跟骨骨折.ppt

跟骨骨折 Calcaneal FracturesCalcaneal Fractures 哈密红星医院骨科 2015-08-29 2015-08-29 哈密红星医院骨科 流行病学流行病学 Epidemiology 2015-08-29 哈密红星医院骨科 流行病学 75%75%为关节内骨折为关节内骨折 常伴有脊柱骨折常伴有脊柱骨折 外形及解剖结构的特殊外形及解剖结构的特殊 治疗困难治疗困难 预后较差预后较差 占跗骨骨折占跗骨骨折60%60% 占全身骨折占全身骨折2%2% 负负 重重 行行 走走 足部最大的跗骨足部最大的跗骨 15%为双侧 50% 足负重 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨的解剖 AnatomyAnatomy 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨的解剖跟骨的解剖 特点： 不规则的矩形体、前宽后窄 4关节组成 距下关节 松质骨组成，周围皮质骨极薄 后关节面-骨小梁密度最高 载距突-皮质骨最厚 前中后 +跟骰 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨的解剖 中央三角区 (跟骨骨髓窦)，跟骨力学 结构的薄弱区 跟骨骨髓窦 跟骨沟 高度14-16mm 2015-08-29 哈密红星医院骨科 腓骨长肌 外踝网 外踝前A 跟骨的解剖跟骨的解剖 吻合支 跟网 腓骨短肌 腓骨肌下 支持帚 跟骨血供丰富 外侧： 跟外侧A、跗外侧A、腓A穿支 内侧： 胫后A-足底内侧A 足底外侧A 2015-08-29 哈密红星医院骨科 损伤机制 MechanismMechanism 2015-08-29 哈密红星医院骨科 损伤机制 l坠地伤多见 l依据在空间相应的足位和作用肌力不同 而出现不同的骨折形式 高处坠落，垂直暴力跟骨压缩或舌型骨折 跑、跳，跟腱收缩跟骨撕脱骨折 足突然内翻跟骨前突骨折 足突然外翻载距突骨折 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨结节撕脱骨折 跑、跳，跟腱收缩跟骨撕脱骨折 2015-08-29 哈密红星医院骨科 载距突骨折 足突然外翻载距突骨折 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨前突骨折 足突然内翻跟骨前突骨折 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨压缩性骨折 高处坠落，垂直暴力跟骨压缩骨折 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨骨折的发生机制(原始骨折线) 跟骨的负重点： 位于下肢力线的外侧 轴向应力 跟骨的后关节面 跟骨的后关节面指向跟 骨内侧壁的剪切应力 原始骨折线 距骨 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨骨折的发生机制(原始骨折线) 2015-08-29 哈密红星医院骨科 舌型骨折的舌型骨折的继发继发骨折线骨折线 继发继发骨折线骨折线 原始骨折线通过后关 节面的位置变化不定 载距突内1/3 载距突中1/3 外侧壁外1/3 继发骨折线 Essex-Essex-LoprestiLopresti 骨折线位于跟 腱止点的住置 远侧近侧 舌型关节塌陷型2015-08-29 哈密红星医院骨科 塌陷型骨折的塌陷型骨折的继发继发骨折线骨折线 Essex-Essex-LoprestiLopresti 继发骨折线 位于跟腱止 点前方、后关 节面的后方 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨骨折的分型 ClassificationsClassifications 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨骨折的分型跟骨骨折的分型 l临床分型： 以跟骨侧位和轴位x线为依据 较实用、能接受、至今仍应用 lCT分型： 清楚显示骨折线的走行、骨折块 大小和位置 2015-08-29 哈密红星医院骨科 舌 型 tongue-type 关节塌陷型 joint depression-type Essex-Essex-LoprestiLopresti分型分型 19521952年年 l l关节外骨折关节外骨折 l l关节内骨折关节内骨折 关节内骨折分型关节内骨折分型 临床 分型 2015-08-29 哈密红星医院骨科 Essex-Essex-LoprestiLopresti分型分型 临床 分型 2015-08-29 哈密红星医院骨科 Rowe分型（1963年） Warrich Watson Jones 型型：a.跟骨前结节骨折 b.载距突骨折 c.跟骨结节内侧的垂直骨折 型型：跟腱止点附近的撕脱骨折 型型：不累及距下关节的斜形骨折 型型：累及距下关节的斜形骨折 型型：粉碎性中失塌陷性骨折 关节外 关节内 临床 分型 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨骨折Rowe分型 型型：(关节外骨折) A.跟骨前结节骨折 B.载距突骨折 C.跟骨结节内侧的垂直骨折 临床 分型 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨骨折Rowe分型 型型：(关节外) 跟腱止点附近的撕脱骨折 临床 分型 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨骨折Rowe分型 型型：(关节外) 跟骨体骨折(未累及距下关节的斜形骨折) 临床 分型 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨骨折Rowe分型 型型：(关节内) 跟骨体骨折及载距突纵行骨折(累及距下关节) 临床 分型 临床 分型 临床 分型 临床 分型 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨骨折Rowe分型 型型：(关节内) 距下关节的压缩骨折 临床 分型 2015-08-29 哈密红星医院骨科 OTA分类 通过AO、北美OTA(矫形创伤协会)和 国际骨折修复协会发展或改编的分类 l关节外跟骨骨折(撕脱)-73A l关节外跟骨体部骨折-73B l关节内跟骨骨折-73C 2015-08-29 哈密红星医院骨科 OTA分类 关节外跟骨骨折 后粗隆 撕脱 载距突 跟骨前突 A组 2015-08-29 哈密红星医院骨科 OTA分类 关节外跟骨体部骨折 B组 B1 无移位 B2有移位 简单 复杂 Bhler角0 2015-08-29 哈密红星医院骨科 OTA分类关节外跟骨体部骨折 B组B3 合并跟骰关节骨折 劈裂合并塌陷劈裂和塌陷 2015-08-29 哈密红星医院骨科 OTA分类 关节内跟骨骨折 C组 C12片段关节 外侧内侧中央 (累及背侧关平面) 2015-08-29 哈密红星医院骨科 OTA分类 关节内跟骨骨折 C组 C2-3片段关节 (累及背侧关节面) C3 =4片段关节 中外侧外一内侧中一内侧 2015-08-29 哈密红星医院骨科 l CT分型 CT 能清楚显示骨折线的走行、骨折块 大小和位置 CT分型： 区分5部分主要片段 载距突片段 前突起片段 跟骨结节片段 后关节面片段 前关节面片段 2015-08-29 哈密红星医院骨科 l CT分型 zwipp和Tscheme分类： 分类要确定片段和累及的关节面 积分制根据累及主要片段和关节面的数目区 分骨折严重程度 积分高则预后差 Sanders分类： 能准确地反映出穿过后关节面的骨折的位置 和数量，是目前常用的分类方法. 2015-08-29 哈密红星医院骨科 l CT分型 Sanders分类： II型 IV型 III型 I型 无移位 II、III型 手术效 果较好 2015-08-29 哈密红星医院骨科 诊断 Diagnosis 2015-08-29 哈密红星医院骨科 临床 疼痛 后足部肿胀畸形 足弓内血肿 不能负重 骨筋膜室综合症 （2-5 ） 诊断 2015-08-29 哈密红星医院骨科 影像学检查 l 基本放射诊断 l 扩展放射诊断 CT冠状面、轴位 侧位片侧位片 轴位片（轴位片（HarrisHarris位）位） 正位片（正位片（APAP位）位） 斜位片斜位片 BrdenBrden位位 2015-08-29 哈密红星医院骨科 RadiographicRadiographic AssessmentAssessment 放射学评价放射学评价 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨侧位片 用于评价跟 骨高度的丧 失，即Bhler 角 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨的跟骨的BhlerBhler角和角和GissaneGissane角角 B B hlerhler角正常角正常25-4025-40 GissaneGissane角角正常正常1351013510 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨轴位片（Harris位） 用于评价跟骨结节 的内翻和跟骨的宽 度 跟骨轴位角 正常 17 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨正、斜位片 用于评价跟 骨前突和跟 骰关节受累 的情况 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨Brden位 方法： 踝关节中 立位时， 下肢内旋 40，X线 头侧倾斜 10至15 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨Brden位 用于评价后方骨折 块的移位程度 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨跟骨BrdenBrden位位 10 40 30 20 2015-08-29 哈密红星医院骨科 l 冠状位CT扫描 2015-08-29 哈密红星医院骨科 l冠状位CT扫描 主要片段的位置 跟骨扩大或短缩 后关节面移位 载距突大小 前、中关节面参与 腓骨肌腱、姆长屈 肌移位 2015-08-29 哈密红星医院骨科 冠状位CT扫描 CT冠状面扫描、Sanders II型、跟骰关节受累 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨骨折的治疗 TreatmentsTreatments 2015-08-29 哈密红星医院骨科 治疗目的 恢复距下关节面的平整 恢复跟骨的高度,即Bhler角 恢复跟骨的宽度 恢复跟骨结节的外翻位置 复位跟骨-腓骨间隙以恢复腓骨肌腱的功能 如果骨折累及跟骰关节,则同时进行复位 2015-08-29 哈密红星医院骨科 制定治疗计划 患者的年龄 健康状况 骨折类型 (手术指征) 软组织损伤情况 手术医生的临床经验 器械的准备 C-臂机、小的骨折块固 定系统、牵引复位器等 2015-08-29 哈密红星医院骨科 手术指征 关节外骨折 a.鸟嘴样骨折 b.跟骨前突骨折（骨不连） C.跟骨体骨折 （严重高度、长度、 宽度） d.外侧壁膨出腓骨肌嵌顿 2015-08-29 哈密红星医院骨科 手术指征 关节内骨折 根据骨折严重程度判断 a.BhlerBhler角角1515或消失、反或消失、反 角角, ,GissaneGissane角角9090或或135135 bb距下关节面不平整距下关节面不平整2mm2mm c. c.跟骰关节不平整跟骰关节不平整2mm2mm d. d.伴有跟骨周围脱位伴有跟骨周围脱位 E.E.跟骨外侧壁膨出跟骨外侧壁膨出, ,腓骨肌包埋腓骨肌包埋 F.F.跟骨轴线明显内外翻跟骨轴线明显内外翻1515 根据跟骨骨折后关节面分型 a. Sanders分类、型,型主张期融合 b. b. OTAOTA分型分型 B B 2 2、 B3 B3、 c c 型型 2015-08-29 哈密红星医院骨科 手术时机的选择 急诊手术（伤后1224小时内） 张力性水泡出现前 或伤后10-14天 皮肤皱折试验（+）Wrinkle test 伤后4、5周以后不宜再行切开复位手术 2015-08-29 哈密红星医院骨科 手术方法 l 入路 外侧入路 改良延长外侧“L”型切 口 外侧入路 Gould 1984 优点： 充分暴露距下关节 准确复位骨折块 可对跟骨外侧壁进行减压 能暴露跟骰关节 有足够的空间放置内固定钢板 注意点：腓肠皮神经 腓骨肌腱 1-1.5Cm 2015-08-29 哈密红星医院骨科 切口皮瓣不接触显露 2015-08-29 哈密红星医院骨科 内、外侧联合切口 2015-08-29 哈密红星医院骨科 对距下关节暴露更清晰、复位更精确 对包含载距突的内侧骨块复位更容易 伤口发生问题的机会更少 内、外侧联合切口的优点内、外侧联合切口的优点 2015-08-29 哈密红星医院骨科 l 体位 单侧：侧卧位 双侧：俯卧位 l切复内固定 内固定选择 骨片钉、克氏针、空心钉 系统、1/3半管形钢 板、重建钢板、Y、H型钢板、AO钢板 切开复位 2015-08-29 哈密红星医院骨科 OTA矫形创伤协会 侧位观 TF跟骨结节骨折块 ALF前外侧骨折块 LJF-外例关节骨折块 SF -载距突骨折块 上下观 AMF-前内侧骨折块 2015-08-29 哈密红星医院骨科 OTA TF短缩、嵌顿 SF向内旋转移位 LJF向外旋转移位 距下关节面移位 2015-08-29 哈密红星医院骨科 CT冠状面 跟骨结节块外侧皮质 块将后关面骨折块包埋 外侧皮质骨翻开 2015-08-29 哈密红星医院骨科 复位 A.跟骨结节块 B内侧壁骨折块 C.外侧壁骨折块 2015-08-29 哈密红星医院骨科 切开复位内固定 2015-08-29 哈密红星医院骨科 切开复位内固定 2015-08-29 哈密红星医院骨科 术后治疗 抬高患肢5-7天，维持在90功能位 使用闭式引流24-48 H 术后24-48 H开始操练踝关节和距下关节功能 术后4-6周开始练习负重行走 术后1年取出内固定物 2015-08-29 哈密红星医院骨科 临床病例介绍 cases 2015-08-29 哈密红星医院骨科 32M 例一： 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨骨折 例一： 2015-08-29 哈密红星医院骨科 R0 R0 例二： 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨骨折 例二: 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨骨折 例二: 2015-08-29 哈密红星医院骨科 跟骨骨折 例二: 2015-08-29 哈密红星医院骨科 手术并发症及预防 Complications & PreventionsComplications & Preventions 2015-08-29 哈密红星医院骨科 并发症 皮瓣坏死、伤口不愈合及感染 主要骨折块发生再移位 骨折复位不良 腓肠神经及腓骨肌腱损伤 2015-08-29 哈密红星医院骨科 预防 手术时机选择 Wrinkle test(+) 术中注意对软组织的保护，“不接触技术”，外侧 “L”形切口使用全厚皮瓣，皮瓣之间不能再作分 离 常规使用引流，避免血肿压迫 从决定手术至伤口拆线期间，患者禁烟 术后3周拆线 术后常规使用抗菌素 皮瓣坏死、伤口不愈合及感染 2015-08-29 哈密红星医院骨科 预防 应恢复跟骨结节的 正常力线（轻微外 翻），术中轴位摄 片（Harris位）可 避免之 骨折复位不良 2015-08-29 哈密红星医院骨科 预防 避免术后过早负重 术后开始负