认识与防治缺血性卒中ppt课件

认识与防治缺血性卒中 卫生部北京医院神经内科 龚 涛 重要性-流行病学 目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上 升（占卒中的85%），且有年轻化趋势 危害大：高发病率、高患病率、高死亡 率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆 缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺 血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿 病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防 治，为改善患者生活质量也大有益处 缺血性卒中的讲授内容 认识：概念、分型、机制、 诊断与鉴别诊断 预防：危险因素（易患人群）与预测；一级 、二级与三级预防 治疗：急性期的治疗原则与方法，恢复期的 治疗与康复 病 例 1 男性，70岁，反复、发作性右侧肢体无力 1周；每次发作3-5分钟，每天发作10余次 ，绝大多数发作均在由卧位至坐或立位时 发生，平卧后缓解。给予抗凝治疗2周， 但一直未停止发作。遂行DSA检查，发现 左侧ICA起始段严重狭窄（95%），经球囊 扩张及血管内支架置入术后，TIA终止， 出院。 ICA狭窄所致TIA支架置入术前后 病例1说明 诊断： TIA，左颈内动脉系统（TIA的概 念，诊断与鉴别诊断）； 病因：血流动力学异常严重的左ICA狭 窄后，体位变换导致脑灌注量下降； 治疗：解除血管梗阻，增加脑灌注量（ 支架置入术），辅以抗血小板聚集治疗。 病 例 2 男性，54岁。因“头晕伴视物模糊20天，加重 伴言语不清，视物成双，行走不稳1小时” 就诊 6月23日下午5时：急诊CT示左侧枕叶梗死 6月24日下午2时：收入院 既往有高血压病史10年，不规律服药，无其他 特殊病史 病例2 6月25日上午9时查房：诉夜间两次发生头晕伴视 物模糊，每次发作持续30分钟后，症状消失， 但临床查体阳性体征增多且范围增大（双侧） 。 6月26日上午11时：轻度嗜睡，不能言语，左侧 眼裂小，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，呃 逆。 6月26日下午4时：DSA，基底动脉主干梗阻，在 家属强烈要求下行动脉内溶栓治疗（离发病96 小时），之后因多部位出血死亡。 病例2急诊头部CT 病例2-动脉内溶栓前后 病例2说明 后循环基底动脉主干梗阻：特征性的临床 表现（认识-诊断） 缺血性卒中的病因：大动脉粥样硬化性脑 梗死（卒中的TOAST分型） 基底动脉主干梗阻病情的演变（从既往到 现在，预测、寻找预防时机） 急性期的处置原则与方法（溶栓治疗的适 应证与禁忌证） CNS矢状位（前后循环 ） 脑血管病的基本概念 定 义 各种血管源性病因引起的脑部疾病的总 称（脑动脉、毛细血管网、脑静脉）。 “血管源性病因”指（1）心血管系统 和其它系统或器官的病损，累及脑部血 管和循环的功能。最常见的是动脉粥样 硬化、心源性栓塞、脑灌注不够；（2 ）颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤 。 脑动脉大体解剖（前后位） 脑动脉大体解剖（侧位） 大脑外侧面静脉 大脑大静脉（内侧面） CNS矢状位解剖图 脑血管病分类 1、按起病形式 急性：突然起病的脑血液循环障碍，表现 为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障 碍，又称脑血管意外、中风或脑卒中。 慢性：如慢性脑供血不足、血管性痴呆。 2、按病理性质 缺血性、出血性、其它（占位/高血压脑 病） 3、按部位：动脉、静脉、静脉窦等。 卒中的概念 卒中：因为血液循环障碍导致的神经功能突然 受损，症状与体征持续时间大于24小时； “突然”：发病时间可精确到时刻（分、小时 ）； 血液循环障碍：脑动脉梗阻，或脑灌注不足， 可称为“脑梗死（影像学概念）”、“脑血栓 形成”、“脑栓塞”；脑动脉破裂：“脑出血 ”、“脑溢血”（血在大脑实质内）、“蛛网 膜下腔出血”（血流进蛛网膜下腔） 大脑中动脉区梗死类型 脑出血与蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血破入脑室 卒中的分类 1、缺血性（“缺血性卒中”） （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、 体征完全恢复正常 （2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周 后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中 （3）完全性卒中（complete stroke ，CS），症 状、体征持续时间大于24小时，留有持久的后遗 症 2、出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血 缺血性卒中的分型 TOAST 分型 1. 大动脉粥样硬化（LAA） 2. 心源性栓塞（CE） 3. 小动脉阻塞（SAO） 4. 其他病因确定的卒中（OC） 5. 未确定病因的卒中（UND） 动脉粥样硬化进程 动脉粥样硬化进程 动脉粥样硬化进程 缺血性卒中的分型 OCSP分型 1全前循环梗死（TACI） 2部分前循环梗死（PACI） 3、后循环梗塞（POCI） 4、腔隙性梗塞（LACI） 缺血性卒中的分型 CT分型 1.大梗死：超过一个脑叶，直径5cm以上 2.中梗死：小于一个脑叶，3.1-5cm 3.小梗死：1.6-3cm 4.腔隙性梗死： 1.5cm 5.多发性梗死：多个中，小血管及腔隙梗死 缺血性卒中的发病机制 2个主要发病机制，三个致病环节 缺血性卒中的发病机制（病因） 栓子学说：心脏、动脉、反常栓子 血流动力学异常学说：脑灌注不够，如 血压过低、血容量不够、心衰、大动脉 病变远端灌注下降等 其他：炎症、血管痉挛、机械压迫（颈 椎病）、高凝状态、血液学异常等 缺血性卒中的三个主要致病环节 多种因素共同作用多种因素共同作用 脑动脉：脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻；动 脉源性栓子 心 脏：心脏功能异常导致排血量不够， 致脑灌注不够；心源性栓子 血 液：促进血栓形成因素：脑动脉狭窄 、 血流缓慢、高凝状态 心脑血管的构成简图 颅内外大动脉常见病变部位 缺血性卒中的诊断 缺血性卒中定义与分类 定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或 脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损 。 （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：症状与 体征持续时间小于24小时 （2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND ）：1-3周后，症状、体征恢复正常 （3）完全性卒中（CS）：症状与体征持 续时间大于24小时 临床表现 （症状、体征、辅助检查） 人体神经系统结构全貌 高级皮层功能 意识（consciousness）：嗜睡、昏迷等 语言功能（linguistic function）：言语困难 等 认知功能（cognitive function）：糊涂等 其他 感觉功能 躯体感觉(Somatic sensations） 一般躯体感觉：浅感觉：痛、温、触 觉；深感觉：关节位置觉、音叉震动 觉等；复合感觉：图形觉等； 特殊躯体感觉 嗅觉视觉听觉味觉平衡觉 内脏感觉（Visceral sensations） 运动功能 肌肉容积：肌肉萎缩、假性肥大 肌肉力量：无力、力弱、瘫痪 肌肉张力：肌张力高（僵直）、低 共济运动：共济失调 异常运动：抽搐、震颤、舞蹈运动 神经系统疾病症状 1、无定位意义的 头晕、头痛、疲乏、焦虑 2、有定位意义的 （1）高级皮层功能 （2）感觉功能：头面部、躯干 （3）运动功能：头面部、躯干 植物神经功能：霍纳氏征 突发神经功能缺损 临床特点 + 头部影像学检查 确定卒中的性质、部位、严重程度 同时鉴别诊断 病因诊断 对因治疗 诊断程序 诊断依据 病史 临床症状和体征 辅助检查 一般辅助检查 影像学检查 特殊检查 其他 病史询问 年龄：老年人更容易患脑血管病 有脑血管病的危险因素 急性起病的神经功能缺损 同时注意及时辨别出其他可以引起神经 功能缺损的病理生理变化，以免延误转 归（更好的疾病的救治） 缺血性卒中病因诊断 缺血性卒中 血液学 心脏 脑动脉 全身状 况 确定可能的致病原因 针对病因治疗 辅助检查内容 血液学：血常规、血沉、感染三项、凝血象 、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白；必要时进 行特殊的血液学检查 心脏：心电图、超声心动图；必要时进行特 殊的心脏检查 脑动脉检查：超声技术（颈部血管超声、 经颅多普勒超声）、CTA、MRA；必要时 DSA 全身状况检查：尿便常规、血生化、胸大 片、腹部B超；必要时进行相应脏器的特殊检 查 鉴别诊断：突发神经功能缺损 完全性卒中（脑梗死） 急性意识障碍：昏迷 脑出血 脑炎 多发性硬化 TIA与发作性疾病的鉴别：如癫痫、低 血糖等 缺血性卒中的治疗 治疗中的循证医学 级证据：RCT的meta分析证据 级证据：1个RCT试验 级证据：设对照组的、科学的试验 级证据：病例对照、个人经验、个案报道 等 A级推荐： 、 B级推荐： 、 C级推荐： 、 什么是缺血性卒中 急性期的有效治疗 院前处理 缺血性卒中治疗时间窗 静脉溶栓：3小时内，约11%到达 动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达 院前处理的关键：缩短到院时间 及时送至有条件的医院（有急诊CT、 神经专业人员、DSA） 院前处理 卒中的识别卒中的识别 突然发作 症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人 突然发生的头晕、眩晕 神经功能缺损 - 高级皮层功能 - 运动功能 - 感觉功能 院前处理 1、一般支持治疗：监测和维持生命体征 2、收集有关诊治信息 3、合理控制血压，避免血压过低 除非伴有心肌梗死、心力衰竭、颈动脉 夹层动脉瘤 4、脑水肿的控制：20%甘露醇 250ml 静脉 点滴 急诊科的处置 急诊诊断 1、是否为卒中 2、卒中类型及亚型 3、若为缺血性卒中是否有溶栓指征 急诊处理 1、基本生命支持（生命体征的监护和维持 ） 2、需紧急处理的情况（严重颅高压、消化 道出血、癫痫、血糖异常、发热等） 缺血性卒中急性期治疗 （参考“中国脑血管病防治指南”） 药物治疗 血管再通：溶栓、抗凝、抗聚、降纤 维持血容量：血压、扩容 脑保护剂 其他：血液稀释、中药、减轻脑水肿等 卒中单元 宣教、护理、康复 外科手术与血管内介入 治疗中常见的误区 敏感性：对疾病演变敏感性不强-导致延误转诊 危险因素：对缺血性卒中的促发因素或其致死 的危险因素认识不够，如大动脉严重狭窄或梗阻 时，起立不能太快；脑干延髓梗死时，翻身即可 促发呼吸停止等 忽视：忽视康复、护理、心理情绪调整及家庭 与社会支持对患者康复的巨大作用 夸大诊断：病史（头晕）、影像学检查结果， 如慢性脑供血不足 缺血性卒中的预防 左侧大脑中动脉梗阻 左侧大脑中动脉区梗死（DWI ） 一级预防 “达标治疗” 阻止发生新的缺血性卒中 不可改变的危险因素 年龄、性别 、遗传、种族 可以干预改变的危险因素 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 吸烟、酗酒 一级预防 潜在可干预改变的危险因素潜在可干预改变的危险因素 肥胖 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 药物滥用 促凝危险因素 其它疾病 高血压治疗目标 一般成人 140/90mmHg 伴有糖尿病 130/85mmHg 伴有肾脏疾病 125/75mmHg *原则：应注意降压不要过急过快 心脏病 成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病 确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在 监测INR的情况下使用华法令（24mg/日）抗凝 治疗（INR：2.03.0）；年龄75岁者，INR控制 在 1.62.5； 或口服阿司匹林（50300mg /日 ） 冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50150mg/日 ) 血脂异常 1、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式 治疗；对既往有卒中或冠心病史，且总胆固醇（ TC）高于5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗；甘 油三酯（TG）增高选用贝丁酸类药物治疗 2、低密度脂蛋白（LDL-C）控制目标：无CHD和2 个CHD危险因素者，目标：160mg/dl；无CHD但 2个CHD危险因素者，目标：130mg/dl；确定 有CHD或其他动脉硬化性疾病：目标100mg/dl 糖尿病的防治建议 1、有心脑血管病危险因素者应定期测定 血糖，必要时测定糖化血红蛋白（ HbA1c) 2、糖尿病患者应控制饮食、加强体育锻 炼活动,23个月血糖控制仍不佳，应使 用药物治疗 3、积极控制血压、体重和降低血脂水平 无症状性颈动脉狭窄 多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术 治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等 抗血小板药或他汀类药物治疗 对重度颈动脉狭窄（70%）的患者，在 有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术 或血管内介入治疗（但应全面评价其他危 险因素，并征求患者和家属的同意） 吸烟 吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其 对缺血性脑卒中更是确定的危险因素（ RR 2.55.6）；吸烟加速动脉硬化， 升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集 ，降低 HDL-C 等；被动吸烟同样有害 （RR1.82） 酗酒 1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防 心脑血管病； 2、喝酒者应适度，不可酗酒； 3、男性饮酒者每天喝白酒应50ml（一 两），啤酒640ml（一瓶），葡萄酒 200ml（四两）；女性饮酒量应减半 ，孕妇禁止饮酒。 其他危险因素 肥胖：成年人BMI应28，或腰/臀围比 1 高同型半胱氨酸血症：16mol/L者可 用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗 认识代谢综合征：糖尿病、胰岛素抵抗、 腹型肥胖、血脂异常、高血压、微量白蛋 白尿等 其他危险因素 缺乏体育活动：成年人每周应有34次适度的体 力活动，每次活动不少于30分钟，心率=170-年 龄 口服避孕药：35岁的女性，伴有吸烟、高血压 、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药 饮食营养素摄入不合理：饮食种类应多样化，总 脂肪入量30%/日摄入能量，饱和脂肪入量 10%/日摄入能量胆固醇入量300mg/日，钠盐摄 入8g/日 缺血性卒中的二级预防 缺血性卒中的二级预防 1.养成良好的生活习惯：生活规律、合理 膳食、适量活动、戒烟限酒、心理平衡 2.控制危险因素：见一级预防+防治抑郁症 3.专科治疗 抗血小板聚集、抗凝：房颤所致脑栓塞、 外科与血管内介入治疗 其他治疗定期输液？ 专科治疗 抗血小板聚集 （1）单用阿司匹林50150mg/日； （2）联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁 缓释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。 （3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受 者选用氯吡格雷，75mg/日。 专科治疗 抗凝治疗 卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开始 ； 非瓣膜性房颤可用华法令（24mg/日）治疗 ，并应限于有监测INR条件的医院。 注意：INR值应控制在2.03.0之间 专科治疗 颈动脉内膜剥除术 - 技术条件 - 适应证与禁忌证 血管内支架置入术 - 技术条件 - 适应证与禁忌证 三级预防 降低死亡率，减轻残疾程度 并发症的防治 护理 康复 卒中后常见的并发症 强烈的整体医学观念 神经系统： 高颅压、脑卒中后抑郁与焦虑、继发癫痫 内分泌系统：血糖异常、水电解质紊乱、体温异常 心血管系统：血压异常、深静脉血栓与肺栓塞 呼吸系统： 肺炎与肺部水肿 消化系统： 上消化道出血、吞咽困难 泌尿系统： 急性肾功能衰竭、尿失禁与泌尿系感染 防御系统： 褥疮、各种感染 卒中的康复 卒中的康复原则 康复应尽早进行 调动患者积极性 康复应与治疗并进 康复是一个持续的过程 康复前的准备工作 评估：一般状态、神经功能状态、心理 状态、个人素质及家庭条件、丧失功能 的自然恢复情况 确定康复目标：近期目标、远期目标 卒中的康复分级 急性脑血管病三级康复体系急性脑血管病三级康复体系 一级：7天脑血管病病房 二级：20天康复科 三级：2个月 社区80% 康复脑血管病专科康复中心20% 各级康复任务 一级：协助临床治疗，防止继发合并症的发 生 二级：提高患者肢体运动功能及日常生活能 力 三级：80% 进行社区康复，巩固已取得的康 复效果，进一步提高运动功能/交流功能和 日常生活能力。20%经专科康复中心治疗患 者能达到大部分日常生活能力自理 主要神经功能障碍的康复 运动功能的康复 感觉障碍的康复 痉挛的康复 失语症的康复 构音障碍的康复 吞咽障碍的康复 泌尿功能障碍的康 复 废用综合征 肩关节半脱位的康 复 肩手综合征的