综合医院神经内科会诊常见问题.ppt

综合医院神经科常见会诊问题综合医院神经科常见会诊问题 某综合医院神经内科出会诊 总结 2005/7/252005/12/31 出会诊总数 235例 内科 104例 外科 131例 会诊科室分布（内科） 会诊科室分布（外科） 会诊结果 本院会诊中，外科 会诊略多于内科会 诊 出会诊总数 235 例 内科 104例 外科 131例 会诊常见疾病 带状疱疹后神经痛 周围神经病 截瘫 良性位置性眩晕 副肿瘤综合征 神经科疾病 脑血管病 脑梗塞 脑出血 TIA 癫痫 老年性痴呆 会诊常见疾病 系统疾病相关神经系统病变 肝性脑病 肾性脑病 肺性脑病 内环境紊乱 休克 低血糖昏迷 全身系统疾病肿瘤转移 药物不良反应 脑脑梗塞45例 EP27例 内环环境紊乱12例 脑脑出血10例 系统肿统肿 瘤转转移8例 肝性脑脑病3例 休克3例 老年性痴呆3例 低血糖2例 位置性眩晕晕2例 药药物不良反应应2例 肾肾性脑脑病1例 肺性脑脑病1例 缺血缺氧性脑脑病1例 带带状疱疹后神经经痛1例 周围围神经经病1例 截瘫瘫1例 TIA1例 副癌综综合征1例 会诊常见疾病 会诊结果 结论： 本院会诊中，神经系统疾病占73%（91/123 ） 脑血管病占44%（55/123） 癫痫占21%（27/123） 系统疾病相关神经系统病变占26%（33/123 ） 术 后 精 神 异 常 术 后 脑 卒 中 外科会诊常见症状 术术后意识识障碍33例 术术后烦烦躁16例 术术后谵谵妄 5例 术术后其它精神异 常 2例 术术后痫痫性发发作10例 术术后脑脑缺血性卒 中（偏瘫瘫等） 24例 术术后出血性卒中 （头头痛、偏瘫瘫） 2例 脑 卒 中 内科会诊常见症状 脑脑缺血性卒中（ 偏瘫瘫等） 21例 出血性卒中（头头 痛、偏瘫瘫） 10例 痫痫性发发作17例 烦烦躁16例 意识识障碍15例 头晕头晕 、头头痛 11例 精神异常4例 会诊常见症状 意识障碍 50 偏瘫、偏身麻木、口齿含糊 48 痫性发作 27 术后精神异常 21 头痛 18 其它精神异常 13 头晕 9 呕吐 1 神经痛 1 截瘫 1 意识障碍诊断与鉴别诊断 定义 意识（consciousness） 大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、 外环境刺激做出应答反应的能力。或机体对自 身及周围环境的感知和理解能力。 定义 意识障碍 人对周围环境及自身状态的识别和觉察能 力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意 识、感觉和运动)受损所引起，严重者昏迷。 解剖结构 脑干上行网状激活系统（ascending reticular activating system ） 双侧大脑半球 意识障碍程度 嗜睡 唤醒后定向力基本完整，能配合检查。 昏睡 较深的睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可 唤醒，模糊作答，旋即熟睡。 昏迷 患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。 意识障碍程度 急性意识模糊状态 表现嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障 碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉 少见。 谵妄状态 较意识模糊严重，定向力和自制力均障碍 ，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉、幻 觉。 病因 1、重症急性感染：败血症、肺炎、中 毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫 病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎)等。 病因 2 、颅脑非感染性疾病 (1)脑血管疾病：脑缺血、脑出血、 蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等。 (2)脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。 (3)颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、 外伤性颅内血肿、颅骨骨折。 (4)癫痫 病因 3、内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑 病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷等。 4、心血管疾病：重度休克、心律失常引 起Adams-Stokes综合症等。 5、水、电解质平衡紊乱：碱中毒、酸中 毒、低钠血症等。 病因 6、外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、 氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡中毒。 7、物理性及缺氧性损害：如高温中署、 日射病、高山病、触电、淹溺等。 发病机制 脑缺血、脑缺氧、GS供给不足、酶代谢异 常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致 网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生 意识障碍。 临床表现 1、嗜睡：最轻，病理性倦睡，患者陷入 持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正 确回答和做出各种反应，但当剌激去 除后又很快入睡。 临床表现 2、意识模糊：较嗜睡为深。意识水平轻 度下降。能保持简单的精神活动，但 对时间、地点、人物的定向力发生障 碍。 3、昏睡：接近于人事不省。熟睡状态， 不易唤醒。强剌激(压眶、摇曳)可唤 醒，但很快又入睡。醒时答话含糊。 临床表现 4、昏迷：严重意识障碍。表现为意识持 续的中断或完全丧失。 (1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主 运动，对声、光剌激无反应，对疼痛 剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩 等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反 射、眼球运动、吞咽反射可存在。 临床表现 (2)中度昏迷：对周围事物及各种剌激均 无反应，对于剧烈剌激或可出现防御 反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射 迟钝，眼球无运动。 (3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种剌 激全无反应，深、浅反射均消失。 临床表现 5、谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经 中枢急性活动失调状态。表现为意识 模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、 错觉)、躁动不安、言语杂乱。 鉴别症状 去皮质综合征（decorticate syndrome） 双侧大脑皮层受损 无动性缄默症（akinetic mutism） 脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边 缘系统损害所致。 闭锁综合症（locked-in syndrome） 双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损。 鉴别症状 脑死亡（1981年） 所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必 备条件。 无反应 脑干反射缺损 呼吸反应缺失 诊断及鉴别诊断 问诊要点 1、起病时间，发病前后情况，诱因、病 程、程度； 2、有无伴随症状； 3、既往病史； 4、有无服毒或毒物接触史。 诊断及鉴别诊断 意识障碍判断 是否是意识障碍 意识障碍症状鉴别 意识障碍程度判断 意识障碍伴随症状 诊断及鉴别诊断 伴随症状 1、伴发热：先发热后有意识障碍可见于 重症感染性疾病；先有意识障碍后有 发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、 巴比妥类药物中毒。 2、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机 磷等中毒，银环蛇咬伤。 诊断及鉴别诊断 3、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物 等中毒，癫痫、低血糖状态。 4、伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥 类、有机磷杀虫药中毒等。 5、伴心动过缓：可见于颅内高压症、室传 导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。 诊断及鉴别诊断 6、伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、 肾炎等。 7、伴低血压：各种原因的休克。 8、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫 癜见于严重感染和出血性疾病。 9、伴脑膜剌激征：脑膜炎、蛛网膜下腔 出血。 诊断及鉴别诊断 10、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占位性 病变。 老年病人术后急性精神障碍 术后急性精神障碍定义 术后精神障碍（postoperative mental state changes）是指在术后数天内发生的 一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征 ，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、 精神运动行为等方面的紊乱。 术后急性精神障碍分类 术后急性精神混乱状态（postoperative acute confusional state） 术后谵妄（postoperative delirium） 术后认知障碍（postoperative cognitive dysfunction） 术后急性脑衰竭（postoperative acute brain failure） 术后器质性脑综合征（postoperative organic brain syndrome） 术后毒性精神病（postoperative toxic psychosis）等 发病率 手术类型 精神障碍发生率（） 主动脉瘤手术 46 心内直视手术 777 肝肺移植手术 50 骨科大手术 1341 上腹部手术 717 发病率 术后认知功能障碍发生率： 手术类术类 型发发生率 小儿停循环环心脏脏手术术2545 中年人非心脏脏手术术19 某综合医院2001年12379例麻醉病人中65岁 以上老年病人占26.3。 某综合医院SICU1999年11月至 2002年3月期间年龄65岁术后老年 病人380例，不包括神经外科、肝 硬化门脉高压手术及老年性痴呆病 人。 手术类术类 型 例 数精神障碍 发发生率（ ） 普外组组2213415.38 骨科组组17211.76 泌尿组组1417.14 普胸组组58813.79 体外组组702332.86 合 计计3806817.89 相关因素卡方值值P值值 年龄龄 0.24560.6202 性别别 0.83150.3618 普外手术术 0.57950.4465 骨科手术术 0.22260.6371 泌尿手术术 0.39680.5288 普胸手术术 0.07830.7796 体外心脏脏手术术 17.4254 0.0001 合并高血压压 4.9644 0.0259 合并糖尿病 6.7109 0.0096 围术围术 期低血压压或低氧 35.3916 0.0001 术术后高血糖 0.21540.6426 多因素分析 发病因素 1.高龄 2.高血压与糖尿病 3.心脑血管疾病 4.长期酗酒或服用某些药物 5.手术和麻醉 体外循环 麻醉用药 发病因素 6.围术期生理变化 术中因素 术后因素 7.精神因素和环境 8.基因 载脂蛋白E（ApoE）基因 胆囊收缩素（CCK）基因突变 发病机理 不清楚，与中枢神经系统、内分泌和免疫系 统紊乱有关。目前认为，术后精神障碍是在 老年病人中枢神经系统退化的基础上，由多 种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起的 急性精神紊乱综合征。 发病机理 刘存明等报道，术后烦躁矛盾反应可能是苯 二氮作卓类药物改变了脑内多种神经递质(如 ：儿茶酚胺、5-羟色胺、乙酰胆碱等)的水平 ，从而导致一些敏感个体产生“去抑制行为” 。 刘存明，张国楼，王忠云，等.咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量的讨论 .临床麻醉学，2005，21：20-22. 临床表现 根据临床表现，术后精神障碍可分为： 1. 躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对 刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强； 2. 抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退 怯行为； 3. 混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动。 临床表现 术后精神障碍通常发生在手术后4天之内， 夜间容易发作。 主要表现在意识、认知及精神运动异常等方 面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言 零乱无逻辑性，判断力差， 70%的病人可出 现错觉和幻觉。 辅助检查 CT和EEG检查 CT检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等 器质性脑部并发症。 EEG对术后精神障碍的诊断有重要价值。 脑电波节律普遍减慢，尤其是节律，减慢程 度与认知损害的严重性相关；还可出现和波 。这些变化也见于高龄和痴呆病人，因此，需 要动态EEG来观察。 预防 1. 充分的术前准备（包括心理安慰）。 2. 选择适宜的手术方式和麻醉用药。 3. 维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定 和充足的氧供。 4. 术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭 、纠 正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素 、 防治术后感染或其他并发症。 治疗 1.一般性治疗 包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸 碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。 2.药物治疗 主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人 ，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚 及氯丙嗪等。 3. 心理治疗 主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交 流效果较好。 治疗 氟马西尼 是一种竞争性拮抗药，可逆转苯二氮卓引起的意 识丧失、镇静、呼吸抑制和抗焦虑，减轻术后烦躁5 。 作用机制是通过与苯二氮卓药物竞争性结合中枢 神经系统细胞膜受体，即占据苯二氮卓的受体结合部 位，从而干扰了苯二氮卓类药物的中枢作用，并可迅 速清醒，优于通常采用的加深镇静深度方法。 5丛远军.氟马西尼用于开胸手术全麻后拮抗咪唑安定残留作用的临床观察J .临床麻醉学杂志，2004，20：46. 总结 综上所述，老年病人术后急性精神障碍发病 率高，发病因素和机理复杂，对老年病人造 成的危害非常大，且很容易被医务人员所忽 视，因此，必须对其可能的危险因素和临床 特点有足够的认识。 痫性发作痫性发作 痫性发作痫性发作 定义： 各种痫性发作症状的发作过程，每次 发作或每种发作称为痫性发作。患者可 有一种或数种发作类型的症状。 痫性发作痫性发作 正常人发热、电解质失调、药物等原因 均可引起偶尔一次发作。 小儿热性惊厥发作也属此类。 继发性癫痫的病因学1 先天性疾病：如染色体异常、遗传性代谢 障碍、脑畸形、先天性脑积水。 产前期和围生期疾病：产伤是婴儿期癫 痫的常见病因。 高热惊厥后遗：严重和持久的高热惊厥 可以导致包括神经无缺失和胶质增生的脑损 害。 外伤：闭合性脑外伤的发生率约为15，开 放性脑外伤约为40。 继发性癫痫的病因学2 感染：见于各种细菌性脑膜炎、脑脓肿、肉 芽肿、病毒性脑炎以及脑寄生虫病，如猪囊 虫、血吸虫、弓形虫等感染。 中毒：铅、汞、一氧化碳、乙醇、异烟肼中 毒以及全身性疾病如妊娠高血压综合征、尿 毒症等。 颅内肿瘤：成人.7%的痫性发作由肿瘤所 致。 继发性癫痫的病因学3 脑血管疾病：卒中后癫痫多见于中、老年 ，约占；青年人以动静脉多见。 变性疾病：阿耳茨海默病和皮克病也常伴有 癫痫。 营养、代谢性疾病：胰岛细胞瘤所致低 血糖、糖尿病、甲亢、甲状旁腺功能减退和 维生素B1缺乏症等均可产生痫性发作。 环境因素对痫性发作的影响 年龄：有多种特发性癫痫的遗传因素，其外 显率和年龄密切相关。 内分泌：在女性患者中，少数患者仅在经期 内有发作，称为经期性癫痫。更有少数患者仅 在妊娠早期有发作，称为妊娠性癫痫。 睡眠：特发性GTCS常在晨醒后发生，婴儿痉 挛症也有类似现象。 缺睡、疲劳、饥饿、饮酒、等常会诱发发作。 癫痫的诊断 定性诊断定性诊断 临床表现反复性、刻板性、短暂性（临床表现反复性、刻板性、短暂性（ 主诉或旁证）主诉或旁证） *提示痫性发作的病史特点： a）与局灶性起始痫性发作有关的先兆 ； b）全面强直阵挛发作后意识模糊状态 *有两次发作以上才能称其为癫痫 癫痫的诊断 EEGEEG癫痫样放电（癫痫样放电（尖、棘、尖慢、棘尖、棘、尖慢、棘 慢波慢波）最重要最重要 发作间期异常率仅50左右，诱发后80左右， 故间歇期EEG正常并不能排除癫痫。 反复检查；延长记录时间；诱发反复检查；延长记录时间；诱发 排除了其他发作性疾病（癔症、晕厥排除了其他发作性疾病（癔症、晕厥 、TIATIA、偏头痛等）、偏头痛等） 抗痫药物治疗有效性抗痫药物治疗有效性 癫痫的诊断 病因诊断病因诊断： CTCT、MRIMRI、MRAMRA、DSADSA、SPECTSPECT、PETPET 、CSFCSF、化验等、化验等 癫痫的鉴别诊断 癫痫的诊断和鉴别诊断至关重要 ！ 癫痫的诊断和鉴别诊断是我们工作中最容 易出问题的地方，把真性癫痫发作与假性癫痫 发作区别开来，也有时同一病人既有癫痫发作 ，又有假性癫痫发作，这时的诊断就更尤为重 要了。 鉴别诊断 晕厥晕厥 癔症癔症 其他发作性疾病，如其他发作性疾病，如TIATIA、偏头痛、低、偏头痛、低 血糖等血糖等 晕厥 定义：一过性全脑缺血导致短暂意识丧失和跌倒。 分类： 1）反射性晕厥： 血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）：迷走N张力， 血压 ，心率。 低血压晕厥、排尿晕厥、咳嗽晕厥、吞咽晕厥等。 2）心源性晕厥： 3）脑源性晕厥： 4）其他晕厥 癫痫大发作与晕厥的鉴别 临床特征 癫痫发作 晕厥 先兆症状 无或短（数秒） 较长（数十秒） 与体位关系 无关 直立位多 发作时间 夜间或白天 白天多 发作时肤色 青紫 苍白 肢体抽动 强直阵挛、时间长 惊厥呈角弓反张式全身痉 挛 与意识丧失同时发生 意识丧失10秒钟以后 尿失禁及舌咬伤 常见 少见 发作后意识模糊 常见 无或极短 神经阳性体征 可有 无 EEG异常 常有 罕见 癔癔 症症 又称歇斯底里，大多是以突然发病，出现感觉、运动又称歇斯底里，大多是以突然发病，出现感觉、运动 和植物神经功能紊乱，或暂时的精神异常。和植物神经功能紊乱，或暂时的精神异常。 症状常因暗示而产生症状常因暗示而产生 ，也因暗示消失为特点，也因暗示消失为特点 发病年龄：多在发病年龄：多在16301630岁之间，以女性较多见。岁之间，以女性较多见。 临床特点：表现多样，带有浓厚的情感色彩，并有表临床特点：表现多样，带有浓厚的情感色彩，并有表 演、夸张的特点演、夸张的特点 发作时防御反应存在；暗示和自我暗示对症状的发生发作时防御反应存在；暗示和自我暗示对症状的发生 和消失有明显的影响。和消失有明显的影响。 EEGEEG正常正常 癫痫大发作与癔症性抽搐的鉴别 癫痫大发作 癔病性发作 诱因 不明显 精神因素 起病 突然 缓慢 先兆 常有 无 场所 任何处 安全或有人 发作特点 刻板，无情感反应 多样，情感反应强烈 跌伤、咬伤，尿失禁 无外伤和尿失禁 眼位及面色 眼球上串、面色发紫 眼球乱动、面色白或红 瞳孔 瞳孔散大、光反应（） 可散大、光反应（+） 对抗活动 不能 可以 病理征 （+） 持续时间 短暂（5-10分） 长可数小时 意识 丧失 不丧失 逆行遗忘 有 无 EEG 痫样放电 正常 暗示治疗 无效 有效 头痛的诊断与鉴别诊断 概述 头痛是神经系统疾病最常见症状，也是其他系 统疾病常见的伴发症状之一。 大多数头痛为头部敏感结构的可逆性变化引起 ，属于良性。 概述 头痛可能是某些严重疾病的早期或唯一症状， 详细了解病史和神经系统检查，查明原因，及 时治疗。 部分头痛是由于致病因子（物理性或化学性的 ）作用于头颅疼痛敏感组织内的伤害感受器， 经痛觉传导通路至中枢神经系统，经分析、整 合产生痛觉。 至于心因性因素则纯属于主观体验。 头痛敏感结构和头痛机制 颅内疼痛敏感结构 硬脑膜 尤其颅底的硬脑膜。 颅神经 含传导感觉的神经如三叉神经、面神经、 迷走神经和舌咽神经。 硬脑膜动脉 比硬脑膜对疼痛更敏感，其中, 脑膜 中动脉对疼痛最敏感。 大的静脉窦及从脑表面注入其中的大的静脉。 这些颅内疼痛敏感结构的牵引、移位、炎症刺激、 动脉扩张均可成为头痛的原因。 头痛敏感结构和头痛机制 小脑幕上疼痛敏感结构的刺激产生的疼痛，经 三叉神经投射到额、颞和前顶部。 小脑幕下疼痛敏感结构的刺激产生的疼痛则经 舌咽、迷走神经和上颈神经投射到枕、上颈和 耳后。 从胚胎发生学，头由第1、2颈节，下颌由第3颈 节形成。故上颈部的病变可产生头任何部位的 疼痛。 三叉神经脊髓束核与颈髓后角相连，从而把三 叉神经通路与颈1-3后角联结起来，故枕部病变 可引起额部痛；反之，额部病变可引起颈部痛 头痛敏感结构和头痛机制 几乎所有头部表面结构都对疼痛敏感,可 因炎症、外伤、动脉扩张引起疼痛。疼痛多限 于病变部位，也可扩大范围，这可能是神经兴 奋的中枢扩散。但更常见是局部病理刺激引起 的头部和颈部肌肉持续收缩。 病理刺激亦可致颅外动脉扩张而产生头 痛。 头痛的病史及检查 详细询问病史，了解头痛发生的诱因、时间、 频度、加重和减轻的原因，以及伴发症状等。 这些情况对分