医院消化内科培训PPT急性胰腺炎8.ppt

急性胰腺炎 安徽医科大学第一附属医院 消化内科 胡乃中 acute pancreatitis 概述 n是胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化 的化学性炎症 n为消化系常见急腹症，可累及胰腺周围组织以 及远处器官及系统 n发病前无胰腺功能受损情况，痊愈后绝大多数 患者的胰腺功能和结构可恢复正常 n典型急性胰腺炎可引起腹痛和胰腺外分泌功能 障碍 急性胰腺炎分型 n轻症急性胰腺炎 （map mild acute pancreatitis） 胰腺充血水肿无坏死，多为轻微的自限性过程 n重症急性胰腺炎 （sap server acute pancreatitis） 胰腺出血坏死，病情凶险，进展快，常引起严重 的并发症，死亡率高达510% 病因和发病机制 n常见病因 胆石症 胆道结石 胆道微结石 酗酒 共同通道学说 病因和发病机制 n胆道疾病 我国最常见病因 胆道结石、蛔虫 、感染 共同通道学说 胆道梗阻/括约肌痉挛 ，胆管压力升高胰 管 oddi氏括约肌松 弛 胆道胰腺共同的 淋巴管 细菌毒素、胆酸 、非结合胆红素、溶 血卵磷脂经过交通支 进入胰腺 共同通道学说 病因和发病机理 n酗酒和暴饮暴食 乙醇可致胰腺外分泌增加，大量饮酒刺激 oddi氏括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排 出受阻 酗酒者易引起胰液蛋白沉淀，蛋白栓子阻塞 胰管 暴饮暴食引起胰液分泌旺盛，十二指肠乳头 水肿，括约肌痉挛，胰管压力增高 病因和发病机理 n手术与创伤 n内分泌与代谢障碍 高脂血症 n感染 n药物 n自身免疫性 n特发性 病理生理胰腺自身消化理论 激活 级连反应 激活 级连反应 病理生理-全身系统性损害 n全身炎症反应综合症 (systemic inflammatory response syndrome ,sirs) 炎症因子,激活胰酶 n血管壁损伤、管壁渗透性、血栓形成 微循环障碍 胰腺缺血 n细菌易位 局部和/或远处感染 n血管活性肽和心肌抑制因子 心衰和休克 n卵磷脂酶造成微血管炎 ards 病理 n间质炎症 胰腺肿大，病变累及部分或整个胰腺 显微镜下以间质水肿和炎细胞浸润为主,可发 生轻微的局部脂肪坏死，但无出血 n胰腺组织坏死 胰腺肿大质硬、腺泡及脂肪坏死、血管出血、 血栓、坏死 假性囊肿、脓肿 腹膜炎、胸膜炎、ards、dic 临床表现(总体) 常在暴饮暴食或饮酒后发生的急性腹痛 nmap 症状轻，自限性，病程1 周 nsap 症状重，进展快 多种并发症，死亡率高 病程23周 临床表现 n症状 腹痛 为首发的特征性表现 部位： 中上腹并放射至腰背部束 带状痛，少数放射下腹部或肩部 性质：急性的、剧烈的 （刀切样 ，毁灭样、绞痛）、持续性，数小时后疼 痛达到高峰 体位 ：前倾坐位或屈膝侧卧位 临床表现 l恶心、呕吐 90% l腹胀 l发热 sap高烧常见 l低血压或休克 sap常发生 l水电酸碱失衡 脱水、代酸、低钾、低钙 临床表现 n体征 map 上腹压痛，无腹肌紧张，生命体征稳定 sap p100/min、bp下降、呼吸困难、t 上腹部压痛、肌紧张、反跳痛 腹胀如鼓、肠鸣音、腹水征阳性（血性 ） 胁腹部瘀斑（grey-turner征 gullen征 ） 并发症 n局部并发症 胰腺脓肿 发生在sap，起病2-3周后，临床表 现为高热、腹痛、上腹肿块、毒血症状 胰腺假性囊肿-胰腺周围的包裹性积 液 发生于sap，发病34周后 胰源性腹腔积液 急性液体积聚 并发症 n全身并发症 消化道出血 败血症 多脏器功能衰竭 ards、急性肾功能衰竭 、心力衰竭、胰性脑病 慢性胰腺炎 血糖升高 凝血异常 实验室检查 血清淀粉酶 诊断急性胰腺炎最常用指标 超过正常值3倍确诊 起病后612小时开始升高，24小时达高峰，48 小时开始下降，持续35天 淀粉酶升高还可见于其他急腹症，但一般不超过 正常值2倍 血淀粉酶升高程度与病情轻重不一致 map可以明显升高，而sap可正常或降 低 并非所有急性胰腺炎淀粉酶均升高 实验室检查 n尿淀粉酶 影响因素多，仅供参考 尿淀粉酶在发病后1214小时开始升高，维 持时间较长，连续增高时间可达12周，适用于 就诊较晚的病例 正常尿淀粉酶为80300苏氏单位小时，超 过300单位小时有诊断价值 血淀粉酶升高而尿淀粉酶正常,应考虑少见的 巨淀粉酶血症 n胸腹水淀粉酶 含量明显增高 n淀粉酶同工酶 胰型淀粉酶 实验室检查 n血清脂肪酶 正常值3倍有意义 常在病后2472小时开始升高，持续7-10天 对病后就诊较晚的急性胰腺炎有互补诊断价值 nwbc sap wbc18*109 nc反应蛋白(crp) sap明显增高 实验室检查 n生化检查 血糖 多为暂时性。其发生与胰岛细胞破坏，胰岛素释 放减少，胰高血糖素增加及肾上腺皮质的应激反应有关 血脂主要血清tg 血清胆红素 altalp 血清白蛋白 血钙 发生在sap，低于1.7mmol/l则提示预后不良 影像学检查 nx线腹部平片 可观察有无肠麻痹，并有助于排除 其他急腹症 提供支持急性胰腺炎的间接征 象: 哨兵攀征（sentine loop ） :邻近十二指肠或小肠 节段性扩张 结肠切割征（colon cut-off ） 横结肠痉挛而其邻近结 肠胀气扩张 麻痹性肠梗阻 胰腺区液气平面 n胸片 胸腔积液,膈肌抬高,肺不张,肺 间质炎,肺水肿 影像学检查 nb超检查 观察有无胆石、胰腺的大小和形态，并对 发现腹水、胰腺脓肿、假性囊肿颇有帮助 受肠胀气影响大,诊断价值有限 影像学检查 ct检查有重要 价值 n对诊断、鉴别诊断、 情严重程度评估具有 重要意义 显示胰腺炎的严 重程度、附近器官的 累及情况 是鉴别急性重型 胰腺炎和其他严重急 腹症最有效手段 n增强ct是目前诊断胰 腺坏死的最佳方法(起 病后3天) ct显示胰腺重症坏死 胰腺轻度水肿胰腺重症坏死 急性胰腺炎ct图像 胰腺重症坏死 胰腺重症坏死 急性胰腺炎假性囊肿 急性胰腺炎脓肿形成 sap胰腺脓肿形成 胰腺假性囊肿 急性胰腺炎的ct严重度指数（ctsi） 急性胰腺炎分级 a 正常胰腺 b 胰腺肿大 c 胰腺及胰周脂肪炎 症 d 胰周一处积液、蜂 窝织炎 e 2处胰周积液或脓 肿 胰腺坏死程度 无坏死 1/3胰腺坏死 1/2胰腺坏死 1/2胰腺坏死 0 1 2 3 4 0 2 4 6 nac级胰腺炎, ctsi评分在02分的患 者 只有临床怀疑有并发症 时复查增强ct nd e级胰腺炎 ctsi评分在310分者 间隔7 10天复查增强ct ctsi =胰腺炎分级+胰腺坏死程度 诊断 n诊断要点 腹痛 血淀粉酶升高 3倍 ct提示有急性胰腺炎的影像学改变 评估病情严重性十分重要 ?间质炎症-map ?胰腺组织坏死-sap 诊断-病情评估 n轻型map 病前有饱餐等诱因 典型的临床表现 腹痛、恶心、呕吐、上腹部压痛、无腹肌 紧张 血淀粉酶升高大于3倍 ct提示胰腺肿大，无坏死征象 诊断-病情评估（临床） n重型 sap 持续剧烈的腹痛，腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛 、肠鸣音减弱或消失、瘀斑征 血性腹水 白细胞升高明显 16109 低血钙、氮质血症、高血糖 一个或多脏器功能衰竭 休克、ards、上消化道 出血等 局部并发症(坏死，脓肿，假性囊肿) ct发现胰腺坏死 病情评估（ranson评分） 入院时： 年龄55岁，wbc16000/mm3，血糖10mmol/l ldh350iu/l，sgot250iu/l 48h： hct下降10%，血钙2mmol/l,pao28kpa(60mmhg) 碱缺乏4mmol/l,bun增加5mg/dl，体液隔离或丧失6l 注：凡符合表中标准的，每项记1分 体液隔离或丧失计算公式=48h入水量（48h胃肠减压量48h尿量 48h其他引流量） 分型 nmap 无器官功能衰竭 无局部并发症 对液体补充治疗反 应良好 ranson评分3项 ct分级为ac级或 ctsi评分在02分 nsap 一个或多个器官功能 衰竭 有局部并发症 ranson评分 3项 ct分级为d、e级或 ctsi评分3分 ct胰腺病变+器官功能衰竭 征象之一 鉴别诊断 n消化性溃疡急性穿孔 n胆石症和急性胆囊炎 n急性肠梗阻 n心肌梗死 map治疗 n监护 p入院3天内进行，以便及早发现sap n支持治疗 p最重要的是补液,首选晶体液,同时补充胶体液 n胰腺休息 p短期禁食 p至症状消失体征缓解肠鸣音恢复正常出现饥饿感 n腹痛剧烈者 p给哌替啶，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂 n不推荐常规使用抗生素，除胆源性胰腺炎 sap治疗 n监护 应入icu监护 针对器官功能衰竭及代谢紊乱情况采取相应措施 n补液复苏 发病初期补液510l,恢复维持血细胞比容在 30% 血细胞比容 25%补充红细胞、白蛋白 注意控制血糖 维持电解质和酸碱平衡 sap治疗 n营养支持 先禁食，施行肠外营养 肠内营养 病情缓解后考虑尽早肠内营养,可预防肠 道衰竭、维持粘膜功能、防止细菌易位 n预防感染 选择性肠道去污 静脉选用对胰腺高渗透性的药物 奎诺酮类、甲硝唑、亚安培南、第三代头孢霉素 肠内营养 sap治疗 n 抑制胰腺外分泌 禁食、鼻胃管胃肠减压 生长抑素及其类似物抑制胰酶分泌 ppi或h2a n 抑制胰酶活性 加贝酯、抑肽酶 n 预防和治疗肠道衰竭 大黄、不吸收的抗生素、乳果糖、微生态制剂 尽早恢复肠内营养或恢复饮食 n 中医中药 生大黄、清胰汤、大承气汤 sap治疗 n 内镜下oddi括约肌切开术（est） 针对胆源性胰腺炎,胆道紧急减压及去除 嵌顿胆石 n 手术治疗指征 胰腺坏死感染 胰腺脓肿 腹腔室间隔综合症（acs） 胆道梗阻，黄疸加深 胰腺假性囊肿 诊断未明，疑有穿孔或肠坏死者 预后 nmap 1周内自限恢复，预后好 nsap 病情凶险，预后差，病死率1030% 临床病例1 n男，42岁，无胆结石等病史，长期饮酒史 n午餐饮酒白酒6两后3小时突发上腹部剧痛、向 腰背部放射，呈持续性渐重，伴恶心呕吐急诊 入院 n体格检查 t39.5，p124次/分，血压90/70mmhg，呼吸20 次/分 痛苦貌，面色灰暗，弯腰前倾坐位，巩膜轻度黄 染，四肢湿冷 腹部膨隆，上腹明显压痛、腹肌紧张，反跳痛， murphy征阴性，麦氏点压痛阴性，移动性浊音阳性 n入院后急查血wbc189400/mm3，n80%，血清淀粉 酶250单位（正常值110u），空腹血糖11mmol/l ，肾功能轻度异常， 问题1 n该患者最可能的诊断？ n下一步需要补充哪些关键性检查以明确诊断？ 病例分析1 n急性胰腺炎可能 理由：酒后+腹痛+淀粉酶升高 不肯定：淀粉酶不够3倍，查的时机太早 n下一步检查 n动态复查随访血淀粉酶 nb超了解有无胆结石和腹水 n腹部平片、胸片 n急诊ct检查 诊断是否胰腺炎，有否坏死，评价 轻重，鉴别诊断 n血气分析、血钙、肝功能、血脂 辅助检查结果1 n4小时后血淀粉酶达860单位 n急诊ct检查胰腺有坏死及胰周积液 n血钙1.2mmol/l n血气分析提示代谢性酸中毒，低氧血症 n胸片示右侧胸腔积液 nb超有腹水，无胆结石 诊断 重症急性胰腺炎（sap） 临床病例2 n女，35岁，有胆囊结石史4年 n昨晚餐后2小时突起持续性上腹部剧痛伴呕吐今 晨住院 n体检 t37，p88次/分，bp，血压124/60mmhg 痛苦面容 腹部尚软，上腹偏左压痛、无肌卫、 无反跳痛，肠鸣音存在，较弱，麦氏点压痛阴性 n急诊查白细胞10000/ mm3n72%，测血清淀粉 酶 550单位，血钙2.5mmol/l，空腹血糖 7.4mmol/l， 问题2 n该患者最可能的诊断？ n下一步需要补充哪些关键性检查以明确诊 断？ 病例分析2 n急性胰腺炎诊断明确 理由：胆石症、餐后+腹痛+淀粉酶升高 3倍 问题：胰腺炎轻重？发展趋势？ n下一步检查 nb超了解胆结石部位及是否嵌顿和腹水 n腹部平片、胸片 n急诊ct检查 诊断是否胰腺炎，有否坏死，评价 轻重，鉴别诊断 n血气分析、血钙、肝功能 辅助检查结果2 n急诊ct检查胰腺有坏死及胰