杜斌_机械通气.ppt

机械通气 北京协和医院 杜斌 机械通气的开始 1949 1950年 Scandinavia n脊髓灰质炎流行 n呼吸麻痹者死亡率80% 1913年Janeway n第一台定型呼吸机 机械通气的开始 1952年Denmark n脊髓灰质炎流行 nBlegdam Hospital u31名呼吸肌麻痹患者 u27名相继死亡 n麻醉科医生Bjan Ibsen气管插管 机械通气的开始 75名病人手法通气 24小时内 n动员250名医学生用手捏气囊 n260名护士参加床边护理 n消耗250筒氧气 n27名工人更换氧气筒 n死亡率从87%降低到40%以下 加强医疗病房(ICU)中 如何应用机械通气 多中心描述性研究结果 ICU中的机械通气 前瞻性研究 参加国: 阿根廷, 巴西, 加拿大, 智利, 西班 牙, 乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者 nICU的床位使用率中位数为83% 1638名(39%)患者接受机械通气治疗 ICU中的机械通气 机械通气的适应症 急性呼吸功能衰竭66% nARDS8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷15% 神经肌肉疾病 5% ICU中的机械通气 人工气道 气管插管75% n经口气管插管96% n经鼻气管插管 4% 气管切开24% 面罩 1% ICU中的机械通气 呼吸机模式应用比例医生的喜好 VCV47%62% SIMV, PS or SIMV + PS46%36% SIMV6%8% PS15%4% SIMV + PS25%24% 其他模式*7%2% *包括压力控制通气(PCV), 双水平气道正压通气(BiPAP), 反比通气(IRV), 气道压力释 放通气(APRV)和高频通气(HFV) ICU中的机械通气 呼吸机的设置 定容通气时的潮气量 9 ml/kg 压力支持通气时压力支持水平 19 cmH2O 呼气末正压(PEEP) 5 cmH2O ICU中的机械通气 ICU中的机械通气 脱离呼吸机的模式应用比例医生的喜好 PSV36%22% SIMV5%7% SIMV + PS28%29% 间断T管17%34% 每日T管4%7% 其他模式9%- 机械通气的模式 选择机械通气各种模式的目的 改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复 机械通气的模式 定压通气定容通气 完全控制 压力控制通气 (PCV) 容量控制通气 (VCV) 间歇指令通气(SIMV + PSV) 完全支持 压力支持通气 (PSV) 机械通气模式 指令通气同步指令通气 有支持的自主呼吸完全自主呼吸 患者的呼吸功 呼吸机的呼吸功 机械通气模式 完全休息大量体力消耗 模式的选择 = 仅仅是医生的选择 定容通气 其他名称 n容量控制(volume control) n辅助/控制(A/C, assist/control) 参数设定 n一般：FiO2, PEEP, Trigger sensitivity n特殊：f, Vt, Pause%, flow pattern 机械通气的模式 参数 MV Vt f (frequency) Flow Tinsp Ttotal Insp% I:E 公式 MV = f x Vt Vt = flow x Tinsp Ttotal = 60 / f Tinsp = Ttotal x Insp% I:E = Tinsp / (Ttotal Tinsp) 定容通气时潮气量和呼吸周期的设定 机械通气的模式 MVfVtFlowTtotalTinspInsp% Servo 900C Drager Evita2 NPB 840 TAEMA Horus4 Bear 1000 Newport E200 定容通气时潮气量和呼吸周期的设定 机械通气的模式 定容通气时潮气量的选择 10 15 mL/kg 8 12 mL/kg 6 8 mL/kg 流量时间曲线 ACCELERATINGACCELERATING DECELERATINGDECELERATING SINESINE SQUARESQUARE 压力时间曲线 吸气 呼气 Paw (cm H2O) Time (sec) TI 吸气峰压 PIP PEEPPEEP TE 容量时间曲线 吸气吸气 呼气 Time (sec)Time (sec) Volume (ml)Volume (ml) 吸气潮气量 T TI I 机械通气的模式 定容通气(VCV) pressureflow 气道峰压, Ppeak 平台压, Pplat PEEP 机械通气的模式 肺泡的呼吸力学分类 快反应肺泡（时间常 数较小） 慢反应肺泡（时间常 数较大） c C r R 机械通气的模式 Pressure Flow Peak Plateau PEEP inspiration expiration Compliance lowhigh PENDELLUFT during the Plateau Phase 机械通气的模式 Pressure Flow Peak Plateau PEEP inspiration expiration Compliance lowhigh No PENDELLUFT because of constant flow flow 气道阻力增加 Paw (cm HPaw (cm H 2 2 O)O) Normal Normal PPlat (Normal Compliance) Increased PIP Increased PTA (increased Airway Resistance ) ) NormalNormal PIPPIP P P PlatPlat High RHigh Raw aw PIPPIP P P PlatPlat 导致气道阻力增加的因素 分泌物过多 分泌物潴留 粘膜水肿(哮喘, 气管炎, 肺水肿) 肺气肿(气道压迫) 异物 肿瘤所致狭窄 肺顺应性下降 Time (sec) Paw (cm H2O) Low Compliance PIP PPlat NormalNormal PIP PPlat Normal PPlat (Normal Compliance) Increased PPlat (Decreased Compliance ) ) Normal PIP 导致肺顺应性下降的原因 肺实质改变 nARDS, (支气管)肺炎, 肺水肿, 纤维化 表面活性物质功能障碍 nARDS, 肺泡肺水肿, 肺不张, 误吸 肺容量减少 n气胸, 膈肌抬高 吸气触发的方式及设置 压力触发(pressure trigger) 流量触发(flow trigger) 吸气触发的方式压力触发 P (cmH2O) 呼气末气道压力下降 = 患者开始吸气 = 呼吸机开始送气 吸气触发的方式压力触发 压力触发灵敏度的设置 指气道压力较PEEP下降的水平 n0 20 cmH2O 例如 nPEEP = 0 (10) nTrigger sensitivity = -2 n即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气 吸气触发的方式流量触发 呼气流量 吸气管路中气体流量 吸气管路 呼气管路 呼气末 吸气触发的方式流量触发 呼气流量 25 cm Y 气管插管阻塞 调整头部位置可否解除 患者是否咬住气管插管 插入牙垫或肌松重新插管 N NY N 对呼吸机报警的反应 气道高压报警 手法通气困难? 呼吸机故障 N 吸痰管伸入 25 cm Y 镇静肌松 顺利进行通气 寻找呼吸窘迫的原因 低血容量，CO2潴留 休克，CNS病变 气 胸 肺不张 实 变 Y 呼吸肌费力体检及胸片 YN 对呼吸机报警的反应 手法通气 通气阻力 呼吸机或管路漏