不合理用药的危害与解决办法.ppt

马希涛 河南省人民医院呼吸内科 0371 65580448（病房） 0371 65580305（门诊） Email 联系电话： Dr.MaxitaoDr.Maxitao 1 1 河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 可惜好景不长可惜好景不长 Dr.MaxitaoDr.Maxitao 2 2 河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 中国是世界上滥用抗菌药最为严重的国家之一 ，WHO调查结果显示:近5年我国医院内抗生素使用 率为67-82%(WHO规定指标为30%),耐药菌引起的医 院感染人数已占住院感染患者总人数的30左右。中 国可能率先进入后抗生素时代，即回到发现抗生素之 前的时代，其前景不堪设想。 滥用抗菌药物的危害滥用抗菌药物的危害 Dr.MaxitaoDr.Maxitao 3 3 河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 近几年抗菌药物销售额平均年增长率 为22.5左右，抗菌药物占药品销售 总额第一位。2001年抗生素费用为 690亿元,其中40%为不合理应用, 耗资276亿元 。 抗菌药应用中存在问题抗菌药应用中存在问题 Dr.MaxitaoDr.Maxitao 4 4 河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 滥用抗菌药物的危害 诱发细菌耐药：可以认为几乎没有一种抗菌 药物不存在耐药现象；耐药菌的另一个危害是 这些耐药菌可以在不同、地区之间传播，使之 成为一个国际性问题。 损害人体器官：抗菌药物在杀菌的同时，几 乎同时造成人体各种器官损害，包括肝肾功能 损害等。 5导致二重感染和破坏人体内在平衡。 l 长期应用可能致癌。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao 5 5 河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 WHOWHO资料：资料： 我国住院患者的抗生素使用率高达我国住院患者的抗生素使用率高达8080 广谱抗生素和联合使用的占广谱抗生素和联合使用的占5858，远远远远 高于高于3030的国际水平的国际水平 造成细菌耐药性的快造成细菌耐药性的快 速上升及播散速上升及播散 Dr.MaxitaoDr.Maxitao 6 6 河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 我国医药市场需求将因以下五 大驱动因素，在未来相当长的 时间内保持高速增长 中国医药 消费高速 增长 老龄化加剧 经济总体增长 农村收入提高人口增长 人均消费增长 121234 Dr.MaxitaoDr.Maxitao 7 7 河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 總額預算源起二 每人每年平均 每百人平均 年 門診就診次數 住院人次數 1995 12.53次 13.19 1996 13.87次 11.94 1997 14.49次 11.73 1998 15.12次 11.95 1999 15.41次 12.39 2000 14.81次 12.66 Dr.MaxitaoDr.Maxitao 8 8 河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 02年全国医院用药总体规模达到 573亿元 l全身用抗感染药以32.7%的份额居各大类药物首位,消化系统用药和心血管系统用 药分别位居第二、三位,前三大类药物占医院购药总额的57.6%。 单位：百万元 Dr.MaxitaoDr.Maxitao 9 9 河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 重点类别增长趋势明显 l2002年医院购药金额排名前五位的药物类别,自1999年以来均呈现增长 趋势,总体市场格局变化不大,消化系统用药和心血管系统用药规模接近。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao1010河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 豫卫医（2005）72号 河南省卫生厅、河南省中医管理局关于建立抗菌 药物不合理应用评价公示和处罚制度的通知 医疗机构每半年对全部科室应用抗菌药物金额前3名的 医生，结合专业特点、工作量、是否合理等进行综合评价 。对存在不合理用药的医师，医院内排名前10名者，要进 行院内通报批评，并给予相应的处罚。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao1111河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 豫卫医（2005）72号 比例比例20%20%警示谈话院内公示警示谈话院内公示 20%20%30%30%通报批评取消当年评先、评优资格通报批评取消当年评先、评优资格 30%30%40%40%停处方权停处方权3 3月取消当年晋升资格月取消当年晋升资格 40%40%50%50%停处方权停处方权6 6月低聘月低聘1 1年年 50%50%60%60%停执业活动停执业活动6 6月低聘月低聘2 2年年 60%60%70%70%停停1 1年执业活动低聘年执业活动低聘3 3年年 比例比例70%70%吊销医师资格，网上公布吊销医师资格，网上公布 Dr.MaxitaoDr.Maxitao1212河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 原因分析 国家医药卫生管理失控，国家缺少有 效的抗菌药应用和监管法规，造成处方 药和非处方药管理上的混乱，而且各级 医师自行其是，抗菌药药名混乱，质量 良莠不齐。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao1313河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 原因分析 患者对抗菌药物作用期望值过高， 对于药物之间相互作用及药物与人体 之间的相互作用缺乏正确的认识。病 人就诊时经常点名用药，长期以来人 们不用医生处方就可以在药店买到各 种抗菌药物。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao1414河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 原因分析 经济利益驱动。制药企业、抗菌药品销 售单位以及医疗卫生部门为了暂时的利益 ，盲目应用抗菌药物。 在动物饲养中广泛使用抗菌药作为添加 剂会催生一系列耐药菌，我国50的喹诺 酮类药物被用作动物饲料添加剂。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao1515河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 （知识、技术、道德方面） 1.一技之差； 2.一念之差； 3.医德之差。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao1616河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 抗菌药应用中存在问题 1.1. 合理用药概念不清合理用药概念不清 2.2. 无指征盲目用药无指征盲目用药 3.3. 大撒网式联合用药大撒网式联合用药 4.4. 频繁更换抗菌药物频繁更换抗菌药物 5.5. 自定用法用量自定用法用量 6.6. 随意预防用药随意预防用药 7.7. 缺乏细菌学检测意识缺乏细菌学检测意识 8.8. 无视药物不良反应无视药物不良反应 Dr.MaxitaoDr.Maxitao1717河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 w w w . m e d i n f e c t . c o m u盲目的联合用药 u使用抗菌药物用药没有选择性 革兰阴、阳菌、厌氧菌不分 个体不分：年龄、身高体重、基础疾病 感染部位不分 u感染的严重程度不分 u长期性“经验用药”，不作标本培养和耐药试验 u不知道抗菌药物的不良反应（除了青霉素） 盲目用药： 抗菌药物使用中存在的问题 Dr.MaxitaoDr.Maxitao1818河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 l 如何判定培养结果往往是用药过程中最难处 理的问题，如真假、体内外及细胞内外等。 l 药敏结果与临床之间的符合率仅有70%80% ，但是培养结果仍然是选用抗菌药物的重要 依据。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao1919河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 药敏试验结果的解释 l 敏感：使用常规剂量后，其平均 血药浓度已 超过MIC5倍以上 l 中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当 于或略高于MIC l 耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不 到抑杀该菌所需的MIC Dr.MaxitaoDr.Maxitao2020河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 如遇多种药物均敏感 怎么选药 1.尽可能选用谱窄抗菌药物 2.尽可能选用感染部位浓度高的制剂 3.可选杀菌剂，也可选抑菌剂 4.尽可能选用易于执行的治疗方案 5.尽可能选用不良反应少的药物 6.尽可能选用低诱导耐药的药物 7.尽可能选价格合理的药物 8.尽可能选供应充足的药物 Dr.MaxitaoDr.Maxitao2121河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 1.继续使用已证实耐药的抗菌药物 2.未选用最合适的敏感抗菌药物（注意药 代学特点不够，注意不良反应不够等） 3.误换可能诱导耐药性的药物（已证实为 产ESBLs菌株，却用头孢他定或头孢吡肟） Dr.MaxitaoDr.Maxitao2222河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 配完后必须立即输用的药物 l阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多） l亚胺培南 l异烟肼 l青霉素G：在20放置24h，效价下降 56%，而青霉烯酸增加200倍 Dr.MaxitaoDr.Maxitao2323河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 静脉给药时注意事项 p是否需要进一步稀释？ p可配伍的液体是多少？ p最高浓度是多少？ p静注？静滴？ p最佳注射速度是多少？ p有无其他注意事项？ p是否需要“复配”？ Dr.MaxitaoDr.Maxitao2424河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 w w w . m e d i n f e c t . c o m 基本概念不清： ? 抗感染药物的概念不清 ? 使用剂量越大效果越好 ? 耐药问题可以通过提高使用剂量解决 ? 有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小 ? 不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分 抗菌药物使用中存在的问题 Dr.MaxitaoDr.Maxitao2525河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 特点：当抗菌药物浓度已 在MIC之上，其抗菌活性 不再随浓度增高而加强。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao2626河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 Dr.MaxitaoDr.Maxitao2727河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 l特点是：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细 菌与超过MIC的抗生素接触后，短期内即被杀灭 ，并维持一段时间。 l目前认为，氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型 。制霉菌素、两性霉素B也是浓度依赖型抗生素 。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao2828河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 l抗菌药物与细菌短暂接触后，在一定时间内，细 菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损 伤。 l原因：抗菌药物与细菌靶位持续结合，见于- 内酰胺类与PBPs的共价键结合，亦见于氨基糖苷 类与细菌核糖体的结合；促白细胞效应：抗菌药 物使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao2929河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 某三甲医院围术期联合用药率 l术前 单用61.3% 联用38.7% l术后 单用50.6% 联用49.4% 包括二联 39.9% 三联 6.5% 四联以上 3.0% Dr.MaxitaoDr.Maxitao3030河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 非联合用药指征 病原未查明的轻、中度感染，如社区肺炎 单一药物可以控制的感染，如伤寒、恙虫病、 急性扁桃体炎 免疫缺陷者的一般感染，如急性肠炎 临床虽不能排除结核病，但尚无客观依据者（ 有关检查亦未全部结束） Dr.MaxitaoDr.Maxitao3131河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素， 两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用药 ；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感染， 同时用亚胺培南西司他汀加甲硝唑；再如三代 头孢与四代头孢并用，常常是不合理用药。 非联合用药指征 Dr.MaxitaoDr.Maxitao3232河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 表现换药与停用忽视合理评价 （包括细菌清除率评价）（1） l对急性感染，如用药4872h临床疗效不显著 ，应考虑换药。 l 对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、 症状消退后34d方可停用。 l但是，败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球 菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要 依疗效决定何时停药或换药。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao3333河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 换药与停用忽视评价 凡每日以“临时医嘱”方式开 药，每日药种有变化者，大多 是未有适当的给药方案，往往 容易发生不合理用药。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao3434河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 在未完成疗程前换药与停用，往往是 治疗失败或病情变化，或出现不良反应， 应在病程记录中说明； 如在完成疗程后停用，大多是达到预 期目标，应结合病情恢复情况（包括细菌 清除情况），在病程中总结治疗的体会。 换药与停用忽视评价 Dr.MaxitaoDr.Maxitao3535河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 一般情况下不主张以预防为 目的的用药，特别是滥用广谱抗 菌药物。对内科无感染征象的心 血管病、脑血管意外、恶性肿瘤 、糖尿病、非感染性休克、慢性 肾脏疾患，一般不应预防性应用 抗菌药物。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao3636河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 风湿热：定期采用青霉素G，消灭咽部溶血链球菌 防止风湿热复发。 风湿性或先天性心脏病：手术前后使用青霉素G或 其他抗菌药物防止细菌性心内膜炎。 感染灶切除时：根据药敏选用抗菌药物。 战伤或复合外伤后：使用青霉类或四环素类等防 止气性坏疽。 结肠手术：术前用卡那、新霉素等作肠道准备。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao3737河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 严重烧伤：在植皮前应用青霉素类消灭创 面的溶血性链球菌感染，或按创面细菌和药敏 结果使用适当的抗菌药物防止败血症的发生。 慢支和支扩：可在冬季预防性应用抗菌药 物（限于门诊）。 颅脑手术：术前1天应用抗菌药物，可预防 感染。 预防真菌感染：长期使用抗菌药物、尤其 是老年人、免疫力低下者需口服抗真菌药物。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao3838河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 其他：用青霉素预防链球菌A群、淋病、梅 毒的接触者；氨苄青霉素预防流感嗜血杆菌或 肺炎球菌反复发作的中耳炎；利福平600mg口服 连续2日，预防脑膜炎球菌感染或带菌者，也可用 强力霉素或磺胺嘧啶预防。接触布氏杆菌者可 用四环素、链霉素预防。可选用黄连素、强力 霉素或环丙氟哌酸预防旅游腹泻。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao3939河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 内科范围内的预防性用药 1. 预防风湿热复发 需长期预防化脓性链球菌感染 无心脏病变者 疗程年 有心脏病变者 疗程10年 有严重心脏病变者 终身用药 Dr.MaxitaoDr.Maxitao4040河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 内科范围内的预防性用药 2. 感染性心内膜炎的预防用药 高危者（原有严重心脏病，易发生菌血 症者），预防效果肯定； 低危者 效果不很肯定； 接受外科手术或介入性检查。 .脑膜炎与肺结核的预防性用药 4.白血细胞减少/缺乏者的预防 Dr.MaxitaoDr.Maxitao4141河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 围术期的抗菌药物预防性应用（1） l 术前0.5h1.0h给药 l 目的是污染发生之时或其后， 抗菌药物已达到手术野组织处，并 已有足够高的药物浓度（大于MIC） Dr.MaxitaoDr.Maxitao4242河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 围术期的抗菌药物预防性应用（2） 术中的药物浓度应维持在有“抗菌”作 用的水平 l手术时间短（23h）术中可不再投 药 l手术时间超过34h，若所用抗菌药 物半衰期短，术中应追加抗菌药物一 次 Dr.MaxitaoDr.Maxitao4343河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 围术期的抗菌药物预防性应用（3） 除非很可能发生感染， 否则术后不必再用抗菌药物， 即或使用，也不必超过24h。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao4444河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 特 殊 情 况 l心血管手术 术前12d 术后2d l消化道手术 术前3d 术后23d l内脏破裂 术后5d Dr.MaxitaoDr.Maxitao4545河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 l类切口 术前原则上不使用预防性用药 。 必要时术前用一次，单剂。 l类切口 术前 单剂 术后 13d(q8h) Dr.MaxitaoDr.Maxitao4646河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 存在问题 1. 一类切口择期手术无例外地应用； 2.术前、术后用药时间偏长，多未考 虑手术部位，手术持续时间，是否为 急诊手术，麻醉方式等因素； 3.药物选择上偏乱杂（抗菌方案 不一），联合用药偏多，反映预防什 么细菌感染不明确。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao4747河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 外科手术前后用药的局限性 1.不能解决严重污染 2.不能取代消毒与无菌技术 3.不能解决因清创不彻底而可能出现的 感染 4.不能预防手术技术不良带来的问题 5.用药不能替代局限性脓肿的切开引流 Dr.MaxitaoDr.Maxitao4848河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 某院报道，13例急性阑尾炎（12 例为急诊手术），术后预防性应用抗菌 药物有以下情况： .均采取联合用药，二联（12）或三 联。 2. 平均用药4.9天（27天），而手术 时间均在2h。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao4949河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 上述一组病人的术后用药情况 1.以二联为主（40/46)； 2.联合用药组成以甲（替）硝唑加三代头 孢或其复方为主（33/46)； 3. 术后人均用药8.2天，天者占46%，8 -14天占48%，15天以上者6%； . 用药时间与手术时间长短无关，2h者 平均用药d，手术时间2h者为7.4d， 手术时间在56h之间为8.0d。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao5050河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 省直省直1515所医院所医院 用药前用药前3 3名名 每人抽调每人抽调3030份病历份病历13501350 有效病历数有效病历数10491049份份 不合格不合格361361份份 Dr.MaxitaoDr.Maxitao5151河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 Dr.MaxitaoDr.Maxitao5252河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 Dr.MaxitaoDr.Maxitao5353河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 用药混乱，前面已经使用过，并且效果不好的抗菌 药隔几日后重复使用； 不按用药规律用药，病人疑为炎症，美洛培南治 疗无效后却改为三代头孢治疗； 血液科病人的发热不作相关分析，抗菌药做“退热药 ”使用； Dr.MaxitaoDr.Maxitao5454河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 肺癌病人无指征时用抗生素, 软组织挫伤后指征不 明确使用抗生素；抗结核用药氟罗沙星属于无指 征用药，且时间长； 缺少用药依据;病历中在诊断尚不明确的情况下应 用抗生素 I类切口手术后无指征使用抗生素超过标准时间。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao5555河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 用药剂量不合理，大多数抗菌药物不按药理学用药， 多表现为剂量小时间长 如： 头孢曲松钠每日1.0， 头 孢孟多qd给药，有病例一次用药剂量大，特别是小儿 患者、老年人、肝、肾功能不全病人，青霉素用量过 大，如：960万 q12h ivgtt；力杨4.0静滴bid；先瑞司 安qd给药；克林霉素每日0.6g，头孢孟多1.0/日 个别针剂抗生素用于局部，用法不妥，如：庆大霉 素针剂吸入等。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao5656河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 缺少病原学依据,应用抗菌药物时间长；无病原 学检查，甚至使用多次抗菌药物治疗多日无效 也不做相关检查 药物选择不当，如肾功能不全联合应用抗菌素增 加肾毒性，理论上没有协同作用。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao5757河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 滥用抗菌药物的危害 l抗生素不良反应病例数约占中西药不良反应总数 的50%; l我国现有2000万听力障碍的残疾人,其中50%与应 用氨基糖甙类抗生素有关。 l在225例药源性死亡病例中由抗菌药物引起的死 亡病例为97例，占全部死亡病例的43.1% 。 Dr.MaxitaoDr.Maxitao5858河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 药品对人类而言是一把双刃剑，可以 防止疾病，同时也可因为不良反应危害人 类。世界卫生组织统计资料显示，各国住 院病人药物不良反应发生率为1020%， 5%因用药不当死亡，在全世界死亡人口中 有13死于用药不当。在美国，因用药不 当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后， 排名第四！ Dr.MaxitaoDr.Maxitao5959河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 在我国不合理用药占用药总数的 1126%。我国每年有5000多万人次住院 ，其中因药物不良反应住院的有250多万， 因此死亡者近20万！还有因滥用抗生素引 起的中毒性耳聋上百万，药物瘾癖、致畸 、致盲、肝肾损害、致细胞突变等药源性 疾病的发病率已达30%！ Dr.MaxitaoDr.Maxitao6060河南省人民医院呼吸内科河南省人民医院呼吸内科 定义（WHO） 药品在预防、诊断、治疗疾病 或调节生