医院婴幼儿先心病术后监护处理原则.ppt

婴幼儿先心病 术后监护处理原则 背景 n低龄、低体重化 n心脏畸形复杂化 n手术方案多样化 n监护治疗个体化 ats 2007;83:1438 scmc 新生儿术后情况 n低心排综合症 19.0% n心律失常 8.4% n低氧血症7.7% n肺炎12.0% n肾功能衰竭4.2% n膈肌麻痹2.1% n败血症1.4% n延迟关胸50% n多巴胺66%，米力农 64% n肾上腺素40% n硝酸甘油20.7% n硝普钠14% n呼吸机使用平均 96hr n监护室滞留平均 8d tga术后24h心排量变化 tof术后心排指数变化 法洛四联症术后低心排趋势 史珍英 2002 一、心功能评估方法 n有创监测 qcvp,lap, rap, cvp, abp q肺动脉热稀释导管, picco q svo2,乳酸 n无创监测 qekg: 心率, 心律, s-t段 qnbp, spo2, etco2 qnico 动脉血压 q脉压差增宽（动脉导管未闭、主 肺动脉窗、主动脉返流、b-t分流 ） q动脉搏动减弱(血管收缩或低心排 ) q低血压通常是病理性的(低平波、 不规则波、圆钝波） 血压 灌注 percent of control 100 120 80 60 vascular resistance blood pressure cardiac output 经胸心内置管监测 右房压监测 n反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心 室负荷 右房sao2： n正常ra sao2 69.1 - 81.4% 平均 78.4% n测ra、pasao2，阶差 5% lr分流? 左房压监测 p反映左室前负荷,有效循环容量指标 p压力左心功能不全， mr、 ms、 lvoto、ai、lr分流，心包填塞， 容量过多，a-v b p波形高大v波mr ，异常波ms 肺动脉压监测 n监测pa压力变化,诊断治疗反应性肺高 压及危象 n带热敏电阻探头导管测定心排量 n测定pvo2 反映组织氧供/氧利用关系 n80%,与ra阶差5%,示lr分流 ? 14 心排血量测定方法 ficks 法 稀释法 (热稀释) doppler 超声法 生物阻抗法 动脉脉冲轮廓分析法（picco） picco导管 脉搏曲线分析 n利用动脉压力曲线、 心率、顺应性和曲线 的形状分析 n需要中心静脉导管和 置于大动脉的导管 picco采用热稀释技术 测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与co存在的一 定关系，获得连续心排量（pcco) picco从中心静脉注射 室温水或冰水，在大动 脉内测量温度时间变 化曲线，测量全心相关 参数、血管阻力变化 piccopicco 乳酸监测 n n 血中乳酸含量血中乳酸含量 1.5 1.5 mmolmmol/l/l n n 组织灌注指标，与低心排相关组织灌注指标，与低心排相关 n n 乳酸变化趋势能预测病人预后乳酸变化趋势能预测病人预后 （变化率（变化率 0.75 0.75 mmolmmol/l.h /l.h ） 术后血清乳酸变化率与转归 0.75 mmol/l/hr w/ death or ecmo 89% sensitivity 100% specificity 混合静脉血氧饱和度 svo2 40%提示co下降，组织氧输送不足 （sao2s- svo2）/sao2 ) 氧摄取率 反映氧输送和氧需求的关系 50死亡率 术后pvo2与svo2关系 法洛四联症术后低心排趋势 史珍英 2002 ci与svo2的关系 tibby sm, et al. arch dis child 2003;88:46 混合脑氧饱和度 v近远红外光谱仪 (nirs) v评估脑氧输送和消 耗之间的平衡 v无创心输出量的指 标 invos脑氧仪 invos脑氧仪 超声心动图 n 评估心脏收缩和舒张功能 n 测量左心室射血分数 n 心排量计算和热稀释法结果相近 n 组织 doppler 分析 n 经食道超声心动图 p 优化前、 后负荷 p 尽快诊断残余心脏缺损 p 预防低氧血症, 贫血, 酸中毒 p 轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗 p 合理使用改善心功能的药物 二、心功能不全处理 右心功能不全 n诱发因素 心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束 切 除、肺动脉瓣和三尖瓣重度返流 n解剖结构形成复杂的几何形态，难以用 传统的方法监测右心功能 n急性右心室限制性生理状况 n右室收缩、舒张功能障碍 判断： n心超检查心房收缩期有无前向舒张期 肺动脉血流 n右室僵硬、舒张充盈受损，心排指数降 低 右室限制性生理 右室限制性生理 右室限制性生理 表现： n右室高压累及左室灌注及顺应性 n依赖右房收缩（右室功能下降） n对胸内压变化所致的静脉回流极其敏 感 n心功能恢复慢，需长时间强心药物 nicu滞留时间延长 心房水平右向左分流 n心房水平创建右 左分流 n维持左室心排出量及氧输送 n磷酸二酯酶抑制剂有益 n减容手术 （glenn术） 肺动脉高压 n占左向右分流 69% 、瓣膜病 74% n术后肺血管阻力增高的危险因素: .生后1-2天的新生儿 .肺静脉高压的婴儿和大龄儿童 .合并pvr增高的婴儿和大龄儿童 .心导管资料提示器质性肺高压 .机械性梗阻 .肺实质病变，左房压增高，血粘度增高 rashid a, et al. arch dis child 2005;90;92-98 肺血管疾病和先心病 手术适应证 coco pvrpvr shuntshunt 可手术 艾森门格综合征 ? 肺血管阻力增高的影响因素 n肺泡低氧 n血ph值 n血管活性物质 n体外循环 n神经系统的调控 n肺实质和胸廓疾病 n机械通气 n原发疾病 肺动脉高压治疗进展： 前列环素及其类似物 依前列醇,epoprostenol（静脉） 贝前列素,beraprost（口服） 依洛前列素,iloprost（吸入） 内皮素双重受体阻滞剂（a,b受体） 波生坦, bocentan（口服） 磷酸酯酶抑制剂 iii、v、 氨力农 米力农 西地那非 (sildenafil) 钙离子拮抗剂 ino sildenafil 防止ino撤离中的反跳现象 atz am, et al. anesthesiol 1999 吸入iloprost疗法scmc资料 pp/ps ci 联合治疗的前景 milrinonemilrinone and nitric oxide: combined effect on pulmonary artery pressures and nitric oxide: combined effect on pulmonary artery pressures after cardiopulmonary bypass in children after cardiopulmonary bypass in children khazinkhazin et al. j et al. j cardiothorac vasc anesth cardiothorac vasc anesth 2004;18:156 2004;18:156 sildenafilsildenafil augments the effects of inhaled nitric oxide augments the effects of inhaled nitric oxide for postoperative pulmonaryfor postoperative pulmonary hypertensive hypertensive crisis crisis atzatz am, et al. jtcvs 2002;124:628 am, et al. jtcvs 2002;124:628 the additive pulmonarythe additive pulmonary vasodilatory vasodilatory effects of inhaled effects of inhaled prostacyclin prostacyclin and inhaled and inhaled milrinone milrinone in in postcardiac postcardiac surgical patients with pulmonary hypertension surgical patients with pulmonary hypertension haraldssonharaldsson a, et al. a, et al. anesth anesth anal 2001;93:1439 anal 2001;93:1439 ino/sildenafil/iloprost/bosentaning 术后低心排治疗进展 n钙增敏剂 增加心肌收缩蛋白对ca+敏感性 促进钙与心肌肌钙蛋白c的结合 不增加心肌耗氧量、钙超负荷 不导致心律失常、细胞损伤 不损害舒张功能、不延长舒张期时间 具有pde抑制作用、改善前后负荷 钙增敏剂 calcium sensitizer n药物：emd-53998, mci-154,左西孟旦 mci-154 对慢性缺血性心衰治疗有利（日本 ） 抗休克治疗（中国） 左西孟旦 对低心排治疗有效（美国） 口服/静脉药代学相似（中国） 治疗chf血流动力学改善（中国） pde iii 抑制剂 npde iii 抑制剂 正性肌力作用 兼具扩血管功能 n对心率影响小，心律失常发生率低 n可预防 lcos 的发生 n负荷量可导致低血压 米力农对新生儿、小婴儿 n防治术后低心排有效且安全性较好 n明显降低低心排的发生率 相对危险性下降 55（p=0.023） n新生儿应用米力农需复查肌酐清除率 n以避免过度和过久的血管扩张 （prophylactic intravenous use of milrinone after cardiac operations in pediatrics，primacorp） 脑钠肽natriuretic peptides 松弛静脉和动脉平滑肌 利尿作用 阻断心脏交感神经兴奋性 疾病的诊断和预后的生化指标 治疗药物 脑钠肽（bnp） 药物 ： 奈西立肽（nesiritide） 卡培立肽（carperitide） 降低pcwp和svr 增加co/ci/肾血流量、肾小球滤过率， 用于chf治疗 plasma nt-probnp levels higher than 115 pg/ml can be used as a marker of rv dilatation and dysfunction. 脑钠肽（bnp） 精氨酸血管加压素 （arginine vasopressin） p儿茶酚胺类耐药的低血压 p在受体位点增加儿茶酚胺类药物的反应 低剂量糖皮质激素 n一项回顾性研究：术后24h内给予糖皮 质激素可明显减少正性肌力药物的剂 量 n氢化可的松 50mg/m2/day 甲状腺激素 n研究提示:t3可改善lcos的血液动力学指标 n随机化研究:术后补充t3可增加心输出量 临床研究 hr1 (n=14, 房率、偶有p波夺获 jet 发生在术后 24 - 48 hr 多见于室缺修补 ( av canal 、 tof 、tga 、 tapvc、fantan 术后 ） 年龄多小于 2岁 可能与术后 低镁血症有关 儿茶酚胺类药物可能 诱导或增加 心率 病程具有自限性特征 jet的处理 低温治疗：降温控制中心体温3435度， 持续12天 抗心律紊乱药物：胺碘酮、普鲁卡因酰胺 、地高辛、心律平、 麻醉状态: 镇静、肌松、扩血管 电生理治疗: 食道调拨、使快速变为中速 jet 抗心律失常药物 n影响膜通道 na离子（ 利多卡因、 普鲁卡因酰胺、普罗帕酮） k 离子（胺碘酮、索他洛尔） ca+离子（维拉帕米）婴儿慎用 n影响受体 - 受体（艾司洛尔、心得安、 ） m2 受体 （阿托品） nna+-k+-atp泵 （地高辛） 三、呼吸辅助策略 n心肺功能互交影响 n机械通气策略 n撤机失败的相关原因 心脏术后肺功能的变化 肺内分流 术前正常值 5% 术后 13% 血管外肺水 肺泡气 动脉血氧分压差 50%病例 伴低氧血症(air) pao2 70mmhg 0 自主呼吸 辅助通气 paw b a a b b a (-)(+)(-)(+)(-)(+) 控制呼吸 kpa paw vt (ml)vt vt 压力- 容量环 心肺功能互交影响 自主呼吸和正压通气时 对血液动力学的影响 自主呼吸 间间歇正压压通气 （ippv) 吸气时时胸腔内压压 右心室前负负荷 左心室后负负荷 左心室前负负荷 策略： lr分流ph/phc 右心室后负荷 pvr 维持：较低paco2 （28-30mmhg） 较好pao2 （100-150mmhg） 适当代碱 no气体吸入 高频振荡通气 glenn/fontan、tof术后右心功能不全 较低 tv 减低 pip 避免 peep 尽早撤机 paco2 35-45mmhg为宜 策略： 策略： lv功能不全 正压通气/peep改善左心功能： n限制静脉回流 n降低 lv后负荷 n维持肺容量