老年肾功能评估.ppt

老年人肾功能的评估 主要内容 l人口老龄化与肾脏衰老 l老年人肾功能的评估 l老年人肾功能评估与ckd分期 主要内容 l人口老龄化与肾脏衰老 l老年人肾功能的评估 l老年人肾功能评估与ckd分期 人口老龄化 l人口老龄化 21世纪重要挑战 l目前，全世界60岁以上老年人口总数已达6亿 ，有60多个国家的老年人口达到或超过人口 总数的10% l中国60岁以上的老年人口总数已达1.49亿， 占全球老年人口的21.4%，居世界首位，并以 年均3.2%递增，近总人口增长的5倍 肾脏是受衰老影响最明显的器官 之一，也是功能减退最快的器官之一 老年肾脏生理学特点 l结构的改变 30-40岁后，肾脏大小、重量逐渐下降 30岁 150-200g 90岁 110-150g 30-40% 50岁 约每10年，体积10 老年肾脏生理学特点 l组织学改变： 主要是肾单位数量 体积 皮质损伤明显，髓质较轻 老年肾脏生理学特点 小球：局灶和节段性的肾小球硬化；系膜基质的增 宽、基底膜增厚、毛细血管襻的丧失 小管：基膜增厚，间隙增宽，间质的纤维化开始变 得明显；小管细胞呈脂肪退行性变，远曲小 管的憩室增多；可见很多肾小管扩张、萎缩； 炎细胞的浸润也增加 血管：粥样硬化，动脉内膜增厚，14-30肾动脉 狭窄 l功能的改变 肾血流量 1%/年 gfr 0.75ml/min/年 80岁 肾功能 30-40 1/3 - 2/3 基本正常 微量白蛋白尿 老年肾脏生理学特点 排泄功能 70岁比20岁 43.5% 重吸收功能 47.6% 浓缩功能 夜尿增多 钠平衡 限盐 无法正常留存钠 盐负荷 无法正常排泌 水含量 20岁 占总体重的55 - 60 80岁 45 - 55 机体处于偏碱状态 但当酸负荷，对酸的排出能力，易酸中毒 老年肾脏生理学特点 l老年人的肾糖阈升高 l内分泌方面 ras pth 机体钠、钾相对缺乏、血清钙增加 老年肾脏生理学特点 l老年肾脏的浓缩、稀释、潴钠和泌酸功能均减 退，易发生水中毒、脱水、高钠血症、低钠血 症、高钾血症等紊乱 老年肾脏生理学特点 l衰老肾脏对外界刺激的防御能力减弱，如对血 管紧张素、高盐、氧化应激、缺血再灌注损伤 等，更易出现肾功能衰竭 老年肾脏生理学特点 l美国肾脏病登记系统(usrds)近期报告维持性透 析患者中75岁以上的老年人占1/4，是50-59岁人 群的3倍 l1996-2003年，美国80岁以上的老年人血透比例提 高了57 慢性肾脏病的分期 分期描述gfr (ml/min/1.73m2) 1 肾损伤； gfr正常或增加 90 2 肾损伤伴 gfr轻度下降 6089 3gfr中度下降3059 4gfr重度下降1529 5肾衰竭15（或透析） 2002年k/doqi-慢性肾脏病临床实践指南 2002年k/doqi指南： lckd的早期诊断主要依据各种肾损伤证据，如肾 病理学检查或各种肾损伤标记物 l而ckd3-5期的诊断主要依据gfr，其估测对目前 ckd诊断至关重要 主要内容 l人口老龄化和肾脏衰老 l老年人肾功能的评估 l老年人肾功能评估与ckd诊断 外源性标志物测定gfr l老年人和普通人一样，菊粉清除率测定是gfr的 金标准，未在临床上应用 l代替物：放射性核素如i131-马尿酸、99mtc-dtpa 等，99mtc-dtpa在老年人中较为广泛应用；较 复杂、昂贵、设备要求高 内源性标志物测定gfr lscr估算gfr scr水平的因素有很多 年龄 性别 肌肉重量 营养不良 饮食中肉类、蛋白质摄入 胃肠道降解 药物影响肾小管的肌酐分泌（安体舒通、西咪替丁 等） 对老年人的影响更显著 尽管老年人的gfr已经下降至60 ml/min以下， 但scr水平不会有显著的升高 内源性标志物测定gfr l内生肌酐清除率(ccr) 未掌握尿液收集方法、尿液贮存时间过长、高温 、尿ph 老年人认知功能障碍、前列腺肥大、尿失禁等， 尿量不准，影响准确性，重复性不佳 肾小管可分泌肌酐，ccr高估gfr 内源性标志物测定gfr 临床上通常根据scr以及ccr粗略地反映 gfr的变化，但其灵敏度仅为58、69 gfr测定 lgfr的直接测定法比较复杂 lect：昂贵、设备、技术 孕妇、护士 lccr：标本留取、干扰因素多 l临床上推荐应用以血清肌酐（scr）为基础的 gfr评估公式来评价gfr 对于这些公式的准确性，适用于老年人? l最常用的两个公式是cg和mdrd l与scr相比： mdrd 年龄、性别和种族 cg 年龄、性别和体重 增加了egfr的准确性 mdrd公式 k/doqi指南推荐mdrd公式: gfr=186 scr -1.154 age -0.203 (0.742, if female） (1.210, if black） mdrd公式 l评估高gfr水平（gfr60ml/min/1.73m2）患者 时，产生明显的偏倚 l被评估者过胖瘦（bmi21或30）均会影响公 式的准确性 l在推导时未涉及大样本老年人群 l过高估计老年人的gfr水平，且这种偏差还将随 着年龄增长而逐渐增大 cg公式 gfr=(140 - age)weight /(scr72) (0.85, if female) cg公式 lcg公式和mdrd公式出现错误的概率分别是33%和50% 同时应用cg公式和mdrd公式评估老年人gfr，两者的 偏差分别为10%和29% l在评估合并炎症或营养不良老年人的肾功能时，经体表 面积校正的cg（ccg）公式的准确性要比mdrd公式和 基于cys c的公式高 lcg公式在评估老年人肾功能方面或许优于mdrd公式 lcg公式在水肿、肥胖及糖尿病等体重过高的人群中应用 时，会过高估计gfr的水平 epi公式 女： scr62 gfr=144(scr/0.7) -0.3290.993 age scr62 gfr=144(scr/0.7) -1.2090.993 age 男： scr80 gfr=141(scr/0.7) -0.4110.993 age scr80 gfr=141(scr/0.9) -1.2090.993 age epi公式 lepi公式和mdrd公式比较： gfr30 ml/min/1.73m2的各亚组中，epi公式的偏倚低于 mdrd公式 对于bmi50岁 10 ml/min/1.73m2 老年人gfr在一定范围内下降与衰老因素相关，而不一定存在 肾脏的病理性损伤，评估老年人肾功能有特殊性 l依据目前的诊断标准，60岁以上老年人的肾功能仅有极少数 gfr 90 ml/min/1.73m2 l如果在任何年龄段均以gfr45ml/min/1.73m2，ckd的全因死亡风险不显著增 加 l药物剂量调整和代谢紊乱，一般不涉及egfr45 ckd患 者 主要