社区卫生专业技术人员--糖尿病、甲亢.ppt

糖 尿 病 卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训 糖尿病的定义 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾 病，而高血糖是由于胰岛素的分泌缺陷或 生物作用障碍，或两者同时存在所引起的 高血糖的发生机理 胰 岛 素 分 泌 减 少 肝 糖 生 成 增 加 肝 脏 高 血 糖 症 葡 萄 糖 摄 取 减 少 肌 肉 American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994 胰 腺 中国糖尿病患病率急剧上升中国糖尿病患病率急剧上升 Age-Specific Prevalences of Diabetes and Prediabetes among Chinese Adults 20 Years of Age or Older Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ;12 NEJM.ORG March 25. 2010 糖尿病的病因学分类(1997，ADA建议) l一、1型糖尿病(B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足 ) 1. 免疫介导 2. 特发性 l二、2型糖尿病(其不同程度可从显著的胰岛素抵抗 伴相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分泌不足伴胰 岛素抵抗) l三、其他特殊类型糖尿病 l四、妊娠期糖尿病(GDM) 1型糖尿病 l胰岛素绝对缺乏。 l有酮症酸中毒倾向。 l多见于青少年。 l起病急，代谢紊乱症状明显，病人需胰岛素以 维持生命。 l包括免疫介导和特发性两种亚型。 l免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在 ，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体 (IAA)和谷氨酸脱羧酶65 (GAD65)抗体等。 2型糖尿病 l大部分超重或肥胖。 l多见于成年人。 l以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛 素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。 l其生存不一定需要胰岛素治疗。 l通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况 下，也可诱发酮症酸中毒。 l遗传易感性较1型糖尿病强烈。许多病人早期 无典型症状，却有大血管和微血管病变的发生 。 胰岛素抵抗 1、胰岛素抵抗的定义： 机体对一定量胰岛素的生物学效应性 减低（包括内、外源性胰岛素），主要 是对胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能 力下降。 2、胰岛素抵抗的治疗： 饮食、锻炼、减轻体重、噻唑烷 二酮类、双胍类 其他特殊类型的糖尿病 l按病因及发病机制分为8种亚型，包括 WHO1985 年分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经 明确病因的类型 l一些类型的糖尿病与B细胞功能中的单基因缺陷相 关联。有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病 (简称MODY)、线粒体tRNALeu(UUR)基因突变糖尿 病。 妊娠期糖尿病(GDM) l定义：在确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量 异常或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用 饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续 l大部分GDM妇女分娩后血糖恢复正常，但仍有些妇 女在产后5-10 年有发生糖尿病的高度危险性 l lGDM患者中可能存在其他类型糖尿病病因，只是在 妊娠期间显现出来，因此，在妊娠结束后6周或以上 ，应再复查并确认其归属 lGDM的临床重要性在于有效处理高危妊娠，从而降 低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率 分 期 类 型 正常血糖 高 血 糖 正常葡萄 糖耐量 葡萄糖 调节受 损IGF和 /或IGT 糖 尿 病 不需用胰 岛素 需用胰岛素 控制血糖 需用胰岛素 维持生命 1型 2型 其它特 殊类型 妊娠期 糖尿病 糖尿病的分型和临床分期 （ 1999年WHO专家委员会报告） 2 型糖尿病自然病程 餐后血糖 空腹血糖 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 血浆 葡萄糖 水平 相应的 b 细胞 功能 126 mg/dL 患糖尿病的年数 Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota. 糖尿病急性并发症 l糖尿病酮症酸中毒 l非酮症高渗性糖尿病昏迷 l低血糖症 l乳酸酸中毒 糖尿病慢性并发症 微 血 管 并 发 症 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 肾 病 外 周 神 经 系 统 病 变 大 血 管 并 发 症 冠 状 动 脉 病 脑 血 管 病 外 周 血 管 病 19912000年 国内糖尿病慢性并发症 高血压 31.9% 脑血管 12.2% 心血管 15.9% 下肢 5.0% 视网膜 24.3% 肾脏 33.6% 糖尿病急性并发症 l糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性 昏迷) l感染 易反复 皮肤感染：细菌感染-化脓性，真菌感染-足癣、真菌性阴 道炎 肺结核：下叶较多见、呈渗出干酪性，易播散或形成空洞 尿路感染：肾盂肾炎和膀胱炎。严重者出现肾乳头坏死， 典型表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织 ，病死率高 糖尿病慢性并发症 l参与因素：遗传易感性、高血糖、氧化应激、 非酶糖化和多元醇代谢旁路、蛋白激酶C等 l表现形式：大血管病变、微血管病变 l特点：遍及全身各重要器官、可单独出现或以 不同组合同时或先后出现 糖尿病大血管病变 l主要参与因素：肥胖、高血压、脂代谢异常、 胰岛素 l病理：动脉粥样硬化 l侵犯部位：主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动 脉和下肢动脉，表现为高血压、冠心病、脑血 管意外、肾动脉狭窄、肢体动脉硬化 l特点：患病率高，发病年龄轻，进展快 糖尿病微血管病变 l主要参与因素：山梨醇旁路代谢增强、非酶糖 化 l病理：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基 底膜增厚 l表现形式：肾病、视网膜病变、其他 糖尿病肾病 l糖尿病肾病的发生发展可分为五期。 lI期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入 球小动脉扩张，肾小球内压力增加； l期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄 率(AER)多数在正常范围； l期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即AER持续在 20200gmin； l期：临床肾病， AER200gmin，肾小球滤过 率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退； lV期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血清肌 酐、尿素氮升高，血压升高。 1 1 期期 2 2 期期3 3 期期4 期5 期 糖尿病肾病临床分期 肾病防治：严格代谢控制、减少蛋白质摄人量、抗高血压治疗及早期肾病应用血管紧 张素转换酶(ACE)抑制剂或ARB 2 5 10 15 20 25 糖尿病病程 l严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。 l减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的 处理均有利。 l抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度 ，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)可减轻微白蛋白尿。 糖尿病性视网膜病变 l病程超过10年，大部分病人合并不同程度的视网膜病 变，是导致失明的主要原因之一。 按眼底改变可分六期、两大类。 l期：微血管瘤，小出血； l期：微血管瘤，出血并有硬性渗出； l期：出现棉絮状软性渗出。 以上3期为背景性视网膜病变。 l期：新生血管形成，玻璃体出血； l V期：机化物增生； l期：继发性视网膜脱离，失明。 l以上3期为增殖性视网膜病变。 l严格控制血糖是防治视网膜病变的基本措施 ，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。 l应用口服降糖药的病人，若视网膜病变进展 迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。 l试用活血化瘀中药。 l对视网膜血管渗漏及视乳头增殖新生血管者 应尽早应用激光治疗。 糖尿病性神经病变 l以周围神经炎最常见，呈对称性，下肢较上肢 严重，呈肢端感觉异常，分布如袜子或手套状 ，伴麻木、刺痛、灼热感或踏棉垫感，后期有 运动神经受累，肌力及肌张力减低，肌萎缩。 l自主神经病变也常见，影响胃肠、心血管、泌 尿系统和性器官，引起胃瘫、腹泻、体位性低 血压、尿失禁或尿潴留、阳痿等。 l单一外周神经病变主要累及颅神经(如动眼神 经麻痹)，但不常见。 其他微血管病变 l糖尿病心肌病：心脏微血管病变和心肌 代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损 害 l可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休 克和猝死 糖尿病足 l糖尿病病人因末梢神经病变，下肢供血不足及 细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变， 统称为糖尿病足。 l应强调预防，防止外伤、感染，积极治疗末梢 神经病变。 感染 l除糖尿病足与感染有关，其他感染也常见，如 皮肤化脓性感染(疖、痈)，肺结核，肾盂肾炎 ，胆道感染，齿槽脓肿和真菌感染(足癣、甲 癣、体癣、阴道炎)等。 临床表现 l(一)典型表现 典型的“三多一少”症状为多尿、 多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多 病人有皮肤瘙痒。1型糖尿病起病较急，病情较重 ，症状明显或严重，2型糖尿病起病缓慢，病情相 对较轻。 l(二)并发症的表现 一些病人并无明显“三多一少 ”症状，仅以并发症为主诉，糖尿病的慢性并发症 可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经 病变、眼部病变，少数病人以糖尿病酮症酸中毒或 高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。 诊断 l尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。 l血糖升高是诊断糖尿病的主要根据，应注 意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可 能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄 糖耐量试验(OGTT)。目前主张取静脉血浆 用葡萄糖氧化酶法测定，正常范围为3.9 5.6mmolL。静脉血浆葡萄糖浓度比全血 血糖高15。 1997年ADA提出新的诊断标准： (一)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 l7.0 10.0 HbA1c(%)7.5 血压(mmHg)130/80 4.0 中国糖尿病防治指南 糖尿病健康教育 l了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求 l 学会测定尿糖和/或血糖 l饮食治疗和体育锻炼 l使用降糖药物的注意事项 l 学会胰岛素注射技术 l生活有规律，忌烟酒，讲究卫生，预防感染 饮食治疗 l制订总热量-体重恢复至理想体重 5左右 休息状态给热量105125.5kJ(2530kcal)d kg理想体重 轻体力劳动125.5146kJ(3035kcal)d kg理想体重 中体力劳动146167kI(3540kcal) d kg理想体重 重体力劳动167kJ(40kcal) d kg理想体重 儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌减 l糖、脂肪及蛋白质的比例 碳水化合物占总热量5060，主食约57两，忌甜食 脂肪占总热卡的2030，约相当于0.6l.0gkg体重 蛋白质占总热卡的1520，约相当于每11.5gkg 饮食治疗粗算法 l粗算饮食量： 休息每日主食200g，轻体力劳动者200250g，中等体力劳动 l油脂类：25g l奶类及奶制品：100g l豆类及豆制品：50g l畜禽肉类：50-100g l鱼虾类：50g l蛋类：25-50g l蔬菜类：400-500g l水果类：100-200g l谷类：300-500g 者250350g，重体力劳动者 350g以上。每日荤菜150g左 右，蔬菜250500g或更多， 油(素油)23匙，盐140mg/dL,HbA1C8 % 开始OHA联合治疗 或胰岛素补充治疗 联合药物治疗或胰 岛素补充治疗可控 制 继续 联合药物治疗或胰岛素 补充治疗不足以控制 开始胰岛素替代治疗 非药物措施不能控制 开始口服单药治疗 口服降血糖药物治疗 l 2型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍 高时，可加用口服降糖药。 l目前常用口服降糖药 磺脲类药物：格列吡嗪 非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈 双胍类药物：二甲双呱 -葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 胰岛素增敏剂：罗格列酮 各类口服降糖药的作用部位 诺和龙(瑞格列 奈) （Repaglinide) 磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受损葡萄糖 葡萄糖苷 酶抑制 剂 肠 道 高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取肌肉 二甲双胍 胰岛素增敏剂 二甲双胍 胰岛素增敏剂 生理状态下葡萄糖刺激 胰岛素释放的模式 葡萄糖 葡萄糖转运蛋白 葡萄糖 葡萄糖激酶 G-6-P 代谢 信号 ATP ADP K+ATP 去极化 钙内流 胰岛素分泌 分泌颗粒 钙内流 (一)磺脲类药物 l作用在胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素 释放，降血糖作用有赖于尚存在相当数 量(30以上)有功能的胰岛B细胞。 l是不太肥胖的2型糖尿病的第一线药物。 l不适用于1型糖尿病和2型糖尿病中合并 严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、 进行大手术、妊娠、伴有肝肾不全者。 磺脲类药物的作用机制 (一 ) 刺刺 激激 胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 降 低 肝 糖 生 成 肝 脏 血 糖 控 制 增 加 葡 萄 糖 摄 取 肌 肉 胰 腺 ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994 磺脲类药物的作用机制 (二) 磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素 葡萄糖ATP敏感的 K+通道关闭 GLUT-2 胰岛素 Ca2+通道开放 胰岛素 葡萄糖 6-磷酸 葡萄糖 葡萄糖激酶去极化 细胞排 颗粒作用 颗粒转位 K+通道关闭 糖酵解 K+ ATP 去极化 K+ 磺脲类 药物 磺脲类 药物的受体 磺脲类药物种类及特点 剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物 (mg) (小时) 时间(小时) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 第三代 格列美脲 1 9 16 8 无活性 l用药后开始能有效，治疗后13年逐渐失 效者，称为继发性治疗失效，经纠正可以 消除的诱因(如应激，伴发病等因素)后， 仍未能良好控制者，可考虑改用胰岛素或 加用胰岛素联合治疗。 l 磺脲类药物的不良反应主要是低血糖症， 其他不良反应有胃肠道反应、药疹、肝肾 功能异常、白细胞减少等。 双胍类药物 q种类 苯乙双胍 二甲双胍 q作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪氧化 提高葡萄糖的运转能力 改善胰岛素的敏感性 双胍类药物作用机制 胰 岛 素 分 泌 减 少 减少肝糖输出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌 肉 胰 腺 肝脏 American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994 l主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病病人。 l1型糖尿病用胰岛素治疗血糖波动较大者，加用双 胍类药物有利于稳定血糖。 l常用药物为二甲双胍，每日剂量5001500mg， 分23次口服。 l常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹 泻、口腔金属味感等。偶有过敏反应，表现为皮 肤红斑，荨麻疹。 l在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺 氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒，因此，忌用于 有上述情况的病人，对年老病人也应慎用。 不宜使用双胍类药物的患者 l急性并发症、急性感染及心、肺等缺氧性疾病 l孕妇及哺乳期 l肾脏疾病 乳酸排泄减少 l肝病 乳酸代谢减少 l酗酒 可使肝脏代谢乳酸的能力降低 (三)-葡萄糖苷酶抑制剂 l抑制小肠粘膜上皮细胞表面的-葡萄糖 苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延 缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。 -葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 双 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖阿卡波糖 - - - - - 伏 格 列 波 糖 - - - -糖苷酶抑制剂的作用机理 正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 十二指肠 空肠 回肠 大肠 快速的消化吸收缓慢的消化吸收 糖糖 饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收 血 糖 血 糖 饭后急骤 的血糖升高 时间时间 糖 -糖苷酶抑制剂的作用机理 糖吸收障碍的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 未吸收的糖 糖 由于肠内细菌的分解 产生二氧化碳(CO2)气体 产生氧气(02) 产生有机酸PH降低 渗透压增高水份贮留 排气、腹部鼓胀、腹泻 时间 l适用于餐后高血糖为主要表现的病人。 l常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡 波糖每次50100mg，伏格列波糖每次0.2 0.4mg，在进食第一口饭时服药。 l常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻 、肠鸣亢进、排气过多。 l肝功能不正常者慎用。忌用于胃肠功能障 碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻 等，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及18岁 以下儿童。 (四)胰岛素增敏剂 l为噻唑烷二酮衍生物。 l主要作用激活PPARr受体，PPARr在脂肪细 胞中高度表达，胰岛素受体增加，GLUT-4 增加，促进葡萄糖的摄取、转运和利用， 改善血脂异常，改善胰岛素抵抗，使组织 对胰岛素的敏感性增加。因此，又将此类 药称为胰岛素增敏剂。 l常用剂量罗格列酮48mg，吡格列酮15 30mg，每日一次或分次服用。 l不良反应主要有水肿、体重增加等。 噻唑烷二酮类的作用机制 胰岛素分泌减少 减少肝糖输出 肝 脏 控 制 血 糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌 肉 胰 腺 American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994 噻唑烷二酮类药物的副作用 l头痛、乏力、腹泻 l与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。 l部分患者的体重增加。 l可加重水肿 l可引起贫血和红细胞减少 口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类） -糖苷酶抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 胰岛素治疗 1适应证 l1型糖尿病； l2型糖尿病经严格饮食控制及口服降糖药治疗未 获良好控制； l出现酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷； l妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩； l合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病 变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外； l外科围手术期； l全胰腺切除引起的继发性糖尿病。 糖尿病的胰岛素治疗 l胰岛素补充治疗 vs l常规胰岛素替代治疗 胰岛素种类及使用方法 剂型 给药途径 作用时间（h） 注射时间 开始 最强 持续 短效胰岛素 H 0.5 2-4 6-8 每餐前30分钟 iv 即刻 0.5 1-2 中效胰岛素 H 3-4 8-12 18-24 早、晚餐前1小时 诺和灵R H 0.5 1-3 8 每餐前30分钟 iv 即刻 0.5 1-2 诺和灵N H 1.5 4-12 24 早、晚餐前1小时 诺和灵30R H 0.5 2-8 24 每餐前30分钟 诺和灵50R H 0.5 2-8 24 每餐前30分钟 2用法 l常用注射部位有上臂、大腿、腹部，应经常更换 注射部位。 l1型糖尿病有时需用强化治疗，即每日多次注射胰 岛素或用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素。 l经胰岛素治疗后，清晨空腹血糖仍然较高，其可 能原因有：夜间胰岛素作用不足；Somogyi效 应，即在黎明前有低血糖，但症状轻微或短暂而 未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖； 黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖 发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机 制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致 。 l 2型糖尿病胰岛素治疗指南 胰岛素联合或者补充治疗(1) F继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变 F从早餐前或晚餐前、睡前0.1 - 0.2单位/公斤体重中效 胰岛素NPH(如诺和灵N、优泌淋N)开始 诺和灵N 优泌淋N 3.不良反应 l胰岛素的主要不良反应是低血糖，与药物 剂量过大和(或)饮食失调有关，多见于重 型病人，尤其接受强化治疗者。 l胰岛素过敏反应可表现为局部(荨麻疹样皮 疹)或严重反应(血清病、过敏性休克)，均 罕见。 甲状腺功能亢进症 一、病因 l 甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是各 种病因导致甲状腺激素分泌过多，造成 机体的神经、循环、消化等系统兴奋性 增高和代谢亢进为主要表现的疾病。 l是最常见的内分泌疾病。 (一)甲状腺性甲亢 l弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病) l结节性毒性甲状腺肿(Plummer病) l自主性甲状腺功能亢进性腺瘤 l碘甲亢 l甲状腺炎引起的甲亢 l新生儿甲亢 l甲状腺癌(滤泡性甲状腺癌) (二)垂体性甲亢 lTSH瘤致甲亢。 (三)卵巢甲状腺肿伴甲亢 l卵巢畸胎瘤中含甲状腺组织分泌甲状腺激素 过多。 (四)异源性TSH综合征 l绒毛膜上皮癌、肺癌、消化道癌等分泌TSH 样物质。 (五)仅有甲亢症状而甲状腺功能正常者 l医源性服甲状腺素、放射性甲状腺炎、亚急 性甲状腺炎、桥本甲状腺炎。 l各种原因中，Graves病最常见，占甲亢70 以上。 l一般认为Graves病是在遗传基础上，因感 染、精神刺激等的应激因素而诱发的器官 特异性自身免疫性疾病。 二、Graves病临床表现 (一)代谢亢进及兴奋性增高 l青年女性最多见 l易激动、兴奋、怕热、多汗、可有低热 l易饿、多食而消瘦、疲乏无力 l双手、上眼睑、伸舌有细颤 l可有肌萎缩和慢性甲亢肌病 l心率增快、心音强烈，脉压增大 l肠蠕动快、大便次数增多或腹泻 l月经量减少、不易受孕 (二)甲状腺肿大 lGraves病甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，肿 大程度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表 面光滑、无触痛、可闻血管杂音和扪及震颤 。 l久病或多次复发者较韧，表面不平或呈分叶 状。 l服用碘剂和含碘食物者较硬。 (三)甲状腺眼征 l突出程度与甲亢病情轻重无明显关系； l瞬目减少(Stellwag征)、上睑退缩眼裂增大 、双眼炯炯有神； l向下看时上眼睑不能随眼球下落(Graefe征) ； l向上看时前额皮肤不能皱起(Joffy征)； l看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐辏不良 (Moebius征)； l甲亢治愈后能自行恢复、预后良好。 l 约5病人发生浸润性突眼。眼有异物感 ，怕光，流泪，眼部刺痛，复视，眼外肌 肿胀、麻痹，眼球活动受限、甚至固定， 斜视、视力减退，眼球突出度可达25 30mm，眼睑水肿、不能闭合，结膜充血， 角膜溃疡穿孔时可造成失明。 (四)其他症状 l10病人有皮肤色素沉着、变黑。 l少数病人有胫前粘液性水肿和杵状指。 (五)甲亢的特殊类型 l1T3型甲亢 特点是血清TT3与FT3均高而 TT4、FT4正常或偏低。 l2淡漠型甲亢 表现为神志淡漠、反应迟 钝、乏力、嗜睡、消瘦，有时以阵发或持续 性心房颤动，有时腹泻、厌食、嗜睡、恶病 质表现就诊。 l3妊娠期甲亢 情绪兴奋、易激动，休息 后心率仍100次分以上，有甲状腺区血管 杂音及震颤、有甲状腺眼征等，血FT3、 FT4升高而sTSH降低等。 4甲状腺炎引起的甲亢 l亚急性甲状腺炎可有甲亢高代谢症状、甲状 腺肿大、疼痛在急性期很明显且局部质地硬 ，血中TT3、TT4、FT3及FT4增高，但甲状 腺吸131I率很低、甲亢症状轻、无眼征、血沉 快。甲亢病程短、不经抗甲状腺治疗，数周 后症状减轻。 l慢性淋巴性甲状腺炎引起的甲亢可有典型的 Graves病表现，一般甲状质地较韧、主要是 血清抗甲状腺抗体水平很高，称桥本甲亢。 三、诊断与鉴别诊断 (一)甲亢的诊断 l症状和体征，血清FT3、FT4(或TT3、TT4) 增高符合甲亢； l仅FT3或TT3增高而FT4和TT4正常为T3型甲 亢； l仅FT4或TT4增高而FT3和TT3正常为T4型甲 亢、T4型甲亢临床很少见。 (二)甲亢的病因诊断 l甲亢诊断后，结合弥漫性甲状腺肿、有眼征 ，可诊断Graves病。 l有单个结节者需与自主高功能甲状腺腺瘤鉴 别，甲状腺扫描时是单个热结节，结节外甲 状腺功能受抑制而不显像； l有多结节时与结节性甲状腺肿伴甲亢鉴别， 甲状腺扫描为多个温结节，临床上一般无突 眼，甲亢症状较轻。 l亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺局部 变硬、疼痛拒触摸、吸131I降低与FT3 FT4升高分离、血沉快等可资区别。 l桥本甲状腺炎甲亢时一般甲状腺质地韧性 或硬，血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb 明显升高。 l碘甲亢者甲亢症状较轻，有服含碘药物或 食物史。 l卵巢甲状腺肿伴甲亢、肿瘤伴甲亢等。 (三)鉴别诊断 l1单纯性甲状腺肿 无甲亢症状，甲功 FT3、FT4正常。 l2更年期综合征、神经官能症 可有些精 神症状，潮热，潮汗等，无甲亢的持续明显 高代谢表现，无甲状腺体征和突眼，甲状腺 功能正常。 l3老年甲亢时表现为心律紊乱(心房颤动最 多见)。淡漠型甲亢，以腹泻、消瘦为主要 表现等，易误认为动脉硬化性心脏病、慢性 肠炎、老年痴呆等，甲功检查可明确诊断。 甲状腺功能检查 (一)血清甲状腺激素水平 1血清TT4、TT3 lTT4及TT3是判断甲状腺功能最基本的筛选指标 ，甲亢时增高、甲低时降低 l甲亢早期或甲亢复发早期，TT3较TT4上升快、 TT3较敏感 l甲低时TT4较敏感 l血清中T4及T3与甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合 ，结合型的T4及T3是无生物活性 l妊娠时TBG高、血TT4水平可比平时升高1倍 l低蛋白血症(例如肝硬化、肾病综合征等)时TBG 低而使TT4、TT3偏低。 2血清FT4、FT3 lFT4及FT3是循环血中甲状腺激素的有活性 部分、不受TBG影响，真正直接反应甲状 腺功能状态，敏感性与特异性明显超过TT4 及TT3。 3血清反T(rT3) lrT3无生物活性，是T4的降解产物。 l低T3综合征时TT3明显降低而rT3明显增高 ，是诊断低T3综合征的重要指标。 (二)血清TSH水平 l用高灵敏度的测定方法，不论甲亢还是甲低 ，sTSH水平变化较TT4、TT3、FT4及FT3 更敏感， lGraves病及各种甲亢时降低先于以上甲状腺 激素指标， l甲低时也先升高， l一般与FT3、FT4或TT3、TT4同时测定能更 好地判断甲状腺功能状态。 (三)TGAb、TPOAb、TSAb l抗甲状腺抗体TGAb与TPOAb在甲亢时轻、 中度升高，甲亢治愈后降低。 l更主要为鉴别是否为桥本甲亢，特点是 TGAb及TPOAb明显升高、甲亢缓解后仍高 。 l对甲亢治疗的选择和预后判断有意义。 lTSAb测定在评价抗甲状腺药物治疗的疗效 、确定停药时机、预测复发等方面有意义。 甲亢的治疗方法及适应证 一般治疗 l适当休息， l足够热量和营养， l低碘食物和药物，（三高一低） l避免加重精神紧张。 (一)抗甲状腺药物治疗 l1常用药物是甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基 硫氧嘧啶(PTU)和甲硫咪唑(MM，他巴唑)及 卡比马唑(CMZ，甲亢平)。 l抑制甲状腺激素合成过程中的酶(如过氧化 物酶)活性而抑制甲状腺激素的合成。 lPTU还能在外周组织抑制T4转变为T3， l还有轻度免疫抑制作用。 l适用于甲状腺较小，病情中度以下，甲亢初 治； l年龄较小，不宜手术者； l孕期甲亢； l甲状腺术前准备和甲状腺次全切除后甲亢复 发者； l突眼较严重者； l131I治疗前后用作辅助治疗。 l初始剂量PTU 300mgd、MM 30mgd， 约23月后甲亢症状缓解，T3及T4正常后 逐渐减量到PTU 50100mgd或MM 5 10mgd维持，疗程需1年半以上。 l维持量治疗期间常需加用小量甲状腺素(或 干甲状腺片)。 l不引起永久性甲状腺功能低减。 l缺点疗程长，复发率高达5070。 药物的副作用 l主要是粒细胞减少，需定期查血象，如 WBC低于310 9/L或中性粒细胞低于 1.510 9/L时应停药处理。 l粒细胞缺乏症常在数天内突然发生，须立 即停药入院抢救。 l药疹约在5病人发生，一般不严重，对症 处理，若皮疹加重需停药。 l需注意肝损害。 药物治疗的停药与复发： l一般甲功正常保持一年以上方可停药，疗 程长、维持期持久、甲亢复发率减低。 l复发是指甲状腺功能在停药后能保持正常 半年以上后又出现甲亢。 2肾上腺素能阻滞剂 l心得安对减轻甲亢的一些症状、减慢心率 有效，不能减少甲状腺激素合成和释放。 l用于甲亢确诊前对症治疗或抗甲状腺药物 治疗的辅助治疗，与碘合用作为术前准备 等。 l由于有抑制T4转变为T3的作用，对近期症 状改善有效。 3Graves病伴有浸润性突眼的治疗 l(1)甲亢治疗方案选择：严重突眼不宜做甲状 腺次全切除及131I治疗，在抗甲状腺药物治疗 时要避免甲低、长期保持甲功正常。一般都 加用甲状腺素(L-T4)或甲状腺片。 l (2)眼的保护：有色镜防强光刺激。眼不能闭 合的睡眠时用抗生素眼膏及眼罩。防治角结 膜炎，0.5氢化可的松滴眼减轻局部刺激。 结膜膨出、角膜暴露严重的可睑缘缝合以保 护角膜。 l(3)早期选用免疫抑制剂：最常用强的松， 初始剂量60120mgd分次服。早期充血 、水肿