《医学胸部检查》PPT课件.ppt

体格检查-胸部 体格检查-胸部 一、胸部的体表标志 二、胸廓 乳房 三、肺和胸膜 胸部的体表标志 一、骨骼标志 胸骨上切迹（sudrasternal notch） 胸骨柄（manubrium sterni） 胸骨角（sternal angle）又称Louis角。与 左右第二肋软骨相连接，标志气管分叉、心 房上缘和上下纵隔交界及相当于第四胸椎下 缘水平。 剑突（xiphoid process） 腹上角 为左右肋弓（由两侧的经710肋 软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所形 成的夹角，又称胸骨下角（infrasternal angle）。 胸部的体表标志 一、骨骼标志 肋骨（rib）共12对。 肋间隙（intercostal space） 肩胛骨（scapule）两上肢自然下垂时，肩 胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当 于第8胸椎的水平。 脊柱棘突（spinous process）是后正中线 的标志。第7颈椎棘突最为突出，以此作为 计数胸椎的标志。 肋脊角（costalspinal angle） 为第12肋 骨与脊柱构成的夹角。 胸廓的骨骼结构（正面观） 胸廓的骨骼结构（背面观） 胸部的体表标志 二、垂直线标志 前正中线（anterior midline） 胸骨线（sternal line） 胸骨旁线（parasternal line） 锁骨中线（misclavicular line ） 腋前线（anterior axillary line） 胸部的体表标志 三、自然陷窝和解剖区域 腋窝（axillary fossa） 胸骨上窝（suprasternal fossa） 锁骨上窝（supraclavicular fossa） 锁骨下窝（infarclavicular fossa） 肩胛上区（suprascapular region） 肩胛下区（infarscapular region） 肩胛区（scpular region） 肩胛间区（interscapular region） 胸部体表标志线与分区正面观 胸部体表标志线与分区背面观 胸部体表标志线与分区侧面观 胸部的体表标志 四、肺和胸膜的体表投影 肺尖 突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的 胸骨端，达第1胸椎的水平，距锁骨上缘约3 . 肺上界 于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧 线。始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然 后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处。 肺外侧界 由肺上界向下延伸而成，几乎与 侧胸壁的内部表面相接触。 胸部的体表标志 四、肺和胸膜的体表投影 肺内侧界 自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处 左右两肺的前内界几乎相遇。然后分别沿前正中 线两旁下行，至第4肋软骨水平处分开，右侧几 乎噖直线继续向下，至第6肋软骨水平处转折向 右，下行与右肺下界连接。左侧于第4肋软骨水 平处向左达第4肋骨前端，沿第46肋骨的前面向 下，至第6肋软肌水平处再向左，下行与左肺下 界连接。 肺下界 左右两则肺下界的位置基本相似。前胸 部的肺下界始于第5肋骨，向两则斜行向下，于 锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间 隙，后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线 处位于第10肋骨水平。 胸部的体表标志 四、肺和胸膜的体表投影 叶间肺界 胸膜 每侧的肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下 的转折处称为肋隔窦（sinus phrenicocostalis），约有二三个肋间高 度。由于其位置最低，当深吸气时也汉有完 全被扩张的肺所充满。 肺叶及叶间裂在胸壁上的投影位置 （ 正面观） 肺叶及叶间裂在胸壁上的投影位置 （ 背面观） 肺叶及叶间裂在胸壁上的投影位置 （ 右侧面观） 肺叶及叶间裂在胸壁上的投影位置 （ 左侧面观） 体格检查-胸部 一、胸部的体表标志 二、胸廓 乳房 三、肺和胸膜 胸廓 胸廓 乳房 一、视诊 1、对称性（symmetry） 2、表观情况（superficial appearance） 3、乳头（nipple） 4、皮肤回缩（skin retraction） 5、腋窝和锁骨上窝 乳房 二、触诊 触诊先由健侧乳房开始，后检查患侧。检查 者的手指和手掌应平置在乳房上，就用指腹 ，轻施压力，以旋转或回滑动进行触诊。检 查左侧乳房时由外上象限开如，然后顺时钟 方向进行由浅入深触诊直到4个象限检查完 毕为止，最后触诊乳头。以同样方式检查右 侧乳房，但沿逆时钟方向进行，触诊乳房时 应着重注意有无红肿、热痛和包块。乳头有 无硬结、弹性消失和分泌物。 乳房病变的定位与划区 体格检查-胸部 一、胸部的体表标志 二、胸廓、乳房 三、肺和胸膜 肺和胸膜 肺和胸膜的检查包括视诊、触诊、 叩诊和听诊四个部分 肺和胸膜-视诊 一、呼吸运动 呼吸运动（breathing movement）类型： 1、正常成年男性、儿童的呼吸以胸式呼吸（ thoracic respiration）为主，女性以腹式呼 吸（diaphragmatic respiration）为主。 2、胸腹矛盾呼吸（paradixic breathing）： 见于膈肌麻痹或疲劳。 3、呼吸困难（tyspnea）：分为吸气性呼吸困 难、呼气性呼吸困难或混合性呼吸困难。 肺和胸膜-视诊 二、呼吸频率（respiratory frequency） 正常呼吸频率为1220次/分，呼吸 与脉搏之比为1：4. 1、呼吸过速（tachypnea）：见于发热、疼痛、 贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭。 2、呼吸过缓（bradypnea）：呼吸浅慢见于麻醉 剂或镇静剂过量和颅内压增高等。 肺和胸膜-视诊 三、呼吸深度（respiratory depty） 1、呼吸变浅见于呼吸中枢抑制或呼吸肌无力 等。 2、呼吸变深见于剧烈运动、情绪激动或过度紧 张时。 肺和胸膜-视诊 四、呼吸节律和幅度（respiratory rhythm and range） 1、潮式呼吸（tidal breathing）又称Cheyne-Stokes呼吸 ，提示病情危重，见于中枢系统的疾病，如脑炎、脑膜 炎、脑出血等，也可见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒和巴 比妥中毒等。 2、间停呼吸又称Biots呼吸。呼吸中枢抑制比潮式呼吸者 更重，预后不良。 3、抑制性呼吸 此为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然 中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制。 4、叹息样呼吸（sighing breath）多为功能性改变，见于 神经衰弱、精神紧张或抑郁症。 肺和胸膜-触诊 重点检查胸廓扩张度、两侧对称性、语音 震颤及胸膜摩擦感。 一、胸廓扩张度（thoracic expansion） 正常人两则胸廓呈对称性的张缩。 1、一侧胸廓扩张度增强一侧胸廓扩张度增强见于 对侧肺扩张受限，如对侧隔肌麻痹、肺不张或肋 骨骨折。 2、一侧胸廓扩张度减弱由于一侧肺弱性降低或含 气量减少，或一侧胸膜肥厚影响肺的膨胀，或一 侧肋骨或胸壁软组织病变影响了胸廓扩张所致。 肺和胸膜-触诊 二、语音震颤 检查者以两手掌或两手尺 侧缘平放于受检者胸壁两侧的对称部位， 反复比较。 语音震颤强度减弱或消失主要见于：肺泡内含 气量过多；支气管阻塞；大量胸腔积液或气 胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿或皮 下水肿。 语音震颤加强主要见于：肺组织实变，如大叶 肺炎实变期和肺栓塞等；接近胸膜的肺内巨大 空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等；压迫性肺 不张，如胸水压迫引起肺组织变致密时。 语音震颤检查的部位及顺序 肺和胸膜-触诊 三、胸膜摩擦感（pleural friction fremitus）前胸下侧部或腋中线第5、6肋 间最易触及。 通常于呼吸两相均可触及，屏住呼吸消失。胸膜 摩擦感见于：胸膜炎症；胸膜原发或继发肿瘤； 胸膜高度干燥；肺部病变累及胸膜等。 肺和胸膜-叩诊 一、叩诊方法 检查顺序从前胸到侧胸，最后为背部。叩 诊前胸和后背时，循自上而下、由我向内 的顺序，注意左右对照。板指平贴肋间隙 ，与肋骨平行。叩肩胛间区时，板指可与 脊柱平行。 二、正常胸部叩诊音 正常肺叩诊音为 清音。 正常胸部叩诊音 肺和胸膜-叩诊 三、肺界的叩诊 1、肺上界即肺尖的宽度。正常人为5，又称 Kronig峡。右侧较左侧稍窄。肺上界变小提示肺 结核、肺炎、肺肿瘤等。肺上界增宽见于肺气 肿、气胸、肺大泡等。 2、肺前界正常的肺前界相当于心脏的浊音界。 当心脏扩大、心包积液等时，两肺前界间的浊音 区扩大，肺气肿时则缩小。 肺和胸膜-叩诊 三、肺界的叩诊 3、肺下界 正常人在锁骨中线、腋中线和肩胛 线上，肺下界分别是第6、第8和第10肋间隙。肺 下界降低见于肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。 肺下界上升见于肺不张和胸腔积液，出可见于腹 内压升高。 4、肺下界移动度相当于深呼吸时横隔移动范 围。正常人肺下界移动度68。肺下界移动度 减弱见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和 肺部炎症等。 正常肺尖宽度与肺下界移动范围 肺和胸膜-叩诊 四、异常胸部叩诊音 1、异常浊音或实音 （1）肺部病变肺炎、肺结核、肺栓塞、肺脓肿、肺 部肿瘤、肺水肿、肺部广泛纤维化和肺包囊虫病等。 （2）胸膜病变胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜肥厚等。 （3）胸壁病变胸壁水肿、胸壁结核和胸壁肿瘤等。 2、过清音见于肺气肿等。 3、鼓音见于肺大疱和大空洞等，或胸膜腔内积 气。 肺和胸膜-听诊 肺部听诊时，受检查取坐位、半卧位或 卧位。要求病人微张口作均匀而平静的 呼吸。必要时做深长吸气、深呼气、屏 气或咳嗽。 听诊顺序由肺尖开始，自上而下，由前 胸到侧胸，最后检查背部，并要两侧对 称部位进行对照比较。每处至少听12 个呼吸周期。 肺部呼吸音，包括正常呼吸音、异常呼 吸音和附加音始啰音和胸膜摩擦音 肺和胸膜-听诊 一、正常呼吸音 1、支气管呼吸音（bronchial breath sound）支气 管呼吸音调高，音响强。呼气音较吸气音音响强、音 调高且时间较长。听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部 第6、7颈椎和第1、2胸椎附近。 2、肺泡呼吸音（vesicular breath sound）音调较 低，音响较弱。吸气音比呼气音音响强、音调较高且 时间较长。听诊部位：除另两种呼吸音部位外的其余 部位。 3、支气管肺泡呼吸音（bronchovesicular breath sound）又称混合呼吸音，瘦兼具有支气管呼吸音和 肺泡呼吸音的特点。听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间 ，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖。 肺和胸膜-听诊 三种正常呼吸音特征的比较 特征支气管呼吸音 支气管肺 泡呼吸音 肺泡呼吸 音 强度响亮中等柔和 音调高中等低 吸：呼1：31：13：1 性质管样沙沙声 管样 轻柔的沙沙 声 正常听 诊区 胸骨柄主支气管大部分肺野 正常呼吸音的分布及特点 肺和胸膜-听诊 二、异常呼吸音（abnormal breath sounda） 1、异常肺泡呼吸音 （1）肺泡呼吸音减弱或消失可见于气胸、胸腔 积液、胸膜肥厚、肺不张和膈肌麻痹等。 （2）肺泡呼吸音增强见于发热、代谢亢进，贫 血和酸中毒等，或一侧肺或胸膜病变，对侧代偿 增强。 啰音的发生机制 肺和胸膜-听诊 二、异常呼吸音（abnormal breath sounda） 2、异常支气管呼吸音亦称管样呼吸音。 常见于：肺组织实变、肺内大空腔和压迫 性肺不张等。 3、异常支气管肺泡呼吸音见于支气管肺 炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积 液上方肺膨胀不全的区域。 肺和胸膜-听诊 三、啰音（rales）是呼吸音以外的 附加音（adventitious sound） 1、湿啰音（moist rale）又称水泡音（ bubble sound）。 （1）湿啰音的特点：断续短暂，于吸气相尤其 吸气终末较为明显。部位较恒定，性质不易变， 中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消 失。 肺和胸膜-听诊（啰音） （2） 湿啰音的分类 ：按啰音性质分粗、 中、细湿啰音和捻发音 粗湿啰音（coarse ralesd）又称大水泡音。 发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸 气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核 或肺脓肿空洞。 中湿啰音（medium rales）：又称中水泡音。 发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中 期。见于支气管管炎和支气管肺为等。 肺和胸膜-听诊（啰音） （2） 湿啰音的分类 ：按啰音性质分 粗、中、细湿啰音和捻发音 细湿啰音（fine rales）又称小水泡音。发 生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细 支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。 捻发音（crepitus）：是一种极细而均匀一 致的湿啰音。多在吸气的终末期听到。常见于 细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎 早期和肺泡炎等。 肺和胸膜-听诊（啰音） 2、干啰音（dry rales/rhonchi） （1）干啰音的特点：持续时间较长带乐 性的呼吸附加音，音调较高。吸气及呼 气时均可听及，以呼气时为明显。强 度、性质和部位易变。 肺和胸膜-听诊（啰音） （2）干啰音的分类 1）根据音调分类： 高调干啰音（sibilant rhonchi）： 音调高，多起源于较小的支气管或细支 气管。 低调干啰音（sonorous rhonchi）： 又称鼾音。音调低，多发生于气管或主 支气管。 。 肺和胸膜-听诊（啰音） （2）干啰音的分类 2）根据部位分类： 弥漫性干啰音：见于慢性支气管炎、 支气管哮喘、阻塞性肺气肿和心源性哮 喘等。 局限性干啰音：见于支气管内膜结 核、肺癌和支气管异物等。 肺和胸膜-听诊 四、语音共振 注意两侧对比，可以