人工气道的管理1.ppt

人工气道的管理 n呼吸困难、通气不足、换气功能障碍、呼吸 心跳骤停的病人，按其病情发展的轻重缓急 施行人工气道： n简易人工气道 n口咽通气道 n鼻咽通气道 n气管插管 n气管切开置管 人工气道的建立 人工气道的管理 n保证气道的通畅 n人工气道的护理 n气道分泌物清除 n吸入气的湿化 n气囊管理 n呼吸机管道 简易人工气道 n适用于：由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血 凝块或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻 ，又不适于气管内插管，更不必做气管切开 口咽通气道的放置 口咽通气道的优缺点 n易插入，使用方便且迅速 n可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸 道梗阻 n刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入 性危险 n容易异位和滑脱 n易引起喉痉挛 n可引起舌和牙齿的损伤 鼻咽通气道的放置 鼻咽通气道的优缺点 n利于口腔护理,无恶心、呕吐 n病人耐受较好，避免损伤舌牙 n鼻粘膜溃疡坏死 n导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足 n凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用 鼻粘膜坏死溃疡后畸形愈合 气管插管 经口气管插管 经鼻气管插管 经口插管优缺点 优点： n操作简单，可在紧急情况下置入导管，适于抢救 n可置入相对较粗的导管，吸痰较容易 n并发症较少 缺点： n导管固定不安全，易移位、脱出。 n清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适 n口腔护理困难 n影响吞咽功能，不能经口进食 n气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通 经鼻插管优缺点 优点： n易于固定且相对安全 n病人多能耐受 n易于口腔护理 n不会发生病人咬住气管插管的危险 缺点： n操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管 n并发症相对较多 n易发生出血、鼻骨折 n合并鼻窦炎、中耳炎等 气管插管的主要并发症 n声音嘶哑和咽喉部溃疡 n气管粘膜溃疡 n声门水肿 n声带麻痹 n气管插管内分泌物阻塞 n继发感染 气管插管位置管理 n插管后立即听诊双 肺呼吸音是否相同 ，观察胸廓运动是 否对称 n插管易误入右侧， 因右主支气管粗， 走向较垂直，此时 左侧无呼吸音。 听诊位置 气管插管位置管理 n拍胸片，插管位置应 位于左右支气管分叉 即隆突上2-3cm处。 n在气管导管上做好深 度标志，记录插管外 露长度（自门齿至插 管末端距离），严格 交接班 气管插管位置管理 n妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏 膜的损伤。对神志清醒的患者，应做好心理 护理，防止患者自行拔管。躁动患者及时应 用镇静剂并用约束带固定手脚。避免气管导 管随呼吸运动而损伤气管和鼻腔黏膜。 n整理体位。将患者头部稍后仰，以减轻气管 导管对咽部的压迫。经常改变体位可减轻导 管对局部的损伤并利于痰液引流。 气管插管的护理 n1.固定气管插管 病人口中应放入防咬垫或防 咬器，防止患者咬破气管内导管和舌头 n2.做好气囊管理工作 n3.记录插管外露长度 在翻身、扣背等护理操 作 时防止插管脱出或进入一侧支气管 n4.观察有无漏气现象 n5.做好口腔护理 n6.气囊放气或拔管前,需清除气囊上滞留物 气管切开优点 n明显减小解剖无效腔，减少呼吸功 的消耗 n管腔短，口径大，便于清除气道内 分泌物，便于插入支气管镜 n不影响吞咽功能，患者可自由进食 ，易被患者接受，可长期保留或终 身带管。 气管切开缺点 n手术创伤有一定危险性 n可能遗留气管狭窄 n缺乏空气的湿化和湿化作用 n吸痰易污染下呼吸道，导致或加重感染 气管切开置管的早、晚期并发症 n局部出血，渗血 n皮下气肿及纵隔气肿 n气胸 n导管脱出，引起呼吸 困难和窒息 n切口感染 n出血 n气道梗阻 n气管食管瘘 气管切开护理要点 q用系带妥善固定气管套管（系死扣），尤其 在48小时内严防套管滑脱或移位 q密切观察伤口有无渗血，出血量多时应及时 静脉或局部给予止血药 q视其渗出物和呼吸道分泌物的多少更换敷料 ，一般每天更换12次 q观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症 。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培 养，以指导用药 气管切开护理要点 q使用金属套管时，内套管应每日清洗、消毒 二次。外套管在术后710天伤口形成窦道后 ，每月消毒一次。塑料套管每12月更换一 次 q拔管前应先吸除套管内外的分泌物，拔管后 吸除窦道中的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤 ，用蝶形胶布固定伤口，盖上消毒纱布，使 伤口不漏气 人工气道对病人不利影响 n正常防御机制被破坏 n抑制咳嗽反射 n影响病人的语言交流 n病人的活动受限 人工气道管理目标 维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症 维持气道通畅的措施 n胸部物理治疗 n气管内吸痰 n气道湿化 胸部物理治疗 n体位引流 n胸部叩击 n胸部震颤(排痰机) n刺激咳嗽 吸痰的意义 n清除大气道分泌物，刺激小支气管，防 止分泌物坠积 n保持呼吸道通畅，减小气道阻力 n防止痰痂形成、脱落而阻塞气道 n留取痰标本，有利于痰液性质的观察和 细菌培养的准确性 吸痰的时机 n听诊时闻及明显的痰鸣音； n清醒的病人表示有痰液时； n呼吸机显示气道峰压升高报警，血氧 饱和度下降； n套管内有痰液喷出等时应立即给予吸 痰 吸痰管的选择 n吸痰管适当 是指它的直径应小于气 管内套管内径的一半。 n吸痰时空气仍可进入肺部，大大减 少窒息的可能，并防止负压过大引 起的肺不张 吸痰管选择 n气管插管内径吸痰管型号 n7mm 10fr n7.5mm 12fr n8mm 14fr n8.5mm 14fr n9mm 16fr 吸痰过程中的监测项目 n生命体征：血压、spo2（肤色）、心 率、心律、呼吸频率和呼吸形态 n吸痰次数、痰量及性状 n患者的主观感受 n有无气道内出血的表现 吸痰注意事项 n避免因吸痰造成严重缺氧 n吸痰前后各给2min 100%氧气 n严密观察血压和心率的变化，如有异常应立即停 止吸痰，并给100%氧气，必要时通知医生 n注意无菌操作 n防止气道粘膜损伤，引起粘膜水肿、出血和 血痂形成（吸痰时手法要轻柔,吸痰时间10-15 秒,将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压） n预防vap的发生 吸痰合并症 n低氧血症 n肺不张 n气道损伤 n感染 n进入右支气管吸引 n颅内压增高 n咳嗽、支气管痉挛 n人工气道堵塞 吸痰程序（1） n评估病人 n调节合适的负压吸引压力 n成人： 100 - 120 mmhg n儿童： 80 - 100 mmhg n幼儿： 60 - 80 mmhg n向患者充分解释! n吸痰前给纯氧 吸痰程序（2） n打开无菌盐水 n打开吸痰包，戴手套 n润滑吸痰管 n轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半 公分 n旋转上提吸痰时再给负压（ 10-15 seconds only） 吸痰程序（3） n吸痰后给纯氧 n监测并评估病人是否需要再次吸痰 n病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程 序时可以重复吸痰过程 人工气道的管理 n保证气道的通畅 n吸入气的湿化 n气囊管理 n呼吸机管道 气道正常湿化标准 n温度37 n湿度100 n含水量44mg/l 气体湿化不足可以引起： 1. 破坏气道纤毛和粘液腺 2. 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平 化 3. 基膜破坏 4. 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 5. 细胞脱落 6. 粘膜溃疡 7. 气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道 塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通 气时间成正比。 过度湿化可以造成： n湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过 高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。 n如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大 量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温 下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能 减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的 清除能力。 气体湿化不足 n破坏气道纤毛和粘液腺 n假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 n基膜破坏 n气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 n细胞脱落 粘膜溃疡 气道损伤后反应性充血 判断湿化效果的标准 n湿化满意 分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有 结痂。病人安静，呼吸道通畅。 n湿化不足 分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸 困难，紫绀加重。 n湿化过度 分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。 病人烦躁不安，紫绀加重。 如何实现气体湿化 n湿化器 (加热、非加热) n热湿交换器(hme) n雾化 n气管内滴注 加热湿化器 n将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入 气体进行混合，从而达到对吸入气体 进行加温、加湿的目的 n呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器 ，其湿化效率受到吸入气的量、气水 接触面积和接触时间、水温等因素的 影响 加热湿化器 n加温、加湿气体 n低于体表温度2，为设置呼吸机湿化 器的最佳温度 n临床一般认为湿化器温度应保持在 3235 非加热湿化器 雾化吸入 n采取不同药液，间歇、小剂量、短时间 n雾化可将药液变成直径5m以下的细微 气雾，随病人的吸气到达终末细支气管 及肺泡 n每天24次，每次1015min n长时间大剂量雾化有可能导致病人血氧 分压下降；或受体激动剂（喘乐宁） 大量吸入导致心动过速 雾化加湿 热湿交换器（hme） 热湿交换器（hme） n模拟人体解剖湿化系统，循环呼出气体 的热度和水分(呼出气通常35,湿度 达100%) n起到过滤作用，防止新的细菌感染，同 时不影响甚至可改善肺功能 n不适于痰多粘稠或气道有出血的病人 气管内滴药 n脱机湿化 n将呼吸机管道与气管套管脱离，直接通过 套管口内注入湿化液 n连机湿化 n在连接呼吸机的情况下，通过t型连接管 口直接注入。t型连接管的直管与气管套 管联接，无盖的一端通过连接管与呼吸机 联接，打开有盖的一端直接注入湿化液 人工气道的管理 n保证气道的通畅 n吸入气的湿化 n气囊管理 n呼吸机管道 气囊压力 n理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮 气量和防止误吸，同时又不影响气管粘 膜的毛细血管血流灌注 n可使用气囊压力计测量气囊压力，最高 不可超过30cmh2o（气管毛细血管灌注压在20 30mmhg,达22mmhg时可见对气管血流具有损伤作用，在 37mmhg时可完全阻断血流。） 最小漏气技术(mlt) n定义：吸气时有少量气体漏出。 n方法：将听诊器置于气管处，向气囊内 打气，直至听不到漏气声为止， 0.1ml/次往外抽气，直至吸气时听到 少量漏气声为止，为最小漏气技术。 n优点：减少潜在的气道损伤。 n缺点：易发生误吸，对vt有影响。 最小闭合技术(mov) n定义：吸气时刚好无气体漏出。 n方法：将听诊器置于气管处，向气囊内 打气，直至听不到漏气声时，抽出 0.5ml，0.1ml/次往里打，直至听不 到漏气声，为最小闭合技术。 n优点：不易发生误吸，不影响vt。 n缺点：易发生气道损伤。 气囊管理 n定时充气放气，气囊放气前，必须清除 气囊上滞留物 n气囊压力不足将使vap的风险增加4 6倍 n预防呼吸机相关性肺炎的指南中建议：气 管插管气囊压力应维持在20cmh2o以上 ，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道 人工气道的管理 n保证气道的通畅 n吸入气的湿化 n气囊管理 n呼吸机管道 预防vap指南建议 n每例病人都使用经严格消毒的通气管 道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐 物、脓痰污染，则进行更换；但不必 定期更换通气管道 交流沟通 n对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病 人不能发声，影响语言交流，常使病人感到 孤独和恐惧。 n应采取一些有效的交流方式和示意方法，如 写字板、认字板等，以了解病人的想法和要 求。 n因病人无法表达自己的感受，所以护士观察 病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建 立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和 护理工作 交流沟通 避免意外拔管 n每日检查并及时更换固定用胶布和固定带， 交接班记录插管深度 n保持病人脸部的清洁，保持胶布的粘附度 n每日检查气管插管的深度 n对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束 n呼吸机管道不宜固定过牢 n操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下 气管导管气囊上滞留物的清除技术 n在留置导管期间，口咽部分泌物、术中出血 、进食中呛入和/或胃食管返留的食物残渣可 积聚于气管插管的气囊上方，形成滞留物， 以往经口鼻腔的常规吸引方法会因患者生理 部的解剖曲度的特定因素、咽喉部反射强烈 及患者耐受性等因素，吸痰管难以送达导管 气囊上方，导致气囊放气及拔管时滞留物流 入气管和支气管，造成患者出现剧烈呛咳及 紫绀、吸入性肺炎、甚至发生窒息。 作用原理 患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸 器，使肺充气膨胀的同时放气囊，气囊 上的滞留物会流向气道内的同时，患者 呼气，借助于胸廓的弹性回缩，产生较 大的且快的呼气流速，将底下的滞留物 冲到气囊上方时迅速将气囊充气，阻止 气囊上的滞留物流向气道内，再经口鼻 腔吸除。 操作方法（一） n在彻底吸除气管插管内及口鼻 腔内的分泌物后，将患者置于 平卧位，给予患者头低脚高位 （脚部抬高15度），再次吸引 口鼻腔的分泌物。 操作方法（二） n准备简易呼吸器连接氧气，调节氧 流量至8l/min，待储气囊充满后 ，于患者自主呼吸的吸气末将简易 呼吸器与气管插管连接，给予患者 辅助呼吸并与患者的自主呼吸相一 致 。 操作方法（三） n在患者吸气末的同时，一操作者双 手用力挤压简易呼吸器，以使患者 肺部膨胀，同时另一操作者将气囊 放气。 操作方法（四） n患者呼气时，使简易呼吸器送入的 气体顺从气