如何快速诊断ACS(2008长城会－刘梅颜.ppt

如何快速诊诊断ACS？ 心脏标脏标 志物的联联合应应用 北京大学人民医院心脏脏中心 刘梅颜颜 1 ACS 日益严峻的挑战 ACS 发病率逐年提高数目庞大 在繁多的患者中在有限的时间里识别 在复杂的病例中在巨大的压力下确诊 2 统计学资料： 天津、北京冠心病的死亡率为50-60/10万，华东20-30/万 据北京、天津、哈尔滨、上海、广州等地统计,年发病率 为0.2-0.6 发病率逐年增加 一旦误诊 后果严重 3 一旦误诊一旦误诊 后果严重后果严重 l15% 因心痛入院的人其实没有疾 病 30-60亿美金不必要的住院费用 l心电图和标准实验室检测错过了 28的急性心梗病人 2%-5% 的急性心梗病人出院 由于误诊ACS导致多花费了20 30% 20% 无明显症状 疾病 15% 非急性 疾病 35% 胸痛入院人数分布胸痛入院人数分布 不稳定型 心绞痛 心梗 4 快速准确的诊断 是所有有效治疗的基础 5 心血管医生通常面临的患者情况 l胸痛 l胸闷 l非特异性症状 l无症状 6 如何快速诊断？ 7 常规诊断策略 l l 病史病史 有30%怀疑是心脏疾病是非典型的 (老年或是糖尿病患者, 主动脉分 层, 心包炎) l l 体格检查体格检查 l l 心电图心电图 l胸片、超声心动图、运动试验等 l心脏标志物 8 常规诊断思路 有无缺血？ 有无心肌梗死？ 有无心功能障碍？ 有无其它并发症？ 9 理想心脏标志物 l在心肌中浓度高 l即使在病理条件下，在其他的组织中也不会产生 l分子量低，能在早期释放 l能持续升高几天 l当前没有哪个标志物能满足所有的条件 l当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想标志物 当前没有哪个标志物能满足所有的条件 当前指南支持多标志物策略解决理想标志物问题 10 各心脏标志物的优势 11 各心脏标志物的劣势 在急性心梗(症状 出现后36h)和微小心 肌损伤，敏感性低 CK-MBMyoglobinTroponins 12 三项标志物的联合检测 MYO (+) = 111 11.6% TnI (+) = 131 13.7% CK-MB (+) = 105 11.0% 三个指标同步检测心肌损伤可尽早诊断出更多的阳性病例。 若用单个指标检测，仅有60%病例显示阳性，阳性漏诊率高达40%。 13 为何要检测BNP？ l胸痛诊断相关最新指南 l如果肌钙蛋白阴性病人的BNP水平较高，那么预示随后 肌钙蛋白含量将会升高 l如果非典型胸痛病人心电图没有变化，肌钙蛋白没有升 高，而且BNP水平少于100 pg/ml，那么意味着病人风险 很低 lACS和NSTEMI病人的高的BNP水平是死亡的有效预示物 ，即使肌钙蛋白呈现阴性。这使得医生有可能为这些病 人采取更进一步的治疗。 lACS病人较高的或者升高的BNP水平可能预示急性HF即 将到来。 14 BNP与ACS BNP浓度与ACS面积大小有关 心梗面积较小时，BNP呈单峰曲线,其高峰浓度在发病20h 大面积心梗时，BNP呈双峰曲线 BNP与AMI后心室重构有关 AMI发病2-3个月时，BNP持续升高者，表明有心室重构较差 ，其后易出现心衰，预后不良 AMI后1W时的BNP值能更好地反映AMI后心室重构的水平 BNP与AMI的死亡率密切相关 BNP低者，其存活时间较长 BNP是预测心梗后死亡的独立危险因素 BNP对心梗后死亡或发生心衰的预测价值高于超声心动图的 参数（左室EF和左室舒张末压容积） 15 鉴别诊断 AMI CHF DVT/PE 其它 ACS危险分级 高危 低危 MYO AMI后最早升高的标记物 理想的用于排除MI的标记物 极好的负性预期值 (NPV) 有利于检测梗塞形成 CK MB 内科医师普遍公认 不可逆的心肌坏死标记物 有利于检测MI和梗塞形成 TnI 心肌损伤最有特异性的标记物 用于急性冠脉综合症(ACS)诊断和危险分级的新标准 有利于治疗的选择 Triage BNP 已通过FDA认证： 对充血性心力衰竭(CHF)的诊断和严重程度的评估 ACS病人的危险分级 心脏相关标志物 16 五种胸痛标志物的意义五种胸痛标志物的意义 Indications for UseBNPTnICKMBMyoD-dimer Aids in diagnosis of AMI - - Stratifies the risk of ACS - Aids in diagnosis of CHF - Assesses disease severity of CHF - Rules out DVT/PE- Stratifies the risk of acute PE - 多种心脏标志物的联合应用价值 17 心肌细胞 心肌梗死后心肌标志物释放模式图 心肌损伤后标志物的释放 收缩蛋白 细胞核 CTnI CK-MB Myo 细胞膜损伤 18 胸痛诊断相关最新指南 l胸痛发生后，MPO水平在0-3小时内达到峰值，维持3-6小 时，24小时基本恢复正常水平。 l胸痛患者中，cTnI在症状发生后3-6小时会升高。 lMPO先于心肌细胞坏死指标前升高，它的升高强烈的提示 随后发生心血管疾病的危险型，弥补传统生化指标的缺陷 ，扩大预后信息。 l但最大的缺陷是MPO指标缺乏特异性。 注：资料来源于2008年北美BNP专家共识 Heart Failure july, august 2008 volume 14. issue 4. supplement MPO的应用 19 心脏标志物联合检测应用价值 l联合检测可以缩短接诊时间，更早的检出阳性病人， 减少漏诊和误诊,帮助医生准确及时