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授课章节第五章 心搏骤停与心肺脑复苏授课对象高助1401学时2时间2016-03-23授课地点303教室授课教师赵娜教学目的要求掌握：1、如何判断心搏骤停。 2、发生心搏骤停如何处理。 3、心肺复苏的有效指征。 熟悉：1、进一步生命支持的控制气道方法、氧疗及人工通气方法、 常用药物适应症及用法。 2、脑复苏常用药物及护理措施，复苏后的监测与护理。 了解：1、心脏骤停的原因。 2、心肺脑复苏发展史。教学重点难点重点：心脏骤停的临床表现、基础生命支持的 cab 步骤、心肺复苏 的有效指征。 难点：进一步生命支持的气道控制方法、 脑复苏的措施、复苏后的监测与护理。教学方法讲授法、案例分析法等教具多媒体授课提纲导课、学习目标第1节 心搏骤停一、心搏骤停的概念，原因二、心搏骤停的临床表现三、心搏骤停的心电图的表现 第二节心肺脑复苏 心肺复苏的发展史一、基础生命的支持 cpr 最初处置 abc 演变2015版cab二、进一步生命支持 （一）气道评估和处理 （二）呼吸评估和处理 （三）人工循环 （四）药物治疗及除颤 三、延续生命支持 （一）复苏后综合征的病理生理改变 （二）脑完全性缺血缺氧的病理生理 （三）延续生命支持的具体措施 第三节复苏后的监测与护理 一、复苏后监测 二、复苏后的护理 本章小结 复习思考题教学主要内容备注 导课： 各位同学、各位老师大家好，上课前先给大家讲个临床故事，曾有一位老人在广场与他人发生口角，出现意识障碍后倒地，立即送往我院急诊科，急诊大夫接诊患者出现心搏骤停，立即给予cpr，患者复苏成功，呼吸微弱送往icu给予气管插管呼吸机辅助呼吸，治疗过程中患者再次出现心搏骤停，行cpr经医护人员的配合，患者复苏成功，进一步进行治疗，经各种检查结果显示，最终诊断为心肌梗死，经医护人员的治疗，最终患者是康复了，但智力出现问题。这个故事体现了cpr的重要性。 通过这个故事我们应该学习些什么。掌握：1、心搏骤停的临床表现与判断。 2、发生心搏骤停我们应该如何处理，基础生命支持的开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压方法及注意事项。 3、心肺复苏的有效指征。 熟悉：1、进一步生命支持的控制气道方法、氧疗及人工通气方法、 常用药物适应症及用法。 2、脑复苏常用药物及护理措施，复苏后的监测与护理。 了解：1、心脏骤停的原因、类型。 2、心肺脑复苏发展史。 我们大家都知道，进行心肺复苏的病人会出现心跳呼吸的骤停，那么什么叫心跳呼吸骤停呢？接下来就要学习一个重要的概念心搏骤停。 心搏骤停（cardiac arrest，ca）是指心脏在严重致病因素的作用下突然停止跳动而不能排出足够的血液，引起的全身缺血缺氧。心搏骤停可引起全身严重缺氧、缺血，若及时采取正确有效的复苏措施，有可能恢复；否则可导致死亡。下面我们来看临床死亡和生物学死亡的区别：临床死亡：即患者心跳呼吸已经停止，意识丧失，但可以逆转，也称假死状态。当心搏骤停患者处于“临床死亡”期，如果心肺复苏措施及时、有效，其存活率可达 70%80%，反之，可迅速导致死亡。 生物学死亡：极端缺氧状态致组织器官功能丧失，细胞自溶，永久性脑死亡，是不可逆的。 第1节 心搏骤停一、心搏骤停的原因 导致心脏骤停的原因有两大方面，分为心源性和非心源性。 。 教学主要内容备注（1） 心源性心搏骤停（最常见最重要的原因） 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 上述数据已表明心血管疾病是引起心搏骤停的主要原因，而其中以冠心病最为常见。 2、心肌病变 如：瓣膜性心脏病主动脉狭窄、肺心病、先心病 3、 主动脉疾病 4、肥厚型心肌病 5、其他 高血压心脏病、肺动脉栓塞、心包疾病、q-t 间期延长综合征。 （二）非心源性心搏骤停 1、严重的电解质与酸碱平衡失调 如严重高钾、低钾、高钙以及严重的酸中毒等。 2、 呼吸停止 各种原因引起的呼吸停止，比如：成人或小儿气道异物梗阻；意外 灾害造成的塌方、窒息、淹溺、喉头水肿(如气道烧伤)；co 中毒、氰化物中毒等。3、低体温 体温小于 30。 4、各种意外事件 电击、雷击时，强电流通过心脏，可以直接引起心搏骤停。溺水时因为窒息进而导致心脏骤停。 5、麻醉和手术中的意外 如血管造影、心导管检查、支气管镜检查、安置心内膜起搏电极， 甚至在气管插管时，也有可能发生心搏骤停。药物中毒或过敏。 二、心搏骤停的心电图表现 1、 心室颤动： ecg: qrs 波群消失， 代之以振幅与频率极不规则的颤动波， 频率 200400 次/分。 2、心室停顿(心室静止)：心室完全无收缩，ecg 无心室激动波，偶 见 p 波。教学主要内容备注 3、电-机械分离：缓慢无效的心室自主节律 ，qrs 波群宽而畸形， 低振幅，2030 次/分以下。 三、心搏骤停的临床表现 以神经系统和循环系统的症状最为明显。 （1）意识突然丧失、昏迷（多在心搏骤停 1020 秒内出现或伴有全身短阵抽搐），面色苍白兼有青紫。 （2）颈动脉搏动消失。 （3）呼吸断续，呈叹息样呼吸或呼吸停止，多发生在心搏骤停 30 秒内。 （4）心音消失。 （5）双侧瞳孔散大。 （6）血压测不出。 （7）大小便失禁。 （二）病情判断 第2节 心搏骤停的诊断：意识丧失和大动脉搏动消失。应立即行 cpr， 切忌以下 4 点：不要等待静听心音、不要等待以上各项临床诊断依据均具备、不要等待心电图证实才开始抢救，创伤所致者更不要等待静脉或动脉输血。注意瞳孔散大有其他因素影响其收缩：有机磷农药中毒心搏骤停后瞳孔不立即散大，阿托品治疗虽心跳未停止，也可出现瞳孔散大。心肺脑复苏心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, cpr)是指对心呼吸骤 停的病人采取的使其恢复自主循环（recovery of spontaneous circulation,rosc）和自主呼吸的紧急医疗救治措施，在复苏心肺功能 的早期即加强脑保护措施以最大程度地恢复脑的功能，即脑复苏术 (cerebral resuscitation),二者合称为心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation, cpcr)。1、心肺复苏的发展史 我们现在学到的心肺复苏术起源于上世纪五十年代：人工呼吸、胸外心脏按压、心脏电复律构成了心肺复苏的三大要素，而我们现在学习 的知识来源于2010 美国心脏协会（aha）心肺复苏（cpr）和心血管急救（ecc）指南。2015年美国心脏协会再次修订了心肺复苏及心血管急救指南教学主要内容备注 心肺复苏的简单原理 （1）呼吸道畅通原理：患者心搏骤停后，全身肌肉松弛，口腔内的舌肌和会厌也松弛后坠，因此阻塞咽部。仰头抬颏法，可使舌根部向上提起，从而使呼吸道通畅。 （2）口对口吹气给氧原理：正常人吸入空气含氧量为 21%，二氧化碳为 0.04%，肺脏吸收 20%的氧，其余 80%排出；给患者吹气只要足够， 则进入患者肺内氧气可达 18%，基本够用。 （3）胸外按压产生血液循环的机制：胸泵机制和心泵机制。一、基础生命的支持 基础生命支持（bls），又称初期复苏处理和现场心肺复苏术，指患者发生心搏骤停的现场，如家中、办公室、工厂等场所，首先由最初目击者为心搏骤停患者实施的心肺复苏术。第一个 abc： a:assessment+airway,判断心跳呼吸是否停止和畅通呼吸道 b:breathing,人工呼吸 c:circulation,建立有效循环 cpr 最初处置 abc 现场即刻开始实施 a、 b、 c 复苏措施是心肺脑复苏能否成功的关键， 因而把第一期 c、a、b 三个步骤归为现场心肺复苏术（cpr 技术）。首先要判断心搏、呼吸骤停。 1、评估 （1）判断患者有无意识：轻拍重喊（2）触摸颈动脉搏动 （3）呼救：“快来人啊，快拨打 120，快取 aed” （4）将患者放置适当体位 体位对于心肺复苏的患者也很重要，要实施有效的心肺复苏就要将患者平卧于硬板床上，必要时垫硬板，施救者立于患者右侧，此外，对于面部朝下的病人应整体翻转，为什么呢？应避免扭曲躯干，因为如果你面对如高处坠落伤的患者可能损伤脊髓。检查大动脉搏动 扪及大动脉的搏动，一旦意识丧失即可进行心肺复苏，一般我们选择触摸颈动脉的搏动来判断， 颈动脉的位置在环状软骨旁两横指的位置， 大家可以摸摸看。注意判断时间不应太长，应在 10 秒以内。 评估呼吸一看胸腹部起伏； 二听患者的呼吸音； 三感觉有无气流。这三个动作不是独立完成的，而是由一个动作统一完成的。我们还要评估意识：轻拍两肩膀呼叫病人看有无反应。2、c:circulation,建立有效循环 胸外心脏按压的目的就是恢复患者的自主循环，所以是心肺复苏的核心。胸外心脏按压的原理涉及到胸泵学说，目前大家比较认同的胸泵学说，大家重点要掌握的是胸外按压的注意要点体位：操作者立于右侧，去枕平卧，背垫硬板；部位：胸骨中下 1/3 交界处；手法：双手掌根重叠， 双手指并拢或互相握持，只以掌根部位接触胸骨，教学主要内容备注不离胸壁；手臂要伸直，身体前倾，使腕、肘、肩关节成一直线；按压应以复苏者髋部为支点，上身发力垂直下压。2015版胸外按压的标准 深度：56cm 频率：100-120 次/分， 胸外心脏按压：人工呼吸： 30：2 按松时间比：1：1 注意事项：按压部位要准确 压力要均匀适度 按压姿势正确 胸外按压要配合人工呼吸 救护者交换中断时间不超过 5 秒 如果遇到严重胸廓畸形、胸部创伤的患者应不应该进行胸外心脏按压呢？这时就要采用开胸心脏按压、胸内按压的方法 3、 a: airway,畅通呼吸道 开放气道：气道通畅是实施有效心肺复苏的前提，因此一定要尽早开放气道。呼吸道梗阻是引起呼吸不畅的常见原因，因此在开放气道的时候就应该清除口咽部的异物。畅通气道主要有三种方法： （1）仰面举颏法（2）仰头抬颈法（3）托下颌法。对于怀疑有颈椎损伤的病人我们应该用哪种方法呢？应该用托下颌法。 4、 b:breathing,人工呼吸 人工呼吸的方法包括有口对口人工呼吸、口对鼻、口对隔离面罩、 口对气管导管通气。对有严重口部损伤或牙关紧闭者可采用口对鼻的方法，但是在现场紧急的情况下常采用的是口对口人工呼吸方法。口对口通气时，我们应该将患者下颌抬起，用手捏住患者的鼻子，完全包住患者的口唇进行吹气，吹气的时间是一秒，放气的时间也是一秒，放气时应该放开患者的鼻子，连续两次，人工呼吸有一定的比例：成人 1012 次，儿童 15 次/分；婴幼儿 20 次/分。如果病人已经进行了气管插管紧急情况下可以进行口对气管的通气，也可以进行口对隔离面罩的通气。 现场心肺复苏总结一下心肺复苏的全过程。5、 d:defibrillation，建立有效循环 当除颤仪一旦到达的时候应该怎么样呢？要立即除颤，但在这之前我们应该触摸大动脉是否有搏动，如果没有应该立即除颤，室颤、无脉性室速除颤仪无法分辨 r 波， 即不能根据 qrs 波群同步化应迅速除颤， 这里主要给大家介绍自动体外除颤（aed），这种除颤仪顾名思义就是可以根据患者的心电图变化当出现室颤或无脉性室速时就可以自动除颤。 如果可以及时实施 aed 存活率为 90% ，所以我们出 120 时经常都会备用 aed，它包括:单相和双相波形。教学主要内容备注 新进展：低能量双相波更有效，使用 150j双相波除颤可 有效终止院前发生的室颤。 除颤位置： 胸骨右缘锁骨下方， 另一个在左乳头外侧即左腋前线第五肋间。 能量选择：单相波 360j 双相波 200j 现场急救持续到什么时候我们可以停止呢？这就需要对心肺复苏是否有效进行评估 6、 心肺复苏有效指标： 有知觉反射、呻吟，意识障碍程度变浅大动脉搏恢复搏动出现自主呼吸 缺氧情况明显改善，面色红润 瞳孔由大变小 7、终止心肺复苏的指标： 脑死亡（无自主呼吸、脑干反射消失） 复苏成功转为复苏后监护 cpr30 分钟以上无效二、 特殊情况下的心肺复苏 1、淹溺（drowning）最重要的复苏措施是尽快恢复通气和氧供。 2、电击和雷击 3、低温 救治原则是积极处理低体温的同时进行 cpr。 4、创伤 5、妊娠 三、复苏的护理 1、 复苏抢救的紧急措施 护士迅速将患者去枕仰卧于硬板床或平地上，清除口咽部异物，开放气道，用口对口、口对面罩、气囊对面罩等 方法人工呼吸，同时采取胸外心脏、除颤、气管给药、建立静脉通道、 心电监护、头部降温等一系列急救措施。 2、复苏时护士的具体工作 （1）bls：重视气道管理，全程关注气道异物。 （2） 早期除颤： 护士应尽早备好除颤仪， 在来不及连接心电监护时，可盲目除颤。（3）acls：应尽早行气管插管，护士应快速备好气管内插管的用物，做好准备；开胸心外按压的用物准备（近年来很少采用）；建立理想给药途径，护士应迅速开放两 条静脉通路，优先选择肘正中静脉 穿刺留置套管针，教学主要内容备注次选用颈静脉和股静脉；护士应密切观察生命体征，注意心电变化。二、进一步生命支持 进一步生命支持（acls）又称高级生命支持，主要是在 bls 的基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别和治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗发病。第二个 abcd： a：airway 气道评估和处理 b：breathing 呼吸评估和处理 c：circulation 给予抗心律失常药 d：differential diagnosis 确定病因进行治疗 （1） 气道评估和处理 高级生命支持时，急救人员可采取口咽气道、鼻咽气道以及其他可选择的人工气道以保证人工呼吸。 1、 口咽气道 主要应用于浅昏迷而不需要气管插管的患者。 应注意在口腔中的位置。 2、鼻咽气道 用于牙关紧闭、咬伤、颞颌关节紧闭，妨碍口咽气道置入的颌面创伤时使用。对疑有颅骨骨折的患者鼻咽气道要谨慎。 3、可选择的辅助气道 包括食管气管导管、喉罩导管等。 4、气管插管 是目前最可靠的人工气道。 5、环甲膜穿刺 遇有插管困难而严重窒息的患者，可用 16 号粗针头刺入环甲膜，接上“t”型管输氧。 6、气管造口术（二）呼吸评估和处理 1、简易呼吸器法 有氧条件下可自此输氧 1015l/min，可使吸入氧气浓度增至 75%以上。 2、机械人工呼吸和机械人工循环 （三）人工循环 建立外周静脉通路，连接心电图（ecg）导联，以检查是否出现心搏骤停的心律失常。 1、胸外心脏按压 2、 开胸心脏按压 实验证实开胸心脏按压心排出量高于胸外心脏按压的一倍，心脑灌注也高于胸外按压。 （四）药物治疗及除颤用药目的 增加心肌血液灌注量、脑血流量；减轻酸血症，使其他血管活性药物更能发挥效应；提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。 2、给药途径 （1）静脉给药 首选途径，以上腔静脉系统给药为宜。 （2）气管滴入法 第二途径，其维持时间为静脉给药的 教学主要内容备注23 倍，但药物可被气管内分泌物稀释或因气管黏膜血循环量不足而吸收减慢，用较大剂量。常用药物 （1）肾上腺素：首选，成人推荐肾上腺素 1mg，每隔 35min 一次。 其作用主要是使受体激动，血管收缩，提供复苏过程中心脏和脑的灌注量。 （2）血管加压素：是非肾上腺素外周血管收缩剂，能同时导致冠状动脉和肾动脉收缩。2005 版指南指出血管加压素（40 单位/次）代替首次或第二次肾上腺素的治疗。 （3）多巴酚丁胺：有正性肌力作用，并通过反射性外周血管扩张， 进一步增加心搏出量，减低心室后负荷，动脉压不变，剂量为 220ug/ （kg.min）。 （4）胺碘酮：首次 300mg 或 5mg/kg（静脉注射）能改善 vf/vt 对电除颤的反应。 （5） 利多卡因： 利多卡因可降低自主循环恢复率和使心室静止发生增加。初始剂量 11.5 mg/kg 静脉注射。 （6）镁剂：能有效中止尖端扭转型室速。 （7）碳酸氢钠：cpr 最初的 1520min 内应慎用碳酸氢钠。 （8） 阿托品： 心搏骤停和缓慢性无脉电活动时使用剂量 1.0mg 静脉注射。 （9）氨茶碱 （10）溶栓与 cpr：高度怀疑为肺动脉栓塞及急性心肌梗死导致的心脏停搏时，可应用溶栓剂。在溶栓过程中，继三、延续生命支持 心肺复苏后，由于各脏器、各系统血管灌注不足和缺氧，必然会引起组织细胞不同程度功能损害或再灌注损伤。常可出现心、肺、脑、肝、 肾和消化道等器官功能不全或衰竭，称之为复苏后综合征。其中脑细胞对缺血缺氧的耐受性最差。此时，pls 的重点是脑复苏，并同时严密监测各器官功能，以维持和恢复患者的神经功能为心肺脑复苏的终极目标。 （1） 复苏后综合征的病理生理改变 1、rosc（自主循环恢复）后的第一个 24 小时，50%复苏后综合征患者死亡发生在发病后 24 小时内。 2、rosc 后第 13 天 心功能和全身情况有所改善，但由于肠道通透性增加，易发生脓毒血症。 3、rosc 后多器官功能衰竭（mof）期 4、患者痊愈或死于 mof （二）脑完全性缺血缺氧的病理生理 1、复苏后综合征的脑血流变化可分为三期 （1）充血期 （2）低灌流器 教学主要内容备注（3）后期 2、复苏后综合征的脑水肿特点 （1）细胞性水肿 （2）血管源性水肿 3、复苏后综合征的脑损伤的临床特点及诊断 （1）临床表现 （2）植物状态的诊断标准 （三）延续生命支持的具体措施 脑复苏是 pls 的重点。 1、延期生命支持的近期目标 提供心肺功能的支持，以满足组织的灌注 及时将 rosc（自主循环恢复） 患者转运至 icu及时明确诊断心搏骤停的可能原因 完善治疗措施，及时进行器官功能及代谢支持 2、 脑复苏 3、 脑复苏的原则：尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注时间；维持合适的脑代谢；减少神经细胞丧失。 （1） 尽快恢复自主循环： 胸外按压至少可产生正常心排出量 2030% 的血供，可维持一定的冠状动脉灌注压而提高自主循环恢复率。 （2）低灌注和缺氧的处理 （3）低温 （4）高压氧的应用 （5）血糖控制 （6）抗癫痫 （7）药物的应用 3、维持循环功能 4、维持呼吸功能 5、纠正酸中毒 6、防止肾衰竭 7、积极治疗原发病 第三节 复苏后的监测与护理 一、复苏后监测 （1） 维持酸碱平衡 1、 呼吸性酸中毒 主要通过呼吸支持， 建立有效的人工呼吸来纠正。 可通过气管内插管进行机械通气，根据血气分析调整呼吸机参数，使呼吸性酸中毒逐渐纠正。2、 代谢性酸中毒 纠正方法包括呼吸支持和碱性药物的应用。 （二）循环系统的监测 1、心电监护 2、脉搏、心率和动脉压监测 每 15min 监测一次，平均血压应维持 65mmhg，否则可应用血管活性药。 教学主要内容备注3、 如病情许可，应勤翻身拍背、防止压疮及继发感染。 4、注意口腔护理及生活护理。 5、气管切开者按需进行吸痰，注意无菌操作。 二、复苏后的护理 （一）基础护理 1、保持呼吸道通畅 2、严格采用无菌技术操作 3、加强生活护理 4、严密观察病情变化 5、个人隐私的保护 6、培养患者的自理能力 （二）功能维护 1、循环功能的维护 （1） 维持正常血压： 为控制血压应用血管活性药物时应有专用静脉通路，用微量注射泵或输液泵调节速度，特殊药物需有醒目标志。 （2）观察尿量 （3）观察末梢循环状况 （4）观察中心静脉压 （5）心电监护 2、呼吸功能的维护 （1）保持呼吸道通畅，保证氧的供给。 （2）对痰多不能自行咳出，定时翻身拍背和气道湿化，促进痰液排除。 （3）如有呼吸功能不全，应使用呼吸机辅助呼吸。 （4）对病情好转、自主呼吸恢复的患者，在严密观察之下，逐步脱离呼吸机。 3、神经功能维护 （1）积极氧疗和使用钙拮抗剂，常用的钙拮抗剂有尼莫地平、氟桂利嗪等。 （2）给予冬眠和低温治疗。 （3）应用脱水剂治疗脑水肿。 （4）改善脑细胞代谢，增加供能。 4、其他 （1）防治急性肾功能不全 （2）提供足