医疗保险事务管理中心培训稿：基本医疗保险就医、报销政策.ppt

基本医疗保险就医、报销政策 医疗保险事务管理中心 就医：医院选择与变更 参保人员根据个人意愿，原则上可在单位和居 住地所在区县的基本医疗机构定点机构范围内 选择4家个人就医的定点医疗机构，其中必须 有一家基层定点医疗机构。 参保人员选择定点医疗机构满一年后需要变更 自己的定点医院应该在每年的五月份，将医疗 手册交给单位，由单位统一办理变更手续。 就医：异地安置 易地安置或长期派驻外地的参保人员（ 在异地居住一年以上的），可在当地基 本医疗保险定点医疗机构范围内，自主 选择两家医疗机构，在北京市选择一家 定点医疗机构，按照文件规定的程序进 行审批后，作为本人就医的定点医疗机 构。 就医：免选医院 截直到现在为止，北京市共有19家a类医院：北大 第一医院、广安门医院、积水潭医院、健宫医院、 房山良乡医院、宣武医院、同仁医院、友谊医院、 人民医院、协和医院、北医三院、朝阳医院、中日 友好医院、首钢医院、北京中医医院、大兴区人民 医院、石景山医院、天坛医院、世纪坛医院；全市 52家北京市基本医疗保险定点中医医院，如： 中医院等；全市111家北京市基本医疗保险定点的专 科医院，如阜外心血管医院、北京市肿瘤医院、 结核病防治所、精神病医院、妇幼保健 院等；这些医院参保人员不用选择，可持基本医疗 保险手册直接就医医疗保险给予报销。 就医：非定点就医 参保人员急诊可以到本人非定点医疗机构就医 ，但就医的医院必须是北京市基本医疗保险定 点医疗机构，否则医疗保险基金不予报销。参 保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点 的医院就医所发生的医疗费用，医疗保险基金 不予支付。参保人员就诊时必须持或出示基本 医疗保险手册或社会保障卡，又参保人员原因 造成就诊的医疗费用不能上传或不能在医院结 算的费用，不予报销！ 报销：住院报销比例 医院 支付 段 三级医院二级医院一级医院 统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付 在职退休在职退休在职退休在职退休在职退休在职退休 起付 线-3 万 85%91%15%9%87%92.2 % 13%7.8%90%94%10%6% 3-4 万 90%94%10%6%92%95.2 % 8%4.8%95%97%5%3% 4-封 顶线 95%97%5%3%97%98.2 % 3%1.8%97%98.2 % 3%1.8% 报销：门诊报销比例 项目 类别 起付线报销比例退休人员 统一补充 医疗保险 在职1800元 50%（社区 70%） 退休1300元 70周岁以 下70% 70周岁以 上80% 70周岁以 下15% 70周岁以 上10% 报销：住院起付线 所有参保人员一个自然年度内第一次住 院的起付标准为1300元，第二次及之后 再次住院的起付标准均为650元；每次住 院超过90天的为两次住院，超过180天的 为三次住院超过270天的为四次住院。 住院：门诊报销 所有享受医疗保险待遇的人员发生的住院费用在医院直接 报销结算；在职人员发生的门、急诊医疗费用在一个自然 年度内达到报销规定（享受门诊报销的参保人员，在一个 自然年度内，门、急诊费用达到1800元以上）后，把所 有的单据和处方底方等相关材料一起交到单位，由单位报 区医保中心后审核报销。退休人员发生的门、急诊医疗费 用在一个自然年度内达到报销规定（门、急诊费用累计达 到1300元以上）后，选择居住地社保所报销门、急诊费 用的，可以按照居住地社保所公布的时间随时申报。退休 人员需要将门、急诊医疗费用单据和处方底方等相关材料 交给居住地社保所，初次申报时，须出示本人的北京市 医疗保险手册；未选择社保所报销门、急诊费用的，退 休人员需要将门、急诊医疗费用单据和处方底方等相关材 料交给单位。由社保所或单位整理后交区医保中心审核报 销。 报销：报销额度 参保人员一个自然年度内门、急诊费用 累计最多可以报销2万元。住院费用由基 本医疗保险统筹基金支付的医疗费用最 高支付限额为7万，大额医疗互助基金最 高支付限额为万元 报销：举例 某退休职工(75周岁)门(急)诊费4000元 购买自费药品：100元 自付10%的药品、自付8%的检查、自付50% 的贵重一次性材料：50元 可报销的费用为：4000-100-503850元 除去起付标准：3850-13002550元 按规定门诊大额报销：2550802040元， 个人负担：255020%510元 补充医疗保险：51050=255元 该退休职工得到的钱数：2040+255=2295元 实际门诊花费：4000-1320-2295=405元（其中 自费150元） 报销：自付一、二的意义 住院及门、急诊报销费用结算支付明细表上的“ 自付一”的费用是由报销起付线和按报销比例报 销后应由个人负担的部分两项组成，上例中自 负一由起付线1300元及个人负担510元组成；“ 自付二”由医疗保险政策规定的药品费、检查治 疗费和材料费中需个人负担的部分组成，上例 中自负二由自付10%的药品、自付8%的检查 、自付50%的贵重一次性材料：50元组成。 报销：钱的去向 报销后在职人员的医疗费，打入单位帐 户，在职职工去单位领取；退休人员的 医疗费，打入医保个人帐户，去医保帐 户的银行领取。退休人员可以到居住地 附近的北京银行查询医疗保险专用存折 的到账信息，也可以拨打电话“96169”， 查询报销的大额医疗费是否已经到达医 疗保险专用存折。 报销：所需材料 普通门诊 （1）北京市医疗保险专用处方底方； （2）收据； （3）检查、治疗费明细； 报销：所需材料 急诊、急诊留观费用（未收入院） （1）盖有急诊的急诊科（室）急诊处方 或盖有急诊章的北京市医疗保险专用处 方； （2）收据； （3）检查、治疗费用明细； （4）诊断证明或留观证明； 报销：所需材料 参保人员全额现金垫付的住院费用 （1）住院费用结算单； （2）“北京市住院收费专用收据”或“中国 人民解放军医疗单位专用收费票据”或“中 国武装警察部队医疗单位专用收费票据” （3）北京市基本医疗保险手册； （4）出院诊断证明； 三特病的就医、报销 三种特殊病的范围：经医院确诊为肾功能不全需长 期透析治疗、患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾移 植术后需长期服用抗排异药治疗。患有以上三种疾病中 一种或一种以上的城镇参保人员，我们称其为三种特殊 病人员，简称三特病人员。 因三特病人员患病时间长、住院频率高、花费比较 大，医疗保险在政策上给予了一定的照顾，所以在就医 与报销上与普通人员略有差异。 三特病审批手续 参保人员可在本人选定就医的定点 医疗机构或北京市基本医疗定点专科和 中医医院中确定一家为特殊病定点医疗 机构，经本人就医的二级以上医院诊断 后出具北京市医疗保险特殊病种申报 审批单并经单位同意、医保中心批准 ，就可以去特殊病定点医院就医。 审批流程 1、参保人员需持经治大夫出具的诊断证明，到本 人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取 北京市医疗保险特殊病申报审批单一式三份（以下 简称审批单）。 2、由医院在审批单中填写明确诊断，加盖医院公章。 、本人填写个人申请栏。 、到本人单位，由单位在审批单）中填写意见， 加盖单位公章。 、用人单位或参保人员持审批单和手册到区 、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批手续。医保 中心留存一份。 、参保人员到区县社保中心窗口变更手册信息。 、参保人员将一份审批单交回特殊病种定点医疗 机构医保办留存，一份自己留存。 “三特病” 的起付线 特殊病种”结算周期为360天，360天 内只收一次起付线1300元。“特殊病种” 结算周期起始日期为自完成审批手续后 首次发生门诊特殊病治疗或住院费用时 开始计算。特殊病周期启动后，360天内 因其他疾病住院也不需要交纳起付线费 用。 “三特病” 的就医 在门诊进行特殊病治疗时只有在本 人特殊病定点医疗机构就医才能记帐并 按住院统筹比例报销。特殊病患者住院 治疗时不受特殊病审批定点医疗机构的 限制，本人选定的基本医疗定点、专科 、a类医院和中医医院均可住院就医。在 门诊进行特殊病治疗需要住院治疗时， 必须在住院前将门诊特殊病费用结清， 住院期间不能同时发生门诊特殊病的费 用 两种特殊管理的病种 肝移植、肝肾联合移植，当次手术不予 报销，术后发生的符合基本医疗保险支 付范围的抗排异及相关费用，纳入报销 范围。肝肾联合移植按照肾移植的标准 进行报销，肝移植术后作特殊管理审批 。 造血干细胞移植符合规定的费用纳入报 销范围。 肝移植、肝肾联合移植、造血干细胞移 植均实行定点医疗机构管理。到非定点 就医的不予报销。 异地安置审批的流程 参保人员需到医保中心领取北京市医疗保险异地安 置（外转医院）申报审批表（以下简称审批表 ）。此表一式两份 参保人员填写审批表个人基本信息 异地医院可以选2家，由两家医院填写信息，并加盖医 院公章。 异地医保部门需在异地医保部门意见栏填写内容并盖 章 参保人员在个人申请栏填写申请内容 用人单位在单位意见栏填写，并由经办人签字盖章。 用人单位持审批表和医保手册到医保经办机 构办理审批手续。 审批表单位留存一份，医保中心留存一份 异地安置审批有效期一年，审批满一年后，如需继续 审批，还需同样手续重新办理审批手续 个人账户：退休 休人员个人帐户实行定额注入：70周岁 以下每人每月100元，70周岁（含）以上 每人每月110元；用以解决退休人员门急 诊就医的起付线问题。每年1200-1320元 退休人员如果每月从个人帐户交纳大额 医疗互助金3元， 所以70周岁以下个人 帐户实际显示额为每人每月97元，70周 岁（含）以上每人每月107元； 不符合报销的范围 市政府令2005158号 （一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除 外； （二）在非定点零售药店购药的； （三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故 造成伤害的； （四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行 为造成伤害的； （五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； （六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台 湾地区治疗的； （七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。 个人账户：在职 参保人员年龄划入个人账户比 例 35周岁以下2+0.8 35（含）-45周岁2+1 45周岁（含）以上2+2 退休人员补充医疗保险如何报销？ 退休人员发生的住院医疗费用在医 院报销结算后退休人员本人不需再次申 报，待医院将为退休人员垫付的费用申 报到医保中心，医保中心审核后，对医 院结算支付的同时将补充医疗保险为退 休人员报销的费用支付到退休人员的个 人帐户。 住院时黑名单不能在医院报销结算 显示为黑名单表明该人员处在欠费状态， 不能享受医疗保险待遇。定点医疗机构判断参 保人员状态以入院状态为准，若入院时黑名单 出院时参保人员用现金与定点医疗机构结算， 待单位补足保险费参保人员可以按规定履行欠 费期间垫付的医疗费用的补报手续。参保人员 将医疗卫生费单据和费用清单等相关材料交给 单位或社保所。由单位或社保所整理后交区医 保中心审核报销。 急诊留观费用或急诊留观期间死亡而 未入院的7日内的费用 参保人员或参保人员家属将发生的 医疗费用单据和费用清单等相关材料交 单位或社保所。由单位或社保所整理后 填写“医疗保险报销费用审批表”交区医保 中心审核报销。 参保人员住院期间中途转院，能否按 连续住院对待 参保人员住院期间因病情需要中途 转院，转出后24小时内再入院的，可以 按连续住院对待，不符合上述规定的， 按重新住院对待。 生育分娩的费用 妊娠至分娩前的产前检查 自然分娩、人工干预分娩 剖宫产（不伴其他手术、伴其他手术） 因母婴原因需中止妊娠的中期引产术 流产术 生育产前检查的报销标准 妊娠1至12周末的产前检查：520元 妊娠1至27周末的产前检查：850元 妊娠至分娩前的产前检查：1400元 妊娠第13周至27周末的产前检查：330元 妊娠第13周末至分娩前的产前检查：880元 妊娠第28周至分娩前的产前检查：550 生育分娩的报销标准 扣除自费项目后，按照以下标准限额报销： 自然分娩： 一级医院：1700元；二级医院：1800元；三级医院：1900 元； 人工干预分娩： 一级医院：1900元；二级医院：2000元；三级医院：2100 元； 剖宫产不伴其他手术 一级医院：3500元；二级医院：3700元；三级医院：3800 元，（其中北京佑安医院、北京地坛医院：4324元） 剖宫产伴其他手术 一级医院：3800元；二级医院：4200元；三级医院：4400 元，（其中北京佑安医院、北京地坛