培训资料--社区脑卒中一级预防.ppt

上海科学院上海市脑血管病防治研究所 社区脑卒中一级预防 内容提要内容提要 p脑卒中一级预防的现状 p危险因素控制与脑卒中一级预防 p阿司匹林与脑卒中一级预防 p无症状颈动脉狭窄（CEA和CAS） p他汀类药物和中成药系统评价 p申康医院慢病综合防治项目 流行趋势流行趋势 p死亡率居全死因首位 p发病率200/10万，每年以8.7%的速度增长 p死亡率150万/10万，病死率20% p脑卒中幸存者1000万例以上 70%残疾率 20-25%复发率 p脑卒中造成的死亡是冠心病的3倍以上 预防形势预防形势 p国家科技部加大科研投入 “十五”攻关项目：风险评估手段 “十一五”科技支撑项目：适宜技术 “十二五”科技支撑项目：示范社区 p国家卫计委加大预防力度 2009年启动脑卒中筛查与防治工程 召开中国卒中大会、全国慢性病预防大会 p国务院关于促进健康服务业发展的若干意见 中风预防基本策略中风预防基本策略 中风病人 中风高危人群 有致病因素的人群 全民 积极康复，预防再发 抗血栓治疗，颈动脉治疗 早发现、早治疗、早控制 养成健康的生活方式 AHAAHA卒中一级预防指南卒中一级预防指南 n2006：缺血性卒中一级预防指南 提出以“患者”为导向的一级预防路径 建议有危险因素者进行卒中风险评估 n2011：脑卒中一级预防指南 强调对高危人群的识别与重点干预：对卒中高危个体和 易感个体进行识别，并作为特殊干预的目标人群。 区分治疗性干预和单个危险因素干预：风险评估能够辨 别能从治疗性干预中获益和在单个危险因素干预的基础 上无需治疗的个体。 内容提要内容提要 p脑卒中一级预防的现状 p脑卒中危险因素及其治疗与控制 p阿司匹林与脑卒中一级预防 p无症状颈动脉狭窄（CEA和CAS） p他汀类药物和中成药系统评价 p申康医院慢病综合防治项目 Well-documented and modifiable risk factors Well-documented and modifiable risk factors 2011 吸烟 高血压 糖尿病 血脂异常 房颤 无症状颈动脉狭窄 镰状细胞病 激素替代治疗 口服避孕药 饮食与营养 体力活动缺乏 肥胖 其它心血管疾病 2006 心血管疾病 高血压 吸烟 糖尿病 无症状颈动脉狭窄 房颤 镰状细胞病 血脂异常 饮食因素 肥胖 体力活动缺乏 激素替代治疗 AHA: Primary prevention of stroke, 2011 Less well-documented and potentially modifiable risk Less well-documented and potentially modifiable risk factors factors 2011 偏头痛 代谢综合征 酗酒 吸毒 呼吸睡眠综合征 高同型半胱氨酸血症 高Lp(a) 高凝状态 先天性血栓易感因素 炎症与感染 2006 代谢综合征 酗酒 高同型半胱氨酸血症 吸毒 高凝状态 先天性血栓易感因素 口服避孕药 炎症与感染 AHA: Primary prevention of stroke, 2011 糖尿病糖尿病 p糖尿病患者高血压治疗药物：推荐ACEI和ARB（ 级 推荐，A级证据）。 p成人糖尿病，尤其伴有其它危险因素，建议他汀类药物 治疗降低卒中风险（级推荐，A级证据）。 p糖尿病患者可以考虑 单用非诺贝特降低卒中风险（b 推荐，B级证据）。 p糖尿病患者在他汀类药基础上加非诺贝特降低卒中风险 无效（ 级推荐， B级证据）。 p糖尿病患者应用阿司匹林一级预防未取得满意的效果， 但对CVD高风险个体可能是合理的。 AHA: Primary prevention of stroke, 2011 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 pHcy增高使动脉硬化血管疾病的风险增加2-3倍，包括 卒中。 p高Hcy与卒中风险增高有关，应用复合维生素B降低 Hcy治疗试验预防卒中的效果并不一致。 p建议：高同型半胱氨酸血症者应用复合B族维生素， B6、B12、叶酸，对缺血性中风可能有预防作用，但 证据还不够充分（b级推荐，B级证据）。 。 AHA: Primary prevention of stroke, 2011 偏头痛偏头痛 在年轻女性中，偏头痛与卒中的关系的一致性最高，尤 其是有前兆的偏头痛。 荟萃分析显示（11项病例对照，3项队列），偏头痛患 者卒中的相对危险度为2.16倍（1.89-2.48）。 6项研究的综合分析显示，没有前兆的偏头痛也增加卒 中风险，RR=1.83(1.06-3.15)，但联系强度相对较弱 建议：降低偏头痛频率的治疗是合理的，但目前还没有 证据显示治疗偏头痛是否能够降低卒中风险。 AHA: Primary prevention of stroke, 2011 高尿酸血症高尿酸血症 p自从Tseng对糖尿病患者随访发现UA水平升高是脑卒中强有力的预 测因素以来，国内外进行了大量研究，但研究结果尚有争议。 pARIC研究（纳入13413例对象，随访12.6y）发现UA和脑卒中呈独 立正相关，但不能确定UA是脑卒中的独立危险因素。 pKim等对16个前瞻性队列研究荟萃分析发现，成人高尿酸血症（ UA420 mol/L）与脑卒中的发病率与病死率轻度升高。与脑卒中 的发病及预后也存在一定的关系，但UA升高是否是脑卒中的独立 危险因素或是否具有神经保护作用尚有争议。 AHA: Primary prevention of stroke, 2011 内容提要内容提要 p脑卒中一级预防指南 p危险因素控制与脑卒中一级预防 p阿司匹林与脑卒中一级预防 p无症状颈动脉狭窄（CEA和CAS） p他汀类药和中成药系统评价 p申康医院慢病综合防治项目 阿司匹林与卒中一级预防阿司匹林与卒中一级预防 p对于卒中风险足够高的患者（获益高于治疗带来的风 险，10年心血管病发病风险6%-10%），推荐阿司匹林 应用于心血管病（包括但不是特指卒中）的一级预防 （ 级推荐，A级证据）。 p阿司匹林（每日81mg或隔日100mg，WHS）对于高风 险（获益高于治疗带来的风险 ）女性卒中一级预防有 效（a推荐，B级证据）。 p阿司匹林对于低风险个体卒中一级预防无效（ 级推 荐，A级证据）。 AHA: Primary prevention of stroke, 2011 阿司匹林与卒中一级预防阿司匹林与卒中一级预防 p糖尿病或糖尿病伴有无症状外周动脉疾病（踝臂指数 0.99），但无其它CVD，应用阿司匹林进行卒中一级 预防无效（ 级推荐，B级证据）。 Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes（JPAD，2008）研究发现，阿司匹林对糖尿病患者的卒 中一级预防无效。 The Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes（ POPADAD,2008）研究发现，阿司匹林对糖尿病合并无症状性外 周血管病但无其它CVD的患者卒中一级预防无效。 AHA: Primary prevention of stroke, 2011 阿司匹林用于卒中一级预防荟萃分析阿司匹林用于卒中一级预防荟萃分析 Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 184960 阿司匹林一级预防试验中各种血管事件概况阿司匹林一级预防试验中各种血管事件概况 Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 184960 阿司匹林预防作用的相对值和绝对值阿司匹林预防作用的相对值和绝对值 Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 184960 阿司匹林一级预防的亚组分析阿司匹林一级预防的亚组分析- -性别性别 Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 184960 内容提要内容提要 p脑卒中一级预防的现状 p脑卒中危险因素及其治疗与控制 p阿司匹林与脑卒中一级预防 p无症状颈动脉狭窄（CEA和CAS） p他汀类药物和中成药系统评价 p申康医院慢病综合防治项目 无症状颈动脉狭窄与脑卒中风险无症状颈动脉狭窄与脑卒中风险 pAHA卒中一级预防指南（2006；2011） 人群患病率：28% 人群归因危险度百分比（PAR%）：27% 相对危险度：2.0 中国人颅内血管病变的比例更高 无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄 p无症状颈动脉狭窄的患者，应该筛查可治疗的危险因 素，进行适宜的生活方式调整和医学治疗（ 级推荐 ，C级证据）。 p选择无症状颈动脉狭窄的患者进行血管重建，应根据 共患疾病、预期寿命和其它个体因素的分析，应在结 合患者意愿的情况下，权衡风险和利益后决定（ 级 推荐，C级证据）。 p推荐CEA患者同时服用阿司匹林，因为在所有CEA试验 中均使用了阿司匹林（ 级推荐，C级证据）。 无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄 p严格选择无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度造影60%，超声70%) 进行预防性CEA，在病死率3%时是有益的( a 级推荐，A级证据 ），效果可能比设想的低，但3%的病死率可能高估。 p严格选择无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度造影60%，超声70% 或超声为50-69%时CTA、MRA80%)可考虑预防性颈动脉支架，但 其独立的效果证据尚不充分 ( b 级推荐，B级证据）。 p对于无症状患者有手术高风险者，CAS是否能够作为CEA的替代手 段尚不明确（ (b 级推荐，B级证据）。 p不推荐无症状颈动脉狭窄的人群筛查（ 级推荐，B级证据？） 。 内容提要内容提要 p脑卒中一级预防的现状 p脑卒中危险因素及其治疗与控制 p阿司匹林与脑卒中一级预防 p无症状颈动脉狭窄（CEA和CAS） p他汀类药物和中成药系统评价 p申康医院慢病综合防治项目 Statins for the primary prevention of Statins for the primary prevention of cardiovascular diseasecardiovascular disease（20132013） pThe latest search found four new trials and updated follow-up data on three trials included in the original review. Eighteen randomised control trials (19 trial arms; 56,934 participants) were included. Fourteen trials recruited patients with specific conditions (raised lipids, diabetes, hypertension, microalbuminuria）. p在原有的系统评价基础上增加了3项新的试验结果。总共18项随机 对照研究（56,934例患者），其中14项研究选择有血脂紊乱、糖尿 病、高血压、微量蛋白尿等有危险因素的个体。 p All-cause mortality was reduced by statins (OR 0.86, 95% CI 0.79 to 0.94); as was combined fatal and non-fatal CVD RR 0.75 (95% CI 0.70 to 0.81), combined fatal and non-fatal CHD events RR 0.73 (95% CI 0.67 to 0.80) and combined fatal and non-fatal stroke (RR 0.78, 95% CI 0.68 to 0.89). Reduction of revascularisation rates (RR 0.62, 95% CI 0.54 to 0.72) was also seen. p他汀类药物应用于心血管病一级预防，总死亡、心脑血管总事件、 冠状动脉事件、卒中事件以及血管重建率均显著降低。 Statin for the primary prevention of Statin for the primary prevention of cardiovascular diseasecardiovascular disease（20132013） Total cholesterol and LDL cholesterol were reduced in all trials but there was evidence of heterogeneity of effects. There was no evidence of any serious harm caused by statin prescription. Evidence available to date showed that primary prevention with statin is likely to be cost-effective and may improve patient quality of life. 欧美心血管疾病的发病率和死亡率显著降低，与他汀类 药物的消耗显著相关。 Statins for the primary prevention of Statins for the primary prevention of cardiovascular diseasecardiovascular disease（20132013） 中成药预防中风系统评价中成药预防中风系统评价 pChuanxiong preparations to prevent stroke in people at high risk of stroke（2010） lThree RCTs (5042 participants) were included. lOne higher quality study (4415 participants) compared Nao-an capsule with aspirin for primary prevention in high-risk stroke populations. Nao-an capsule appeared to reduce the incidence of stroke compared with aspirin (OR 0.56 95% CI 0.33 to 0.96). 内容提要内容提要 p脑卒中一级预防的现状 p脑卒中危险因素及其治疗与控制 p阿司匹林与脑卒中一级预防 p无症状颈动脉狭窄（CEA和CAS） p他汀类药物和中成药系统评价 p申康医院慢病综合防治项目 上海市申康医院发展中心上海市申康医院发展中心 慢性病综合预防项目慢性病综合预防项目 l项目编号：SHDC12012314 l项目名称：脑卒中高危个体筛查与干预管理方案研究 l依托单位：第二军医大学长海医院神经内科 l协作单位：上海市脑血管病防治研究所 上海市第三人民医院 上海市东方医院 杨浦区长白社区卫生服务中心 杨浦区五角场镇社区卫生服务中心 杨浦区殷行社区卫生服务中心 杨浦区五角场街道社区卫生服务中心 研究目标研究目标 1、建立一套适宜在社区医院推广应用的脑卒中高危个体筛查与干预 管理方案；以社区卫生服务中心为依托，建设2个社区脑卒中一级 预防示范点。 2、培养一支由三级医院与社区医院联合的脑血管病预防队伍，提高 社区医院脑血管病预防的能力和水平。 3、通过社区脑卒中高危个体筛查与干预管理方案的实施，了解社区 人群脑卒中危险因素暴露水平及高危个体的比例，提高预防目标 人群脑血管病预防知识水平和相关慢性病防控水平，使脑卒中发 病风险明显降低。 主要研究内容主要研究内容 1、建立社区脑卒中高危个体筛查与干预管理方案：以前期研究工作 和成果为技术，建立社区脑卒中高危个体筛查与干预管理一级预 防方案。 2、培养社区脑卒中预防人才队伍：围绕社区脑卒中高危个体筛查与 干预管理方案，对社区卫生服务中心的医务人员进行脑血管病预 防知识与技能培训，培训的内容包括脑血管病防治进展、脑卒中 预防知识、高危个体筛查技术及干预管理方案。 3、社区脑卒中高危个体筛查与干预管理方案实施及其效果评价 筛查手段筛查手段 上海市脑血管病防治研究所 国家“十五”攻关项目验证的成果 国家“十一五”攻关项目中风防控的适宜技术 定量评估中风危险度定量评估中风危险度 *35 FraminghamFramingham脑卒中风险积分规则脑卒中风险积分规则 n预测因子 年龄 收缩压水平（未治疗和治疗过） 糖尿病病史 吸烟 心脏病病史 房颤 左室肥厚（ECG defined) *36 *37 风险积分的规则风险积分的规则 Points 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10 Men Age545657596062636566686972737576787981828485 USBP 97105 106115 116125 126135 136145 146155 156165 166175 176185 186195 196205 MSBP 97105106112113117118123124129130135136142143150151161162176177205 DMNoYes SMNoYes CVDNoYes AFNoYes LVHNoYes *38 积分值与积分值与1010年卒中风险对照表年卒中风险对照表 Points 10-Year Probability, % Points 10-Year Probability, % Men Women Men Women 131162219 231172623 342182927 442193332 552203737 653214243 764224750 874235