培训资料-功血1副本.ppt

激素在AUB-O中的合理应用 异常子宫出血（AUB) uAUB:非妊娠或妊娠妇女源自于子宫腔的出血。 u急性AUB:一次大量出血的发作，须紧急干预以防 进一步失血。 u慢性AUB：近6个月内至少有3次源自宫腔出血量 、规律性和时机的异常，须进行规范诊疗。 AUB的四要素 u周期规律性：不规律（指1次周期长度与正常相 差7天） u周期频度：频发（21d）；稀发（38d但6 个月）；闭经（ 6个月）。 u经期长度：延长（7d）；缩短（ 3d） u经量：过多（80ml）；过少（ 20ml），临 床上根据患者主观感觉或绘图失血评估表判断。 AUB病因新分类系统PALM-COEIN u宫腔息肉P u子宫腺肌症A u子宫平滑肌瘤L u恶性肿瘤和不典型增生M u凝血异常的全身性疾病C u排卵障碍O u子宫内膜原因E u医源性I u未分类N 临床常见的排卵障碍 u无排卵性功血： 青春期：HPO轴不成熟，月经初潮后的最初2年50-80%出现。 围绝经期：卵巢功能下降，对HPO轴反应低下，约20的围绝经期妇 女出现。 u多囊卵巢综合征 u有排卵性功血： 育龄期，19%的育龄期妇女有月经过多，最常见原因为功血。 卵泡发育不良，黄体机能不足，黄体萎缩不全。 正常的月经周期关键在于排卵 u单一雌激素影响的内膜和雌孕 激素作用下的内膜有何不同？ u功血为何不易自行止血？ u正常月经的自限机制？ 关键在于依赖排卵 而产生的孕激素！ 无排卵性功血受单一雌激素影响 u单一雌激素影响下子宫内膜仅表现为增殖样变， 随激素变化可呈现致密、不同步的脱落。 u突破性出血（内膜过厚），撤退性出血（激素突 减），内膜萎缩性改变（雌激素分泌不足），单 纯性增生，复杂性增生，不典型增生，癌变（雌 激素持续刺激）。 排卵后孕激素作用内膜逐渐疏松 u排卵前成熟卵泡颗粒细胞开始分泌少量孕酮， 排卵后黄体分泌多量孕酮。 u排卵后孕激素作用使内膜呈分泌反应，腺体增长 弯曲，间质水肿，螺旋小动脉盘曲扩张。 u孕激素阻止酸性粘多糖合成，促进降解，降低它 对子宫内膜的支持作用。 月经期内膜同步完全剥脱 u黄体萎缩后雌孕激素水平下降，子宫内膜溶酶体 膜通透性升高，其内水解酶释放，对子宫内膜有 破坏作用，造成内膜剥脱出血。 u经前螺旋动脉阶段性阵发性痉挛及扩张，导致功 能层远端血管壁及其组织缺血坏死，剥脱出血。 u经期螺旋动脉收缩、血栓形成、局部前列腺素释 放，月经自限。 正常月经 功血 临床上，能够长期的促排卵治疗吗？ 青春期拔苗助长 围绝经期倒行逆施 多囊卵巢综合征涸泽而渔 不能！ 顺其自然，补充激素 u12岁女孩月经量多，出血不止，为何我用了补佳乐还不能止血 ？ u为何对内膜单纯性增生的患者用炔诺酮而不是黄体酮？ u为何对青春期女孩及老年女性调经不宜用避孕药？ u在止血时何时用内膜修复法，何时用内膜脱落法，何时用内膜 萎缩法？ u有排卵性功血，何时用孕激素， 孕酮用几天合适？ 雌激素的效价 u补佳乐：戊酸雌二醇，天然雌激素。 u雌三醇：选择性作用于阴道和宫颈，对子宫内膜 作用小。 u雌醇：半合成雌激素，作用为乙烯雌酚的20倍或 雌二醇的6-8倍。 u乙烯雌酚：合成雌激素，恶心呕吐副作用大。 青春期功血 u止血：看内膜，看血色素 内膜薄，雌激素水平低下：单雌激素止血，补佳乐4-6mg，q8h ，血止后减量至1-2mg，维持治疗至血止后20天，Hb升至 90g/L后加孕激素撤退。 内膜厚，出血时间长：避孕药，妈富隆、达英-35，1片2-3次/天 ，连用3天，减量至1片1天连用21天周期结束。 （半合成雌激素修复内膜能力强，雌孕激素使内膜萎缩，大剂量 雌激素增强凝血功能） 出血时间短，淋漓，轻微贫血：孕激素：地屈孕酮 20mgqd*7 10天 青春期功血 u调经： 单孕激素：撤退性出血第15天起，黄体酮200-300mg/天，地屈孕 酮10mg-20mg/天，10-14天。 如孕激素治疗后不出现撤退性出血，或出血量少，内源性雌激素 水平不足，雌孕序贯。 不建议避孕药调经，抑制排卵。 1. Schindler AE et al. Maturitas 2003; 46SI:S7-S16. 2. Cagnacci A et al. Maturitas. 2004;48:456-462. 常用孕激素对排卵及内膜的作用 孕激素类药物抑排卵（ mg/d） 转内膜 （mg/周期） 转内膜 （mg/d） P(孕酮)3004200200-300 DQ(地屈孕酮)3014010-20 MPA(安宫黄体酮)10805-10 CPA(环丙孕酮)1801.0 NET(炔诺酮)0.5100-150 NETA(醋酸炔诺酮)0.530-60 孕激素类药物的受体亲和力 Schindler AE et al. Maturitas 2003; 46SI:S/-S16 孕激素类药物 PR ARERGRMR 孕酮50 0010100 地屈孕酮75 0000 醋酸环丙孕酮906068 醋酸甲羟孕酮1155029160 炔诺酮7515000 左炔诺孕酮150450175 1. Schindler AE et al. Maturitas 2003; 46SI:S7-S16. 2. Cagnacci A et al. Maturitas. 2004;48:456-462. 常用孕激素制剂的比较 孕激素地屈孕酮MPA炔诺酮 雄激素样作用 1无轻度有 雌激素样作用 1无无代谢物有 糖皮质激素样作用 1无有无 HDL胆固醇无影响 (减少雌激素作 用) (雄激素作用) 糖代谢无影响 糖耐量 糖耐量 对乳房的作用用于治疗 乳房涨痛 乳房涨痛 组织培养液中生 长 中枢神经系统（CNS） 2 焦虑 抑郁与对照组相似 口服孕激素对雌激素预处理的子宫内膜的效用 特性 孕激素 炔诺酮左旋炔诺孕酮甲孕酮达芙通孕酮 达到生物学效应的剂量（mg） 分泌期活性 生化学10- 糖原0.2b0.25c2.510150b 分泌组织学特性特性的估计 King RJ, Whitehead MI. Assessment of the potency of orally administered progestins in women.fertil steril，1986 Dec;46(6):1062-6. 绝经过渡期功血 u止血 孕激素内膜脱落法 孕激素内膜萎缩法：高效孕激素内膜萎缩，炔诺酮5-15mg/d， 周期第5-26天服用。 刮宫后应制定合理的激素治疗方案，避免功血复发，重复刮宫 。 辅助以雄激素、止血药、预防感染。 绝经过渡期功血 u控制周期 停经一段时间后发生功血，体内有一定雌激素作用： 孕激素后半周期法，可加用丙睾25mg/天，共3-5天，减少撤退性出血量。 孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，内源性雌激素水平不足： 雌孕激素周期序贯治疗：克龄蒙（戊酸雌二醇+醋酸环丙孕酮）芬吗通（17B -雌二醇+地屈孕酮） 内膜单纯性或复杂性增生： 高效孕激素全周期治疗：炔诺酮5-15mg/天20-22天 曼月乐：初期有月经间期出血，1年后15%闭经。 不建议避孕药物：雌激素副作用，血栓性疾病 有排卵的功血 u黄体机能不足：卵泡发育不良，月经周期短，经期经量正常， 黄体中期孕激素低，BBT高温相不足11天。 有生育要求： 促排卵。 无生育要求：孕激素补充；避孕药；雌孕激素序贯；观察不处理。 u黄体萎缩不全：月经期延长，经血不多 与子宫内膜炎、子宫内膜局部血管形成异常、剖宫产瘢痕缺陷、凝血机 能异常、IUD出血等鉴别。 治疗同上。 控制周期： 雌孕激素序贯联合： 雌二醇 1mg or 2mg 地屈孕酮 10mg 114 28 调整周期 孕激素疗法：达芙通 第11-25天 10mg bid 地屈孕酮 20mg 11125 有周