压疮培训ppt课件

压疮的培训 YACHUANGDEPEIXUN 肝胆胰外科 王玉婷 2014年5月 学习内容： 1 3 4 5 压疮的最新定义 压疮发生的危险因素及好发部位 压疮的最新分期 压疮的预防和护理 压疮发生的原因及好发部位2 压疮危险的评估和上报流程 压疮定义：指局部组织长期受压，血液循 环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良 而致的软组织溃烂和坏死，又名为褥疮。 2007年压疮新定义：指皮肤或皮下组织由 于压力，或复合有剪切力或摩擦力发生作 用而发生的骨隆突处的局部性损伤 压疮压疮 的流行病学 英国：10.2% 荷兰兰：525% 中国：国内专家王素兰等对对 住院病人进行调查 ，结果发现 ，老年人发生率明显高于年轻患者， 60岁以下发生率为0.51%，60岁以上的发生率 在15.5%。 1.增加患者的痛苦。 2.增加患者的住院费用。 3.延长患者的住院天数。 4.增加护理难度。 5.严重并发症：感染、败血症等。 发生压疮的后果： 压疮发生前压疮发生前 的预防措施比的预防措施比 发生之后外用发生之后外用 治疗更为重要治疗更为重要 压疮评压疮评 估 压疮危机评估量表： Norton Scale :诺顿评估表（适合老年病人） Braden Scale: Braden评估表（适用于综合医院） Water low Scale: Water low 评估表（适用于监护病 房） Anderson Scale:安德森评估表 Cubbin Scale:卡宾评估表 Jackson Scale: 杰克孙评估表 Braden压疮计分进行护理临床研究，证实其使用的 价值， 并积极推广，我院现正在使用此表。应用压疮评估 表是预防压疮关键的第一步，也是有效护理干预的一部分。 危机评估工具：Braden量表 有6个被认为压疮发生的主要因素组成：即病人的感觉、移 动、活动能力和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营 养状况、摩擦、剪切力）6个方面进行评估。 感觉潮湿活动方式（ 身体活动能力 ） 营养摩擦/剪切力活动能力 （控制和改 变姿势） 1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变 1一直潮湿 2潮湿 3偶尔潮湿 4很少潮湿 1卧床 2轮椅 3偶尔行走 4经常行走 1非常差 2可能不足 3充足 4营养佳 1存在问题 2潜在问题 3没有明显 问题 1完全不能 2重度受限 3中度受限 4没有改变 评分标准： 最高23分 1518分为低危、1314分为中危、1012分为高危、肌肉组织，压力造成的损害是 由深至浅的。Daniel证实：肌肉500mmHg,4h;皮肤800mmHg,8h或 200mmHg,16h即可发生压疮。长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1 周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 见于长期卧床患者。 抬高床头时骶尾部皮肤与骶骨错位,血管扭曲受压而产生局部血液循环障 碍。 剪切力预防的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间，但在危重病人是不 可行的！ 外源性因素的第2位因素。因为剪力 ，血管可承受压力的程度会减少一半， 比垂直方向的压力更具危害性。 压疮发生的危险因素 2、剪切力 由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相互移 动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位关系密 切。 老年人翻身或移 动后皮肤不平整 可发生。 护理用品（敷料 ）使用不当，如 固定、撤除敷料 。 3、摩擦力 一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上产生阻碍物体运动的力。时，在两个接触面上产生阻碍物体运动的力。作用于皮肤 ，损害皮肤的角质层。皮肤擦伤、受潮湿、污染更易发生 压疮。如躁动病人。 误区：独自搬动危重病人。 压疮发生的危险因素 剪切力压压力摩擦力 压疮发压疮发 生的危险险因素 4、潮湿 皮肤潮湿、酸碱度改变，使皮肤角质层 保护能 力下降，易发生破溃，感染。多为大小便失禁， 引流液渗漏，局部透气不良引起。 压疮发压疮发 生的危险险因素 5、温度 局部组织 温度升高，细胞代谢率增加，缺血损 伤组织对 缺氧的耐受性降低。体温上升1，代谢 率增加10%。 持续低体温可导致末梢血液循环不良。 压疮发压疮发 生的危险险因素 6、局部外伤及感染 若不慎擦伤或撞破皮肤易招致感染，使组织对 缺 氧的耐受力降低，如再如上前述压力时更可能发 生压疮 。 压疮发压疮发 生的危险险因素 7、全身性因素 体重 年龄龄 运动动功能减弱和感觉觉功能障碍 营营养因素（低蛋白血症、贫血） 循环环呼吸不稳稳定，组织组织 灌注状态态差 精神心理因素 潜在性疾病：脑脑血管疾病、动动脉硬化 疼痛 其他：如吸烟 压疮发压疮发 生的危险险因素 危重病人镇静、麻醉、神经损伤 而丧失活动能力 是发生压疮 的重要原因。 压疮压疮 的好发发部位（Sites) 压疮压疮 多发发生在受压压和缺乏脂肪组织组织 保护护、无肌肉 包裹或肌层较层较 薄骨隆突处处。 1、仰 卧 位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 60 mmHg 30 30 4 5 45 2、侧 卧 位 耳部 肩峰 肋部 髋部 内外踝部 膝关节的 内外侧 60 mmHg 30 3030 30 3、俯 卧 位 肩峰 足趾 膝 部 面颊和 耳 廓 乳房 （女性 ） 生殖器 （男性） 坐位 + 持续不变 的压力 45 300 mmHg 坐骨 压疮发生的常见部位- 半仰卧 压疮的好发部位 危 险 部 位 80的压疮发生于骶尾部和足跟部 皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周 围组织不同。 压疮的分期：I期压疮 表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表 现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡 或者表浅的溃疡。 II期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚 未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏 死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。 III期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外 露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行 和窦道。 IV期压疮 难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、 黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色) 覆盖。 可疑的深部组织损伤 局部皮肤完整但可出现颜现颜 色改变变如紫色或褐红红色， 或有瘀伤伤，或充血水疱 受损损区域的软组织软组织 可能有 疼痛、硬块块、有黏糊状的 渗出、潮湿、发热发热 或冰冷 常规预防压疮的方法 减压 确定危险因素 皮肤护理，保持皮肤卫生 ，防止破损 观察皮肤的状 态 护理教育 减压措施 防压气垫 翻身其他软枕、海绵垫 保持床单 被褥平整 正确卧位 坐卧位 偏瘫病 人 从头到脚皮肤检查流程 1.头面部： 面颌部颞耳区顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶 枕） 2.躯干部： 胸部腹部双腋区肩岬区脊柱区腰部（口诀 ：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 3.上肢：上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指（口诀：一臂 二肘三腕四掌五指） 4.臀部：髂前上棘耻骨联合腹股沟会阴股骨大转子尾骶 部坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七 坐骨） 5.下肢：大腿小腿膝关节踝关节足跟足背底足趾（口诀 ：一腿二膝三踝四跟五掌六趾） 从头到脚皮肤检查方法 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同 一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最 深处测得长度为深度，长cm宽cm=面积cm2） 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期） 五录（记录于专用表格上） 加强营养 1、了解营养状况 2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和底 蛋白血症。 3、补充维生素和微量元素。 健康教育 应与病人和家属一起作出共同的评估,制订压疮预防方案,选 择合适的支撑面,让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系 ，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与 家属变被动为主动，积极参与自我护理。 在危险区域禁止以下行为： - 拿捏按摩-伤害皮下组织 ，增加剪切力 - 酒精擦拭-皮肤干燥 - 冰敷/吹风机-改变皮肤环境，造成微血管扩张 -烤灯-皮肤干燥，组织细 胞代谢及需氧量增加缺血缺氧坏死 -碘酊-化学刺激，细胞毒作用 1997年国外文献报道，橡胶气圈没有显示出 能减缓压力，不建议使用。 预防压疮的新观念 研究表明，对压红对压红 的皮肤进进行按摩无助于防 止压疮压疮 。 尸检证 明，凡经按摩的组织显 示浸渍和变性，未 经按摩的无撕裂现象。 更深入的研究表明按摩过多有损组织 ，按摩一分 钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低。 若皮肤出现轻 度发红 ，则提示皮下组织 存在大范 围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤 使之进一 步恶化，故发红 部位禁用按摩。 预防和处理压疮的误区 一：勤按摩：以为按摩骨突处可以促进血液循环，实际 是加速局部耗氧和组织 坏死。 二：使用碱性肥皂彻底擦洗皮肤：以为皮肤越干燥越有利于预防压疮 ，实际 去除了有 利的皮肤保护层 。 三：使用粉剂保持皮肤干燥：以为爽身粉可以预防压疮 ，实际 堵塞毛孔不利于皮肤呼 吸和健康。 四：使用气圈以为可以预防压疮 ，实际 增加了新的受压点。 五：在伤口上涂抹各种药膏、药粉：烧伤 膏、眼药膏、云南白药、民间偏方等。 六：在伤口上使用抗生素:以为可以抗感染，实际 增加了耐药菌株的机会。 七：在伤口上使用碘酊：以为可以杀菌，实际 有细胞毒作用。 八：暴露伤口使其结痂，以为结 痂即是愈合，实际 痂下有伤口，导致痂下积液感染。 九：使用烤灯以为可以促进愈合，实际应 用不当反而不利于愈合。 十：只看局部不看全身，以为局部使用好的药物就能促进愈合，实际压疮 治疗是一个 系统工程，需要综合调理、整体干预。 鼻鼻导导管的管的护护理理 耳廓的耳廓的护护理理 吸氧管的吸氧管的护护理理 深静脉穿刺的深静脉穿刺的护护理理 气管切开的气管切开的护护护护理理 压疮压疮压疮压疮 的的护护护护理理 可疑深部可疑深部组织损伤组织损伤 ： 护护理目理目标标：保：保护护、观观察察发发展展趋势趋势 局部局部处处理理（1 1）谨谨慎慎处处理，不能被表象所迷惑理，不能被表象所迷惑 （2 2）取得患者及家属的同意）取得患者及家属的同意 （3 3）严严禁禁强强烈和快速的清烈和快速的清创创 （4 4）早期可用水胶体敷料，使表皮）早期可用水胶体敷料，使表皮软软化化 期期 护护理目理目标标：保：保护护、促、促进进血运血运 局部局部处处理：透明理：透明贴贴、溃疡贴溃疡贴 或泡沫敷料保或泡沫敷料保护护 换药间换药间 隔：隔：5-75-7天或敷料自然脱落天或敷料自然脱落 期期 护护理目理目标标：促：促进进上皮爬行，保上皮爬行，保护护新生上皮新生上皮组织组织 创创面渗液少：水胶敷料，如透明面渗液少：水胶敷料，如透明贴贴、溃疡贴溃疡贴 等等 创创面渗液多：藻酸面渗液多：藻酸盐盐填充条填充条+ +水胶体敷料水胶体敷料/ /泡沫敷料外敷泡沫敷料外敷 换药间换药间 隔：隔：2-32-3天天 水泡的水泡的处处理：理： （1 1）小水泡（）小水泡（0.50.5cm0.50.5cm）：注意保）：注意保护护，可用透明，可用透明贴贴、溃疡贴溃疡贴 。 （2 2）大水泡：无菌注射器抽出疱内液体，）大水泡：无菌注射器抽出疱内液体，挤挤出疱液，早期保留疱出疱液，早期保留疱 皮，用透明皮，用透明贴贴或或溃疡贴溃疡贴 等水胶体敷料外敷。等水胶体敷料外敷。 期、期、期期 护护理目理目标标：清除腐肉、减少死腔、保：清除腐肉、减少死腔、保护护暴露的骨骼、肌腱或暴露的骨骼、肌腱或 肌肉、促肌肉、促进进肉芽生肉芽生长长、预预防和控制感染。防和控制感染。 黑色期：机械清黑色期：机械清创创或外科清或外科清创创或自溶清或自溶清创创后（清后（清创创胶）充胶）充 分引流（藻酸分引流（藻酸盐盐填充条）填充条）+ +渗液吸收渗液吸收贴贴外敷（泡沫敷料），外敷（泡沫敷料）， 换药间换药间 隔：隔：1-21-2天。天。 黄色期：清黄色期：清创创，清，清创创胶，藻酸胶，藻酸盐类盐类 敷料敷料+ +渗液吸收渗液吸收贴贴或水胶或水胶 体敷料，体敷料，换药间换药间 隔：隔：2-32-3天。天。 红红色期：藻酸色期：藻酸盐盐敷料敷料/ /水胶体油水胶体油纱纱+ +渗液吸收渗液吸收贴贴或或 水胶体敷料外敷，水胶体敷料外敷，换药间