张，血压升高时脑 血管收缩，即通过自身调节维持恒定的脑血流量。 病理情况：血压急剧升高引起脑膜和脑细小动脉持 久性痉挛，毛细血管血流减少，导致缺血和毛细血管 通透性增加，继而脑细小动脉被动性或强制性扩张， 出现急性脑循环障碍，出现脑水肿和颅内压升高。 高血压脑病 n临床表现 n血压升高：以舒张压升高为主，常 120mmhg，甚 至高达140180 mmhg。 n脑水肿和颅内高压表现：首发表现为弥漫性剧烈头痛 、呕吐，继而出现烦躁不安、嗜睡、视物模糊、黑朦 心动过缓。如发生局限性脑实质损害，可出现定位体 征，如失语、偏瘫、痉挛和病理反射等。 n眼底检查: 视乳头水肿、渗出和出血。 经积极降压治疗后临床症状和体征消失，一般无任何 脑损害的后遗症。 高血压脑病 n辅助检查 脑脊液：多正常。偶见少量红、白细胞，蛋白含量稍 增加。 脑电图：可有异常改变。 n诊断和鉴别诊断 根据血压增高、脑水肿和颅内高压表现及眼底检 查结果，一般可确立诊断。应与急性脑血管病、高血 压危象和颅占位性病变进行鉴别。 高血压危象与高血压脑病的鉴别诊断 鉴别要点 高血压危象 高血压脑病 病 因 原发性高血压、期 原发性高血压、 或继发性高血压期 也可由高血压危象发生 脑水肿引起 发病机制 全身小动暂时性痉挛 脑细小动脉先痉挛后扩张 血压升高 以收缩压为主 以舒张压为主 心 率 多增快 多较缓慢 交感兴奋 常见 少见 颅内高压和 不明显 有 脑水肿症状 失语、偏瘫 少见 常见 抽搐 心绞痛、 常见 少见 心衰 眼底改变 不明显 视乳头水肿 高血压急症的类型 三、急进型高血压 n 急进型高血压（accellerated hypertension）又称为恶性高血压。本型高血 压一开始就急剧进展，或年经数年的缓慢过 程后病情突然迅速发展，舒张压持续在 130mmhg以上，常伴有重度视网膜病变和肾 功能障碍。 急进型高血压 n病因和发病机制 约1-5%的原发性高血压可发展为急进型 高血压，继发性高血压发展为该型高血压。 发病机制尚不清楚。 急进型高血压 临床表现 n 多发于年轻人，男性多见。 n 收缩压和舒张压均急剧升高，少有波动，常 持续200/130mmhg。 n 常有头疼、头晕、耳鸣、视物模糊、心悸、 气促、多尿和夜尿增多。 n 多有严重并发症，常于1-2年之后发生严重的 心、脑、肾损害和视网膜病变，如心功 能不全、心律失常、脑血管意外、肾功 能衰竭等。 急进型高血压 辅助检查 尿常规：蛋白尿、血尿和管型尿，严重肾功能 不全时尿比重固定在1.010左右。 血液生化检查：半数患者血钾降低，肌酐、尿 素氮增高。 心电图：左室肥大劳损，心律失常。 诊断和鉴别诊断 根据以上临床表现和辅助检查，一般可确立诊断 。在有并发症存在时，应与其他可引起相同并发症的 疾病进行鉴别。 预后: 预后不良，多在发病1-2年内死亡。 高血压急症的治疗 n 高血压急症的治疗目的是迅速而又平稳 地降低血压。在数分钟至数小时将舒张压降 至100-110mmhg，或将平均压下降25%。 高血压急症的治疗 一、治疗高血压急症的常用药 血管扩张剂 n硝普钠（sodium nitroprusside） 直接扩张小动脉和 小静脉，作用迅速，降压作用强，但作用持续时间短 。25-50mg加入250-500ml液体中，以10-400g速度 静脉滴注，根据血压进行调节，并监测血压。 n硝酸甘油（nitroglycerin）主要扩张静脉，对动脉也 有一定的扩张作用。用5-10mg加入250ml液体中，以 30-50g速度滴注。 治疗高血压急症的常用药物 肾上腺素能受体阻滞剂 n 酚妥拉明（phentolamine）为1、2受体阻滞剂， 适用于嗜铬细胞瘤。5-10mg加20ml 10%葡萄糖中缓 慢静脉注射，血压下降后用10-20mg加入250-500ml 液体中维持。 n 压宁定（ebrantil）为选择性1受体阻滞剂， 25mg+ 10% glucose 40ml静脉注射，10min后起效 ，15-30min作用达高峰。 n 拉贝洛尔（labetalol）兼有和受体阻断作用。降 压的同时并不减少脑血流，适用于脑血管意外者。心 力衰竭、哮喘和心动过缓者禁用。 治疗高血压急症的常用药物 钙拮抗剂 n 硝苯地平（nifedipine）:扩张外周小动脉，降低外周 阻力，降低血压。10mg舌下含服，5min起效，15- 30min作用达高峰。降压作用持续4小时以上。副作用 有头痛、面部潮红、心悸等。文献报道有引起急性脑 血管病的危险。 n 尼卡地平（nicardipine）:作用与硝苯地平相似，对脑 血管也有扩张作用，适用于肾性高血压和其他药物治 疗效果不好的高血压的治疗。用1- 2mg+10%glucose20ml缓慢静脉注射，5min起效， 继以10mg+10%glucose250ml静脉滴注维持。 治疗高血压急症的常用药物 血管紧张素转化酶抑制剂 n卡托普利（captopril） 口服或舌下含服：12。5-25mmg 静脉：10-20mmg加入10%glucose250-500ml 静脉滴 注 治疗高血压急症的常用药物 利尿剂 n呋塞米（furosemide） 利尿作用迅速、强大。适用 于心、肾功能不全者。20-40mg静脉推注。还有血管 扩张作用。 治疗高血压急症的常用药物 二、 高血压急症的药物选择 各类高血压急症的发病机制、临床表现 和靶器官的损害程度都不一样，因此，在治 疗时选择的药物也应有区别。 高血压危象 主要为缩血管的血管活性物质 增多，特别是在嗜铬细胞瘤患者。因此应首 选酚妥拉明、压宁定和拉贝洛耳。 治疗高血压急症的常用药物 高血压脑病 高血压脑病往往于血压下降数小时后症 状完全消失，因此降压治疗同时起到诊断和鉴别诊断 的作用。由于血压下降5%就达到脑自主调节的下限 ，血压下降50%或超过50%可导致脑缺血甚至脑梗塞 ，因此第一小时血压下降不应超过30%，24小时血 压达到160/100 mmhg。治疗首选硝普钠，该药半衰 期短，根据血压调节药物剂量。同时使用利尿剂、脱 水药。 治疗高血压急症的常用药物 急进型高血压 早期无并发症一般给予口服降压药治 疗，若患者出现高血压脑病、高血压危象、急性左心 功能不全等时，可用硝普钠或尼卡地平等治疗。 高血压脑血管意外 降压幅度、速度不宜过大。 高血压并急性左心衰竭 应将血压快速降至正常水平 ，以减轻左心室负荷。首选硝普钠和利尿剂。 高血压并主动脉夹层动脉瘤 为降低动脉壁张力，应 立即将血压降至正常水平。可用尼卡地平或硝普钠加 阻滞剂。 血压水平的定义和分类（who） 类别 收缩压（mmhg) 舒张压（mmhg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压（轻度） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（中度） 160-179 100-109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 90 注：当收缩压 和舒张压 分属于不同分级时 ，以较高的级别为标 准。 心血管疾病危险因素 吸烟 高脂血症 糖尿病 年龄 60 岁 男性 绝经后女性 心血管疾病家族史（发病年龄女性 65岁， 男性 55岁） 原发性高血压危险度的分层 低度危险组：高血压1级，不伴有上列危险因 素。 中度危险组：高血压1级伴1-2个危险因素或 高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者 。