人工气道集束化护理策略.ppt

p人工气道是经口、鼻或直接经气管植入导 管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及 进行肺部疾病的治疗。 p良好的气道护理可以缩短患者呼吸机使用 天数、住院天数，并降低VAP的发生率。 p“集束化护理”是指一组护理干预措施， 每个元素都经临床证实能提高患者结局， 它们的共同实施比单独执行更能提高患者 愈后，这一理念的形成是将循证文化引入 床边管理并作为实践指南为ICU患者普遍存 在的某种疾病制订最佳护理方案。 p当患者在难以避免的风险下治疗时，由医 护人员提供的一系列安全有效的护理干预 的集合。 Bundle Care由美国健康研究所 ( the institute for healthcare improvement ,IHI) 首先提出, 中文译为 集束化护理或捆绑式治疗,意思是集合一系 列有循证基础的治疗及护理措施，来处理 各种临床疾患。 循证医学 护理措施 综合方案 集束化护理 p“集束化护理”首先是作为预防 呼吸机相关性肺炎发生的一种方法 而被引进ICU p“集束化护理”已经广泛存在于 急危重症护理中 疾病控制和预防中心(CDC),感染控制与流 行病学专业人员协会(APIC),改进医疗服务研 究所(IHI)和美国重症监护护士协会(AACN)开 发了以实证为基础的集束化护理以减少HAP / VAP的发生。VAP住院患者全面的口腔卫生一 贯被认为是预防VAP关键 Hillier B，Wilson C，Chamberlain D，et al. Preventing ventilator-associated pneumonia through oral care, product selection, and application method: A literature reviewJ. AACN advanced critical care， 2013， 24(1): 38-58. p集束化护理并未得到广泛应用 p护理人员意识不够，未充分认识到对预防 方案执行的重要性； p简单的操作步骤相加，缺乏具体的、可操 作的、循证支持的证据来构建集束化护理。 宋凌霞，张咏梅，卢美玲，等. 集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的 Meta 分析J. 中国实用护理杂志， 2013， 29(029): 30-33. 在临床工作中人工气道护理的质 量直接影响着机械通气的疗效及患 者的预后，对机械通气患者采取人 工气道集束化护理策略,使最新最可 靠的科学依据（循证支持）服务于 患者，降低VAP的发生率,提高患者 的生命质量。 经口气管插管的固定(多种方法） 常用方法：胶布固定法 经口气管插管需要1-2个牙垫，选择的牙 垫要有一定的长度和硬度 p二人操作，先从门齿测量插管外露长度并 做标记 p用1条1.5cm宽约15cm长的胶布先将插管与 牙垫固定一起 p两条1.5cm宽约30cm长的胶布分别交叉固定 在患者面颊部（皮肤保护膜） p操作前，测量气囊压力 p操作前后，检查气管插管深度和外露长度 ，躁动者给予适当约束或遵医嘱应用镇静 剂 p每日更换胶布固定部位，避免皮肤损伤， 采取皮肤保护措施 p调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈 部与气管导管活动的一致性 评估插管深度、记录 胶布浸湿情况 口腔护理、更换固定 时需2人操作 低容高压气囊 (high pressure low volume cuffs) 高容低压气囊 (large volume low pressure cuff) p 密闭固定气道 p 保证潮气量的供给 p 防止口腔和胃内容物的误吸 p理想的气囊压力既要阻断气囊与气管 壁间的漏气，又可防止气囊对气管黏膜的压 迫性损伤，即为保持有效封闭气囊与气管间 隙的最小压力，相应的气囊容积为最小封闭 容积（MOV） p2006年机械通气临床应用指南指出高容低 压气囊压力在2530cmH2O 压力由低到高依次为： p半卧位平卧位左侧卧位右侧卧位 p半卧位时压力最小为（23.07.6）cmH2O p右侧卧位时压力最高为（28.0 9.9）cmH2O 气管粘膜缺血性损伤甚至坏死 正常气管粘膜气管粘膜溃疡 气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘 气管食管瘘 (tracheoesophageal fistula,TEF)的表现： 进食呛咳 剧烈胸痛 呼吸困难 肺部感染 吸痰吸出鼻饲样物质 气管后壁的膜性 结构缺少前侧壁 软骨结构的支撑 ，压迫后易出现 黏膜损伤，发生 人工气道最严重 的并发症气 管食管瘘 p误吸，引起吸入性肺炎 气囊压力20cmH2O时，呼吸机相 关性肺炎（VAP）发生率显著增高 p气道漏气, 潮气量损失 p 常规气囊压力至少每四小时测量并校正 一次 p 进食前监测气囊压力 目前有研究：气囊压力应适时监测而非定时 气囊压力测定一般常用的方法有： p 手捏气囊感觉法 p 最小闭合技术 p 气囊压力表测量法 利用气囊测压 表可以科学的为 机械通气病人气 囊充气、放气， 保证了护理工作 的准确性 p充气时轻捏充气手柄，以防气囊压力过大 p放气时轻按放气阀，以防气囊放气过多 p 适时监测气囊压力 p 气囊充气要缓慢 p 对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力，保证 局部组织血供 p 病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压 p 反复吸痰后应测压（100例临床观察发现，吸痰前后气 囊压力差值为3.693.54cmH2O） p 患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸 机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压 力 p 呼吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或者 用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂， 立即通知值班医师进行处理 痰液稀薄吸不净 痰液粘稠吸不出 p保持呼吸道的湿度和温度 p稀释呼吸道分泌物，易于吸引 湿 化 方 法 加热湿化器 雾化吸入 人工鼻 pp温度设置温度设置 32-3732-37 （以维持支气管纤毛运动的最佳状态） pp相对湿度相对湿度 95%-100%95%-100% pp湿化液湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水无菌蒸馏水或无菌注射用水 pp湿化量湿化量 2424小时不少于小时不少于250ml250ml pp患者吸入气体温度患者吸入气体温度 不能超过不能超过4040度度（加热导丝） pp湿化罐内及时加水，加至湿湿化罐内及时加水，加至湿 化罐上标刻线上下化罐上标刻线上下 pp雾化吸入法是利用高速氧气气流，使药液雾化吸入法是利用高速氧气气流，使药液 形成雾状，再由呼吸道吸入，达到治疗的形成雾状，再由呼吸道吸入，达到治疗的 目的。目的。 p目的 ： 1.1.治疗呼吸道感染，治疗呼吸道感染， 消除炎症和水肿。消除炎症和水肿。 2.2.解痉。解痉。 3.3.稀化痰液。稀化痰液。 pp抗生素：卡那霉素抗生素：卡那霉素 pp解痉药物解痉药物 ：多索茶碱，万托林：多索茶碱，万托林 ，爱全乐，爱全乐， 可必特可必特 pp稀化痰液帮助祛痰稀化痰液帮助祛痰 ：沐舒坦：沐舒坦 pp减轻水肿：普米克减轻水肿：普米克 pp每次不超过每次不超过20min20min pp避免交叉感染避免交叉感染 pp雾化吸入后分泌物液化膨胀阻塞气道，加雾化吸入后分泌物液化膨胀阻塞气道，加 重呼吸困难重呼吸困难 pp预防呼吸道再感染预防呼吸道再感染 p人工鼻又称温- 湿交换过滤器，是由数层吸水材料 及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置 p它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的 热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻 ，以温热、湿化的状态带入气道 内，保证气道获得有效、适当的 湿化 p国内的大多数文献建议应24 h及时更换 p国外文献报道，人工鼻24 h 与每周更换在湿化效 果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰痂发生率、通 气时间、ICU住院时间等方面无差异 Branson RD. The ventilator circu it and ventilator associated pneumonia J . Respir Care, 2005, 50( 6) : 774-785. 分泌物吸引管病人 湿化 满意 稀薄顺利通过安静，呼吸道通畅 湿化 不足 粘稠吸引困难呼吸困难紫绀加重 湿化 过渡 过分稀薄 频繁吸引痰鸣音多紫绀加重 p保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内 ; p及时倾倒管道内积水; p定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换; 气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾 病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻； p不建议常规使用气道内滴注湿化液; p恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严 格消毒。 p 清除大气道分泌物，防止分泌物坠积 p 保持呼吸道通畅，减少小气道阻力 p 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 p 留取痰标本，有利于痰液性质的观察 p 细菌培养的准确性 按需吸痰 病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上 升、气道压力报警、血氧饱和度( SpO2 ) 下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机 管道、调节呼吸机参数、鼻饲前 p 正常听力距病人50cm左右听痰鸣音 p 呼吸机高压报警 p 听诊有痰鸣音 （使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听 诊闻及肺部有湿啰音，有研究显示肺部听诊痰 鸣音时是机械通气患者最佳的吸痰时机） p 患者要求吸痰等 p 密闭式吸痰：能明显降低呼吸道感染发生 p 开放式吸痰 p 半开放式吸痰 p 机械通气病人护理中，安全有效吸痰的 负压范围是16-40kpa p 美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南, 提到成人适合的负压范围是13.3kPa- 20.0kPa p 吸痰前后应吸入100%氧气23分钟，可避免发生低氧血症 p 每次吸痰要小于15s p 不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜 p 吸痰时坚持由内向外的原则,先吸气管内分泌物,然后再吸 鼻、口腔内的分泌物 p 吸痰时应严格无菌操作 p 痰管一次性使用 p 吸痰管插入气道深度 度白稀痰提示感染较轻。 度黄色黏痰提示有较明显的感染，加强抗 感染，白黏痰可能与湿化不足有关，需加强 雾化后吸痰，避免痰痂堵塞气道。 度黄脓痰提示有严重感染，需抗感染治疗 或已采用的抗感染治疗无效需调整治疗方案 ，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须 及时采取措施。 pp气道粘膜损伤气道粘膜损伤 pp肺不张肺不张 pp加重缺氧加重缺氧 p心律失常 p支气管哮喘患者,可能诱发支 气管痉挛 p 评估后充分吸尽口、鼻腔及气管内分泌物 p 2人配合，在患者呼气初挤压简易呼吸器的同时将气 囊放气 p 使用较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压， 将滞留的分泌物“冲”到口咽部，于呼气末将气囊 充气 p 立即清除口鼻腔内分泌物 p 接机，吸纯氧2分钟 p 使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时，应用适 宜负压持续或间断进行分泌物清除 p 挤压简易呼吸器及气囊充气、放气的时机正 确 p 反复操作时，可让患者休息2-5分钟，酌情予 以吸氧 1991-2010年7篇随机对照研究1647例患者入组，声门 下吸引，能降低VAP的发生率，对死亡率未降低 呼吸机相关性肺炎（ventilator- associated pneumonia,VAP） 美国全国医院感染监测(National nosocomial infections surveillance, NNIS)系统对VAP定义为:患者经气管切开或 是气管插管接受支持或控制通气,通气时间 48h以上或停止机械通气或去除人工气道 48h之内出现的肺炎 p早期VAP(插管后48-96小时内） p后期VAP(插管后96小时后） p国外有文献报道,VAP的累计发 生率为18%-60% p机械通气每增加1天，发生肺炎 的危险性增加1%-3% pVAP患者病死率可达30-50% p老年高龄 p应用抗菌药物 p口咽部定植细菌下移 p雾化器、储水罐污染 p洗手 p口腔护理 p气道内不要滴入盐水 p每2小时翻身叩背 p不需要频繁更换呼吸机管路 p床头抬高30度到45度 p减少镇静药的使用 p声门下吸引 p监测胃残余量 p非计划性拔管 （ Unexpected extubation ，UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员 同意, 患者将插管拔除, 也包括医护人员 操作不当所致拔管 p非计划性拔管是ICU中常见的问题之一 p国外：UEX的发生率大概为10%, 从2.8%20.6%不 等 p我国台湾省的一项调查显示, UEX的发生率高达 22.5%, 其中91.7%属于自行拔管, 而8.3%属于意 外拔管 p法国中西部重症监护医师协会(ARCO)：10.8% p国内研究发现: 患者故意拔管率高达87.5% UEX中防范重点应放在患者的故意拔管 p夜间发生率高于白天 p睡眠状态无意识拔管 p术后麻醉初醒状态 p气管插管48h之内 p 未用镇静剂 p 插管方式 经口插管 p 未采用适当有效的约束 p 缺乏有力固定 p 病人烦躁或意识不清而自主拔管 p 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉 p气道损伤 p再插管困难