心肌梗死.doc

2015年一月份业务学习心肌梗死 一、 概念心肌梗死是心肌的缺血性坏死，系在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床上的表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。二、 病因和发病机制患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上即可发生心肌梗死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死。三、 常见诱因1.过劳过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。2.激动由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。3.暴饮暴食不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。4.寒冷刺激突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。5.便秘便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。6.吸烟、大量饮酒吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。四、临床表现约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前12天或12周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。典型的心肌梗死症状包括：1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。2.全身症状一般在疼痛发生后2448h出现，表现为发热、心动过速白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。3.胃肠道症状表现恶心、呕吐、上腹胀痛等，下壁心肌梗死患者更常见。4.心律失常见于75%95%患者，发生在起病的12周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。5.心力衰竭主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。6. 低血压、休克急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压80mmhg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（20ml/h）。五、并发症1.心脏破裂少见，常发生在心肌梗死后12周内出现，好发于左心室前壁下1/3处。2.心室壁瘤主要见于左心室，由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。3.栓塞发生率16，见于发病后12周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。由下肢静脉血栓脱落所致，则产生肺动脉栓塞。4乳头肌功能失调或断裂 二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全。轻者可以恢复，重者可严重损害左心室功能使发生急性肺水肿，在数天内死亡。5.心肌梗死后综合征一般在急性心肌梗死后23周或数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死组织的过敏反应。六、实验室及其他检查1、心电图特征性改变为面向心肌坏死区的导联st段明显抬高呈弓背向上型，出现宽而深的病理性q波（34天内稳定不变此后大多永久存在），t波倒置和st-t动态演变。2、定位诊断 st段抬高性心肌梗死的定位和范围可根据出现特征性改变的导联数来判断：v1、v2、v3导联示前间壁心肌梗死，v3v5导联示局限前壁心肌梗死，v1v5导联示广泛前壁心肌梗死，、avf导联示下壁心肌梗死，、avf导联示高侧壁心肌梗死。3.心肌坏死血清生物标志物升高 肌红蛋白，肌酸激酶同工酶（ck-mb）及肌钙蛋白（t或i）升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病36小时开始增高，ck-mb于34d恢复正常，肌钙蛋白于1114天恢复正常。4.其他 白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。七、诊断要点急性心肌梗死的诊断标准，必须至少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态改变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的改变。八、治疗要点 治疗原则是尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能。1.一般治疗休息：病人未行在灌注治疗前，应绝对卧床休息，减少不良刺激。吸氧：间断或持续吸氧23天监测：观察心率、心律变化及血压和呼吸阿司匹林：150300mg即服，3日后改为75100mg长期服用2.解除疼痛哌替啶50100mg肌注或小量吗啡静脉注射。再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。3. 调整血容量入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入量平衡。4.再灌注治疗,缩小梗死面积再灌注治疗是急性st段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。（1）直接冠状动脉介入治疗（pci）在有急诊pci条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性st段抬高型心肌梗死患者均应进行直接pci治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。（2）溶栓治疗所有在症状在发作后，对发病12小时内的急性st段抬高型心肌梗死患者若无溶栓治疗禁忌证均可考虑溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-pa）等，静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。非st段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。5.药物治疗抗凝疗法多用在溶栓治疗后，常用药为低分子肝素钠皮下注射或口服氯吡格雷片受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。可以防止梗死范围的扩大，改善心室重构，降低心衰的发生率。极化液疗法：用氯化钾1.5g、胰岛素10u加入10葡萄糖500ml内静滴，每天一次，此法对恢复心肌细胞膜极化状态，改善心肌收缩功能，减少心律失常有益。6.抗心律失常偶发室性早搏可严密观察，不需用药；频发室性早搏或室性心动过速（室速）时，立即用利多卡因静脉注射继之持续静脉点滴；效果不好时可用胺碘酮静脉注射。室速引起血压降低或发生室颤时，尽快采用非同步直流电除颤。九、常见护理诊断及护理措施1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关饮食与休息：起病后412h内给予流质饮食，以减轻胃扩张，发病12h内绝对卧床休息，保持环境安静。给氧：氧流量25lmin,以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛心理护理：给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。止痛治疗的护理：遵医嘱予吗啡或哌替啶等止疼药。溶栓治疗的护理，溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。溶栓疗效的观察：胸痛2h内基本消失；心电图st段于2h内回降50；2h内出现再灌注性心律失常；血清酶ckmb酶的峰值提前出现2.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关根据病情恢复程度合理的安排活动量，急性期24h内绝对卧床休息若病情稳定无并发症，24h后可允许病人做床边椅。心肌梗死后第57天后可病室内行走。3.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关评估排便情况指导病人采取通便措施4.潜在并发症：心律失常、心力衰竭急性期严密心电监测及时发现心率及心律的变化。十、出院指导急性心肌梗死患者，在医院度过了急性期后，对病情平稳、无并发症的患者，医生会允许其回家进行康复治疗。1. 按时服药，戒烟酒，患者应采用合理膳食（低脂肪、低胆固醇饮食）；保持大便通畅。2. 坚持适度体育锻炼，避免过度劳累尤其避免搬抬过重的物品，在老年冠心病患者可能诱发心肌梗死。3.放松