护理安全与法律杨辉.ppt

l 加强护理管理 l推动优质护理服务示范工程 山西医科大学第一医院 杨 辉 随着科学的发展，社会的进步，人民群众的法制 观念日益增强，利用法律武器保护自己的正当权 益已逐渐成为人们的常识；而与之相比，护士的 法律意识远远不能适应现代社会对护理的要求。 护士还没有充分认识到护理工作中的每个环节都 存在着法律问题。因此，护理纠纷案例也日趋上 升。在现在的护理工作中，应不断提高护士的法 制观念，避免在执业当中误触“法网”！ 一、背景概述 l随着新的医疗事故处理条例的颁布实 施，病人自我保护意识在不断增强，而护 理人员的法制观念相对滞后，护理人员在 工作中面临的责任和风险增多。 （一）医疗纠纷案例层出不穷，愈演愈烈！ 中华医院管理学会各类医院调查 l 对全国326家各级各类医院调查： l 一年内有98.47%的医院发生过医疗纠纷； l 索赔金额6000多万， l 平均21万/每所； l 三级医院索赔10万以上占60% ； l 全国医院一年医疗纠纷索赔金额高达42亿。 l 目前案例索赔金额；10130万/例 医疗诉讼呈上升趋势 医疗事故在医院分布 三级医院 29% 二级医院 53% 一级医院 17% 医院投诉案例的对比 医疗纠纷上升趋势 医疗纠纷 是指医患双方对 医疗后果及其发 生原因在认识上 产生分歧患方向 医院或上级卫生 部门提出追究医 疗责任甚至向法 院控告的医患纠 葛。 左.深圳山厦医院全体医生护士戴钢盔上班 右.深圳某医院以警犬和钢盔防范医患纠纷 l 某所医院，曾发生死者家属扣留医院领导现象 2007-12-12 14:48:47 湖北武汉公安局长扮医院院长夺刀救人(图) 图右.警察扮院长将家属制服 2008年2月22日晚8时许，湖北省武汉市一家医院神经 内科病房出现惊险一幕： 一位患者家属因医患纠纷，趁护士站只有一名护士之机, 拿水果刀将该护士劫持，并用刀卡住护士颈部，嚷着要院长 与科室主任前来谈判。 据了解，劫持者王某(先民)，今年48岁，父亲几天 前在该院因脑梗塞病故，因不满院方的处理，他贸然做出 此举动。 图左. 患者家属拿刀挟持护士 l 穗丰五金厂宿舍区，阳光猛烈，没有一 丝风，平静得似乎什么也没有发生。靠 近彭邵阳宿舍时，其妻子的痛哭声突然 划破了平静从湖南来江门新会双水 镇仅3天的男童彭粤，因肚痛、腹泻进 入当地中心卫生院治疗不幸猝死，传“前 后不足一个小时”。 l 湖南 衡阳事件的全过程是：从当天凌晨 一两点钟到早晨八九点钟，100多个行凶者 对该院医生护士进行了反复的恐吓和殴打， 对主任医师进行了毒打、强迫下跪、游示， 极尽侮辱之能事；前来围观的群众已达千人 。 在这场混乱的局面中，除了医生、护士、 实习生一次次冒着生命危险从歹徒手中抢出 奄奄一息的袁小平之外，医院始终没有领导 出面询问、调解、制止、安抚。 湖南衡阳事件 l 山西省人民医院 灵堂设在病床 l 山西省活血化淤研究所 棺材抬进病区 l 山西博爱医院 白色标语贴满 大便 榴莲 l 山医大一院 尸体放置病房 2008年5月 医院门口设灵堂 2007年妇产科 2010年 灵堂设在病床 北京协和事件 l北京协和医院主任医生、博士生导师王任 直被患者家属无故殴打事件，引起人们对 医患关系的反思。 2009.6.21 福建南平医闹事件 l 2009年06月21日01:00，一位“肾积水并尿毒症”的重症患者，在做 完肾经皮穿刺引流术后10小时余，因呼吸功能衰竭、心脏骤停，经抢救 无效死亡。此时，家属想到的不是哀悼死者，也不是询问医生病人死亡 原因，而是立即被闻讯而来的医闹组织利用，希望利用医闹组织的非法 活动来敲诈医院一笔。与医闹组织谈妥后，医闹组织按照既往的常用套 路“指挥战斗”。 l 21日凌晨3时，家属拒绝迁移死者尸体，将泌尿外科全科室封闭， 泌尿外科的值班医生、手术医生和所有在院病人，都被关在病房；同时 ，医闹组织开始在门诊大楼、住院大楼摆放花圈，打砸泌尿外科住院病 房。 l 21日早上8点，住院病人、门诊病人均无法正常就诊，整个医院处 于混乱、瘫痪的状态，住院部里被监禁的在院病人和医生护士，被黑势 力吓得心惊胆战。其他科室的医务人员自发实施调解，无果，医闹势力 对调解人员进行殴打，要求被关押的主管医生向尸体下跪 l 报警110，警察终于来了，全院职工以为风波很快可以平息，可是 l 警察到来后，只是维持秩序，既不隔离打砸医院、殴打医务人员的医闹组 织，也不解救被监禁的医务人员。泌尿外科的住院病人和医生护士，已经被关 押了8个小时，医院的其他医务人员心急如焚，组织代表进行第二次调解，只 将该科年老的科主任救出，而警察此时于旁边围观，只是美其名曰“维持秩序” 。其他医务人员和住院病人仍被监禁，市政府来人了，出面调解，医闹组织要 求“赔偿”80万元，调解无效。防爆警察来了，但是得到的命令是“待命”。 l 6月21日下午15：00左右，再次调解无果后，医闹组织召集了200多名社 会势力，手持木棍及匕首冲至医院，封锁门诊大楼，摆满花圈，并焚烧纸钱， 见到穿白大褂的医务人员即大打出手，有一名医生身中6刀，被送进医院抢救 ，另外有10余名医生、护士全部有不同程度砍伤。此过程市政府出动了大量的 警察“待命”，但是连起码的秩序都没有维持，被刀捅伤的医生倒地的时候，警 察就在旁边。警察得到的命令始终是“待命”，政府给医院指示始终是“尽快调解” 。 l 6月21日晚23:00，医闹组织再次召集6辆中巴车载满打手至医院，并将南 平市主干道中山路、滨江路交通封锁长达四五小时，围攻医院办公楼至22日凌 晨03:00，声称再不按其要求赔偿则将医院办公大楼炸毁。警察仍旧是“待命”， 市政府经“研究决定”，责成医院赔款21万，息事宁人，并要求斗殴过程中不追 究双方任何责任，家属事后在门诊大厅公开发给社会势力每人100元。 l 看着被捅伤的同事躺在重症病房，全院医生、护士泪流不止。全院愤怒了 ，医务人员的生命根本无法保证！全院医务人员对今后医疗工作的正常开 展充满了担忧，通过院部，希望政府对这件事情给个解释。市政府始终未予回 复。 医院摄像头拍下的图片 医院混乱场面 被打成重伤的医生图片 被打成重伤的医生图片 2010年安徽阜阳市人民医院 致患者蹊跷死亡发生医闹 l 2010年8月14日下午，死者8月5日上午到阜阳市人民 医院做人工流产，手术结束后，她要求住院观察，主治医 生告诉她这是小手术，不需要住院。随后她便回家疗养。 l 下午她开始感觉小腹疼痛，直至9日下午才到该院妇产 科复诊并办理了住院手续，随即进行了输液。到10日凌晨 5点多钟小腹疼痛还是止不住，大约在早晨7点钟左右常规 化验报告出来后，主治医生又讲她患有严重性肾炎。按照 医生的安排，给病人同时进行了输液、输血。 l 随后病人感觉浑身不舒服，呕吐，不想吃饭。家人再 次询问医生，医生告诉他们，没问题，这是人工流产感染 造成的。下午转入肾内科治疗并透析直到12日夜间死亡。 死者的哥哥告诉记者，13日的中午，院方一 位负责人告诉他，你们先把灵棚拆掉，花圈搬走 ，人撤走，我们中午加班给你们研究。 可是令死者家属万万没有想到的是，院方居 然偷偷地把人拉到太平房里。 2011年河南唐河县中医院 医闹事件 3月4日上午，唐河县中医 院大门被两辆车堵住，悬挂的 横幅上写有“中医院治死8岁男 孩惨无人道誓讨公道”、“中医 院还我儿子性命”等内容。 据了解，死者是一8岁男孩 ，出车祸后拉入唐河县中医院 救治不幸死亡，据死者家属说 是因医院主要原因导致。死者 家属在医院门口用钢管搭起灵 堂，现场聚集多人，场面悲凉 。孩子的亲人悲愤异常，泣不 成声。医院和家属双方尚在僵 持。 近年来 职业“医闹”出现 集体闹事要索赔 医 闹 2006年，一种新的“职业”“医闹”新鲜 出炉。“医闹”们每天穿梭于各大医院之间，努力 寻找“商机”，然后再采取扰乱医院就诊秩序的方 式，向医院索取高额的赔偿。 在医疗纠纷当事人获得了医院的赔偿后，他 们再与其分红。 医患矛盾日益激化医患矛盾日益激化 l 据北京市医师协会统计，北京市近3年来仅在 71家二级以上大中型医院就发生医务人员被殴打 事件502起，致伤残90人；发生严重影响医院正常 工作秩序的事件1500多起。 l 暨南大学（华侨学府）医学院伤害与预防控 制中心最近对广州市10所医院4062名工作人员的 调查发现，一年内有2619名医院工作人员遭受过 不同程度的暴力侵犯。 l 香港理工大学开设课程-“如何防止暴力、 攻击，保护自己 ”。 l 从多项选择问卷调查的结果看，目前医疗纠纷的原因、 现状和结果等有以下特点：绝大多数医院都为医疗纠纷所困 扰，医院越大，收治的疑难重症病人越多，产生的纠纷也越 多。 l 326所医院中，一年内有98.47的医院发生过医疗纠纷，医 疗纠纷发生得较多的科室依次是：外科、产科、骨科、妇科 、儿科。 l 同时，326所医院病人索赔金额总计约6000多万元，平 均每所医院21万元，其中三级医院病人索赔10万元以上的占 60，越是大医院，被索赔金额越高。 l 调查推算，按平均索赔金额，全国医院一年医疗纠纷索 赔金额高达42亿元，占全国县以上医院医疗收入的5.9。有 些医疗纠纷上了法庭虽然没有赔钱，但过程繁冗，人力、物 力等折合人民币不计其数。 l 据宁波市卫生部门统计，2004-2007年 四年间，宁波市全市医务人员被打的有304 起，医院的公共财产被砸的有352起，而在 医疗纠纷处理过程中，患方的索赔金额也 越来越高，最高索赔额达1588万元。 l医患冲突、医患矛盾日益成为中国当 今社会焦点问题。 l遭遇患者及其社会关系的人身威胁、 权益缺少相关法律依据的保护. l中国医护人员面临巨大的社会压力。 举例举例：美国美国医院联合评审委员会对医院联合评审委员会对19951995年年1 1 月至月至20052005年年1212月严重医疗不良事件的调查分析月严重医疗不良事件的调查分析 ： 不良事件原因分析不良事件原因分析 第第1 1位位沟通不够沟通不够 第第2 2位位人员的能力人员的能力 第第3 3位位对病人观察评估不及时、不对病人观察评估不及时、不 全面全面 第第4 4位位人力不足人力不足 第第5 5位位信息的可信性信息的可信性 第第6 6位位未按操作规程未按操作规程 (二)打造优质护理服务，护理安全高要求 护理安全管理是护理质量管理的核心，护 理质量直接影响到医疗质量、病人的安危 、医院的声誉，它是对各种不安全因素进 行有效的控制。 卫生部召开卫生部召开20102010年全国护理工作会议年全国护理工作会议 （南京、（南京、1 1月月27282728日）日） 2010年全国护理工作的 总体要求： 服务改革大局，夯实基础护 理，改善护理服务，树立行 业新风，促进医患和谐，提 高患者满意程度 2010年卫生部下发的3个文件 l卫生部2010年“优质护理服务示范工程 ” 活动方案 l卫生部2010年关于加强临床护理工作的 通知 l卫生部住院患者基础护理服务项目（试 行） l 马晓伟在中国南丁格尔论坛上真切的倡议：让护 理质量再提高一步，护士离病人再近一步，让病 人体会到南丁格尔就在病人的身边、床边，就在 医院里。 l 不仅要提高护理技术，更要加强护理服务， 让护理工作更好地、更全面地为人民服务。 目前中国护理的现状： 第一，中国所有的生活护理工作都由家属去做，只有打针、 输液等技术操作是由护士来做。这就同美国为了弥补护士 不足培训专门的技术护士一样。 第二，中国目前的护理实际上完全是功能制护理，不需要注 册护士就可以完成打针、输液等护理工作。 第三，没有对病人进行全面评估，评价，加之护士人力不够 ，护士虽已接受了高等教育，许多基础护理工作都只交给 家属去做。 “ “手术成功病例死亡手术成功病例死亡” ” l 三分治疗，七分护理。 l 在医院，医生治病检查的各种主要任务做完以后剩下的就 是护理，护理是24小时对病人的观察，所以它的位置越来 越重要。 l 发展到现在不单纯是一般基础护理、专科护理，还有心理 护理。随着现在竞争越来越激烈，每个病人的心理护理也 日趋重要。 l 所以我们在采取各种措施在提高护士技能本身的同时也要 提升他们的爱心、责任心，这是对护士最主要的要求。 l “优质护理服务示范工程”活动对护理工作提出了 更高的要求，护理工作要得到社会认可，达到病 人满意，避免侵权，树立以病人为中心的服务理 念是基础；强化服务意识，对病人尊重，坦诚是 前提；过硬的服务技能是保障。 l 为此，护理人员要认真学习法律知识，恪守职业 道德，多进行换位思考，在工作中用法律武器保 驾护航，避免侵权，构筑更和谐的护患关系，杜 绝医疗纠纷。 二、护理风险 与护理安全 护理工作是整个医疗卫生服务中一个十分重要的 环节，护士处在医疗服务的第一线，直接参加抢 救急、危重病人，进行各种治疗和护理。我们不 仅要完成基础护理工作，还有大量专科性很强的 护理，需要我们细致的观察，严谨的操作，认真 的实践。医疗行业属于高风险行业，护理人员被 人们称作“生命卫士”，这就道出了护理工作的 重要性和风险性。所以提高安全和抗风险意识， 重视安全管理在医疗质量管理中具有十分重要的 作用，并纳入医疗质量持续改进体系，是非常必 要的。 （一）护理风险 护理风险：是指可能会发生的护理危险。所 有医疗过程都是风险和利益并存的；而且 贯穿诊断、治疗和康复全过程。（任何一 个护理行为都有可能发生 ） 医疗护理风险意识是指医院管理者和医务 人员对医疗风险的思想认识和对待医疗风 险的态度。 医疗护理风险概率 l 医疗护理行业是一种 “高风险高危服务”的行业； l 服务对象病人病情复杂、疾病表现动态多变。 疾病诊断受医学科学发展水平的限制。 l 高危服务对病人的检查、治疗、护理操作等执业 的服务本身就带有一定风险性。 l 高风险客观上存在着一定的失败率， l 任何临床活动甚至是极为简单诊疗活 动带有风险性。 护理风险概率 l护理工作的专业特点： l护理人员与病人服务接触最密切； l具有连续性、动态性、直接性和具体性； l护理治疗操作多、出错的概率相对也高； l护理工作常常涉及到多个方面； 包括护理服务、责任、技术、设备、医用物 品，病房管理等因素。 l护理风险概率高 19991999年美国相关调查表明：年美国相关调查表明： 在医疗差错、事故的发生率统计中，在医疗差错、事故的发生率统计中， l l医生占医生占38%38% l l药师占药师占11%11% l l护士占护士占38%38% l l同时，在其他人员同时，在其他人员30%-50%30%-50%的差错、事故中的差错、事故中 ，2%2%源于护士。源于护士。 举例：举例：护理与病人安全的研究护理与病人安全的研究 -美国美国医院联合评审委员会对医院联合评审委员会对19951995年年 1 1月至月至20052005年年1212月严重医疗不良事件的调查月严重医疗不良事件的调查 分析：分析： 35483548例严重医疗不良事件：例严重医疗不良事件： 序号序号事件事件例数例数 1 1 病人自杀病人自杀464464 2 2 手术部位错误手术部位错误455455 3 3 手术或者手术后并发症手术或者手术后并发症444444 4 4 给药错误给药错误358358 5 5 由于治疗延误导致死亡由于治疗延误导致死亡269269 6 6 病人跌倒致伤病人跌倒致伤189189 7 7 病人约束中发生死亡病人约束中发生死亡138138 8 8 病人被强暴病人被强暴121121 9 9 输血问题输血问题9494 1010失火失火6565 1111麻醉问题麻醉问题5858 所谓正确、积极的医疗护理风险意识应具有 以下特征： 1、正视医疗护理风险，消除医疗护理风险与已无关的态度 ； 2、正确认识医疗护理风险既有客观决定因素，又有可控制 的一面，能够靠发挥主观能动性做到最大限度地控制和避 免风险； 、学法懂法，依法对待医疗护理风险，在首先维护患者利 益的前提下，依法维护自身权益；并消除对待医疗护理风 险的一切消极情绪； 、实施医疗护理安全防范措施，改善医患关系，开展安全 教育； 、一旦发生医疗护理不安全事件，勇于承担相应责任，积 极化解风险。 护理风险评估-病人 l确定重点病人范围：五类 A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已 经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的； 医疗纠纷的病人 B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患； 反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的； C类：涉及司法案件、交通事故、工伤等易产生 纠纷隐患 的病人 D类：离退休人员、劳模、外宾、知名人士等 E类：传染病（甲类、SARS、禽流感、AIDS、 甲型H1N1等） 护理风险评估-操作 护理操作前的评估： 一般风险： 所有操作都将面临的风险（无菌技术、查对制度等） 具体操作的风险： 全面评估操作可能引起的并发症及预防措施，熟练应 急预案 针对具体患者的特殊风险： 是否准确预测取决于护理人员的业务能力及对患者的 健康状况掌握程度 风险防范原则 l 护士条例第十七条 护士在执业活动发现 患者病情危急，应当立即通知医师在紧急 情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实 施必要的紧急救护。 l 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者 诊疗技术规范规定的。应当及时向开具医 嘱的医师提出，必要时应当向该医师所在 科室的负责人 l 正确执行医嘱 拒绝执行有问题的医嘱 风险防范原则 l l 慎重对待熟人慎重对待熟人- -避免避免“破例惹祸破例惹祸” l l 口头医嘱：口头医嘱： 导致药物过敏死亡；导致药物过敏死亡； l l 违规医疗：盲目手术未做术前检查违规医疗：盲目手术未做术前检查 l l 医疗病例护理记录不规范医疗病例护理记录不规范: :病人发生意外时，病人发生意外时， 封存病例时，病例未记录。封存病例时，病例未记录。 风险防范原则 l 沟通告知 l 构建和谐医患关系 l 医 患 沟 通-医患沟通的主体 l 医疗护理告知 有创操作前的告知 医疗告知的法律依据 医疗告知的范围与内容 特殊检查和特殊治疗的告知 医疗告知的形式 护理技术操作风险防范原则 l 尊重病人的权利 l 操作前向患者履行告知程序 l 严格执行操作规范 l 严格执行查对制度 l 提高专业技能 熟练掌握操作流程 发生高风险事件的科室 l 急诊科 手术室 l 麻醉科 血透室 l ICU、CCU RICU l 神经内外科 l 妇产科 新生儿室 l 老年科 小儿科 l 手术科室等 护理工作高风险的环节 l 执行医嘱给药时错误 l 老年病人跌倒坠床骨折 l 危重病人护理时管路滑脱 l 术中意外事件坠台、部位的确认错误、 电刀烧伤、异物、口头医嘱等环节。 l 转送病人安全 摔伤 l 护理不到位压疮 l 护理人员值班时责任心不强观察病人不细 致。 l 意外发生坠楼、自杀、走失、猝死等。 护理操作高风险的环节 l护理操作时并发症的发生 l神经科病人下胃管和鼻饲 l 膀胱冲洗的纠纷 l 静点化疗药 l气管插管吸痰 l围手术期的各种管路植入及护理 急诊护理风险防范 p 急诊病人的特点；病情急 病情重 p 危重病人的救治 p 医务人员向病人及家属的告知 p 医疗救治活动存在已知或未知的风险因素 p 让病人承担起风险义务 p 交代病情、规范医疗文书记录 p 生命体征的检测 p 病人救治记录、转运、转交接签字， p 确保患者安全，减少纠纷的发生。 骨科患者的风险管理 l 骨科患者的特点 l 骨科患者伤后或手术后肢体活动受 限 l 存在不同程度的功能障碍 l 生活不能完全自理。 l 骨科患者的康复，不仅仅在于治疗 ，伤后的功能重建也尤为重要，这 就对骨科患者的安全护理提出了更 高的要求。 l 护士要随时对威胁患者安全的环境 保持警觉并及时给予妥善处理 骨科病区环境设施要求 l 防止患者行走时跌倒 l 地面应保持整洁、干燥 l 尽量减少障碍物 l 病室走廊、浴室、厕所应设置扶 手 l 擦地应尽量避开患者活动比较集 中的时间段，并在明显位置 l 提供防滑警示 l 提示患者有跌倒的危险。 骨科患者保护具的应用 l 床档： 防范患者 小儿患者有爬 撞跌落、坠床的危险 p 约束带： 履行告知程序签字 约束带是一种保护患者安 全 的用具，有些患者外伤 或手术后出现躁动、谵妄， 有自伤他人安全的危险 骨科患者辅助器的应用 l 拐杖 拐杖是提供给短期或长 期残障者离床时使用的一 种支持性辅助用具。 l 手杖 手杖是一种手握式的辅助 用具，常用于不能完全负 重的残障者或老年男性患 者。 骨科患者辅助器的应用 l 助行架 l使用注意事项: p 遵医嘱使用 p 患者要在宽敞、平整、干燥 的地面练习，周围要有人员 保护。 p 根据患者的身高调节合适的 高度 p 协助患者穿合脚防滑的布鞋 ； p 使用助行架要根据病情及身 体耐受情况逐渐增加练习的 时间。 骨科患者转运安全 l严密观察病情 l防止引流管路脱出 l嘱患者转运途中四肢不要伸出转运床外 以防通过狭窄通道时挤伤或擦伤。 l注意石膏及各种支具对患肢的固定作用。 l使用合理的运送方法、 l选择合适转运工具避免因搬动而加重病情 l坐轮椅的患者运输途中，嘱患者身体不要向 前倾斜，以防前倾发生意外。 手术安全核查制度执行 l 手术安全核查: 三方核查 l 具有执业资质 l 手术医师 麻醉医师 手术室护士 l 麻醉前、手术前 患者离开手术室 前 l 核查患者身份、手术部位、手术方式 等 l 记录手术安全核查表 l 确认风险预警等内容 l 进行避免手术部位的错误 l 手术患者身份识别制度（腕带） 骨科患者风险管理并发症预防 l 翻身引起高位截瘫患者心跳呼吸骤停 l颈椎损伤致高位截瘫的患者 l颈椎损伤早期及损伤未固定期， l手术后一周（尤其35天）翻身时极易引起呼吸心跳骤停 。 l易引起呼吸心跳骤停的原因 未按轴线原则翻身，加重颈髓损伤，导致呼吸肌突然全 部瘫痪致呼吸骤停。 翻身动作过猛过急，幅度过大，导致体位性循环衰竭。 翻身时深部痰液涌出阻塞呼吸道引起窒息。 饱食后翻身食物压迫膈肌，使膈肌活动受限影响呼吸， 致呼吸骤停。 骨科患者风险管理并发症预防 l 翻身引起高位截瘫患者心跳呼吸骤停 预防措施 翻身前要评估患者的损伤部位、时间、精神状况、呼吸 情况、颈部有无固定保护（牵引、颈托），痰液的多少 ，吸谈的能力，进食时间。 翻身时至少需要23人协助进行。 翻身过程中观察患者的呼吸、面色、意识，注意患者的 表情、主诉。 临床操作中要规范风险，提高风险意识、培训翻身技能 及应急能力。 骨科患者风险管理并发症预防 p 脂肪栓塞综合征 p 多发生于创伤骨折或手术后一周内，12 48h尤为重要。 l 肺栓塞 是骨科患者的严重并发症也是术后猝死的常 见原因，患者在20min1h之间死亡。 p 常并发于严重的骨折： 特别是长管状骨骨折 髓内针固定 多发骨折术后 髋和膝关节置换术后 骨科患者并发症预防 l 下肢深静脉血栓 l静脉血栓形成的三大致病因素： 血流缓慢、静脉壁损伤、高凝状态。 l 预防： l观察患者下肢肿胀程度、周径大小、压痛皮肤颜色 及足背动脉搏动情况以及有无全身症状。 l抬高患肢，鼓励患者术后主动或被动行下肢功能锻 炼。 l高危患者禁止下肢输液 l一旦确诊，卧床休息，避免用力活动，肢体保暖， 禁止按摩患肢。 骨科患者并发症预防 l 创伤后骨筋膜室综合征 l高危人群：四肢严重软组织挫伤、挤压伤者，四肢骨折尤 小腿中段、前臂骨折者；石膏、绷带、小夹板固定者； l原因：肢体挤压骨折 敷料包扎过紧：石膏绷带或夹板固 定过紧肢体大血管损伤（断裂、受压、痉挛、血栓等） l预防： l观察患肢的皮肤颜色、肿胀情况、疼痛性质、感觉活动状 况、脉搏及毛细血管充盈时间 l注意伤口敷料的松紧度。 l提高护理人员对骨筋膜室综合征的识别、处理能力。 l作到及时发现，及时报告，及时行早期处理。 骨科患者风险管理并发症预防 p 血管破裂出血 l骨科患者中严重肢体损毁者， l断肢再植或血管吻合术后1周：尤其术后24h 高危时机为： l伤口感染期间换药时。 l严重移位骨折未固定前搬动患者时。 l患者用力活动时，如：翻身、用力排便时。 l预防：观察伤口有无波动感，敷料渗血情况，负压引流量性 l告知患者及家属要避免可能引起出血的诱因，如：用力排便或 用力活动等。 l换药、翻身或搬动患者时动作要轻稳，防止粗暴，骨折未固定 前搬动患者时要湿度牵拉肢体远端，以稳定骨折端，避免刺破 血管。 l观察伤口有无感染迹象，控制感染。 骨科患者风险管理并发症预防 压疮 l骨科患者发生压疮的几率很大 l在创伤骨折后72h内 l牵引及石膏固定期间 l手术后24h内 l病危病重期、长期卧床期间很容易发生压疮 l容易发生压疮的原因 l截瘫患者感觉活动障碍，对压力感知应对能力差 ，不能主动调整受压部位 l石膏固定或牵引时，松紧不适宜或衬垫不当致局 部皮肤受压损伤。 骨科患者并发症预防 p 麻醉后体位不当致的血压下降 l骨科患者中年老体弱、脊柱手术、硬膜外麻醉、腰麻、手 术时间长的患者，手术回房1h内，由于体位不当，较易出 现血压下降。 l 预防 l认真观察患者的血压、脉搏、神志、皮肤黏膜、末梢血管 充盈度尿量、引流量及伤口渗液 l搬动患者时动作轻柔、平稳，并妥善安置体位。 l保持有效的静脉通路。 l加强麻醉有关知识的培训。 l病房护士严格按规范交接手术回房患者。 骨科患者风险管理并发症预防 p 肢体血液循环障碍的高危时机 l 创伤骨折或骨折术后打石膏绷带夹板24h内。 l 骨折或软组织创伤早期（72h内）。 l 严重骨折后搬动肢体时。 l 断肢再植术后48h。 l 急救时或手术时使用止血带时间大于23h。 p 伤口缝合张力过大时（术后24h内） 骨科患者风险管理 l 血管危象的原因 动脉危象：常因动脉痉挛及动脉栓塞引起 动脉痉挛：常因疼痛、寒冷刺激及患者情绪改变所致。 动脉栓塞：常因血管清创不彻底、吻合质量差长时间动 脉痉挛及局部感染所致。 静脉危象 ：常因静脉栓塞所致，而静脉栓塞的原因与动 脉栓塞的原因相同，均系血管清创不彻底及血管质量差 引起，临床上除静脉移植术后移植段发生静脉痉挛，很 少发生吻合以近或以远的静脉痉挛。 骨科患者风险管理 l 血管危象 预防措施 注意观察患肢皮肤色泽、皮温、毛细血管返流试验、张力 等 共同与医生评估术后发生血管危象的几率。 患肢制动，保证体位舒适。 严密观察伤肢血液循环。 规范皮温测量方法，加强保温防寒措施。 认真填写术后观察记录表 严格按照医嘱给予预防性处理。 严格执行交接班制度 注意观察患肢情况。 l 提倡安全文化患者安全第一 l 确保患者的就医环境安全、设备安全、护 理用具安全、用药安全 手术安全 护理服 务安全 l 患者进行安全教育；利用信息技术 计算机、录象、图片、书籍。 l 提倡患者参与重视自我安全及保护意 识 l 提供防止高危行为的信息； 潜在跌倒、管路滑脱、坠床、意外、压 疮等。 l 医护人员与患者共同参与，提高安全意识 。 防范风险措施 如何降低护理风险 l 健全护理风险管理机制 l 定期进行护理风险教育，强化护士安全意 识。 l 识别护理风险；针对风险隐患采取防范措 施。 l 提高护理人员的防范能力，确保护理安全 。 l 规范护理行为，依法执业。 l 严格执行规章制度及护理操作规程。 l 提高护理技术操作水平。 l 密切观察患者的生命体征、症状及病情变 化。 l 加强护理质量管理，防范风险事件的发生 。 （二）护理安全 l 护理安全相关概念 l安全：没有危险、不受威胁、不出事故 l护理安全： 指患者在接受护理的全过程中,不发生法律和 法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构 或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡 l护理安全管理：是指运用技术、教育、管 理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭 在萌芽状态、把差错事故减少到最低限度 、防范意外、创造一个安全高效的护理环 境，确保病人生命安全 l护理安全是护理高质量的基础 是护理优质服务的关键 lWHO还指出：增进患者安全有很 重大的经济效益。研究表明，追加 住院、诉讼费用、在医院里造成的 感染、收入损失、残疾和医疗费用 在一些国家，每年导致60亿美元至 290亿美元的代价。 患者安全国际趋势 l 2004年5月第57届世界卫生大会支持成立国际联盟促进患者安全的全 球倡导，并于同年10月启动了“患者安全世界联盟“。全球不同地区的 高级政策制定者、机构负责人、临床和患者小组首次共同提出“首先 不能给患者造成伤害(first，do no harm)”的患者安全目标，降低不安 全医疗所带来的健康和社会后果。 l 自WHO世界患者安全联盟于2005年lO月启动“全球患者安全挑战”行 动以来，截止到2007年末已有占世界人口82以上的，数十个国家 均已签署了实施声明。我国卫生部2007年11月27日也代表中国政府 承诺参加全球患者安全挑战行动。 l 我国卫生部2005年1月发布的医院管理评价指南(试行)把患者安 全作为重要组成部分。并在关于开展医院管理年活动方案中将“ 提高医疗质量，保障患者安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提 高医疗服务的安全性和有效性”作为医院管理年的工作目标和重点要 求之一。 影响护理安全的因素影响护理安全的因素 l 人员素质因素 物质因素 l 技术因素 环境因素 l 管理因素 患者因素 l 设备因素 影响护理安全的因素影响护理安全的因素 l 护理人员自身素质因素 1）法律知识缺乏、法律意识淡薄 学校教育缺乏相关法律知识教育 在职教育缺乏相关的法律知识教育 在临床工作中忽视法律问题 影响护理安全的因素影响护理安全的因素 2）缺乏扎实的专业知识 娴熟的专业技能 低年资护士，操作不娴熟 护理新技术、新项目的开展 复杂程度更高 影响护理安全的因素影响护理安全的因素 3）护理文书记录不规范 要求：全面、真实、客观、准确、及时 表现：不真实、不及时、不准确、不全面 签字制度的落实不到位 影响护理安全的因素影响护理安全的因素 4）缺乏“以人为本”的服务理念 满足人们的发展愿望和多样性需求 尊重和保障人权 关注人的价值、权益和自由 关注人的生活质量、发展潜能和幸福指数 影响护理安全的因素影响护理安全的因素 缺乏“以人为本”服务理念的表现： 责任心不强 告知不到位、解释不耐心 行为不当或过失 影响护理安全的因素影响护理安全的因素 5）缺乏有效的沟通交流 缺乏交流时间 缺乏交流的感情基础 缺乏交流艺术 影响护理安全的因素影响护理安全的因素 l 管理层的因素 1）管理制度不完善、不健全： 没有健全的管理组织 没有编制护理质量管理文件 影响护理安全的因素影响护理安全的因素 2）管理者对潜在的不安全因素缺乏预见性： 没有制定常见急症抢救流程 没有制定工作流程 无应急预案流程 无服务规范用语 无科室护理质量控制标准 影响护理安全的因素影响护理安全的因素 3）上级对下级的监控缺乏力度 检查结果与个人绩效不挂勾 4）护理人力资源的配置不合理 人员的缺编 影响护理安全的因素影响护理安全的因素 5）对护士的教育、培训不重视 职业道德教育薄弱 不进行培训或培训不到位 不提供有效的学习环境或渠道 影响护理安全的因素影响护理安全的因素 l患者的因素 1）患者或家属对治愈的期望过高 人的求生本能 现代医学的飞速发展 影响护理安全的因素影响护理安全的因素 2）患者的不良心境 突发疾病：心理上承受不了 慢性疾病：患者感到绝望 绝 症 无经济承受能力 亲人的绝情 影响护理安全的因素影响护理安全的因素 3）患者的自身素质 文化素质：沟通理解障碍 涵 养：不尊重人、无理取闹 影响护理安全的因素影响护理安全的因素 l设备、设施因素 设备、设施不全 设备、设施陈旧、性能不全 设备、设施质量 设备、设施故障 卫生部 2009年患者安全目标 l1、严格执行三查七对制度,提高医务人员对 患者识别的准确性. l2、提高病房与门诊用药的安全性 l3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间 的有效沟通，做到正确执行医嘱 l4、建立临床实验室“危机值”报告制度 l5、严格防止手术患者、部位及术式错误的 发生 卫生部2009年患者安全目标 l6、严格遵循手部卫生，符合医院感染基本 要求 l7、防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 l8、防范与减少患者压疮发生 l9、鼓励主动报告医疗不良事件 l10、鼓励患者参与医疗安全 患者安全目标管理 l 目标一： l (一)健全与完善各科室(部门)患者身份识别制度。 在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必 须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者 身份识别方法(禁止仅以房间或床号作为识别的依 据)至少使用两种不同的确认方法，但不包括患者 房间号和位置。 l (二)实施者应亲自与患者(或家属)沟通：在实施任 何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者( 或家属)沟通，作为最后确认的手段，以确保对正 确的患者实施正确的操作。 l (三)完善关键流程的患者识别措施：即在各关键流程中， 均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件 。 l 1急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患 者身份的具体措施、交接程序与记录； l 2手术(麻醉)与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份 的具体措施、交接程序与记录； l 3产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、 交接程序与记录。 l (四)建立使用“腕带”作为识别标示的制度 l 1对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患 者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前 等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。 l 2在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科 室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动 时辨识病人的一种必备的手段。 目标二：用药错误的主要原因485注意力分散 l (一)诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范 ；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。 l (二)有误用风险的药品管理制度规范： l 1高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过09的氯化钠等 )、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它 药品混合存放，且有醒目标志。 l 2临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有 识别技能。 l 3药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称 与缩写标准。 l (三)病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。 l (四)所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有 签字证明。 l (五)在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意 药物配伍禁忌。 l (六)进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物 有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反 应。 l (七)病区应建立药物使用后不良反应的观察制度 和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度 和程序，且有文字证明。 l (八)药师应为医护人员、患者提供合理用药的方 法及用药不良反应的咨询服务指导。 目标三 l (一)在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正 确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据 。 l (二)只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医 师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实 施双重检查(尤其是在超常规用药情况下)，事后应准确记 录。 l (三)在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的 检验(包括医技科室其它检查)结果时，接获者必须规范、 完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确 认后方可提供医师使用。 l 目标四掌握专业知识，提高专业素质（专业体位） l 目标五 l (一)手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和 手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施 ，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 l (二)操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循 无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 l (三)器材：使用合格的无菌医疗器械(器具、耗材)。 l (四)环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控 制的基本要求。 l (五)手术后的废弃物：应当遵循医院感染控制的基本要求 。 l 目标六 l (一)建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。 l (二)认真实施有效的跌倒防范制度与措施。 l (三)护理服务有适宜的入力资源保障，与服务对象的配比 合理(开放床位与出勤护士比为1：04)。 l 目标七 l 标本的采集的质控 l 标本的核对的质控 l 标本的保存的质控 l 标本的送检的质控 l 目标八 l 主要措施防范与减少患者压疮发生； l 目标九 l (一)积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的 医疗安全(不良)事件报告系统自愿、非处罚性的不良 事件报告系统。 l (二)医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有 鼓励医务人员主动报告的制度与机制。 l (三)医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性 、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的 不良事件的具体案例。 l (四)医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院 管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改 进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改 进分析及具体实施方案。 l目标十 l患者在安全管理中的角色 l患者安全的其他问题 l患者安全中的隐形问题 l患者安全中的隐形问题 l患者安全未来性问题 l患者安全未来性问题 l 护理风险是可以避免的，护理安全是我们 的责任，我们应该在护理工作中正确评估 护理风险，及时发现各种威胁患者安全的 隐患并采取积极的处理措施，消除不安全 因素，最大限度地避免护理差错的发生， 给患者提供一个满意、放心、优质的服务 和就医环境，确保患者安全。 三、护理工作中 潜在的法律问题 （一）疏忽大意与渎职 1院前急救疏忽大意。 l (1)呼救电话接听不详或出诊不及时：接听急救电 话人未详细询问病人病情、居住地点，导致专科 医生派错，抢救物资准备不全，救护车空跑；或 由于医护人员时间观念不强，未及时赶到急救地 点，延误抢救时机。 l (2)途中观察病情不仔细：在病人转运过程中，未 随时观察抢救措施进展情况及病人病情变化，以 致病人液体外渗，致肢体肿胀，以及有的病人呼 吸心跳何时停止均不知道，使病人失去抢救机会 。 l 2院内疏忽大意。指病人在医院内就医过程中，由于 护士不认真履行职责，不执行规章制度和护理常规，违反 操作规程，擅离职守，给病人健康带来伤害或者造成严重 后果的行为。 l 如：(1)不执行查对制度：给病人打错针、发错药；输血时 血型错误，引起溶血反应；接错手术病人，手术器械遗留 在病人体腔。 l (2)护士违反操作规程：约束时，造成病人肢瘫，肢体受损 ；洗胃时一次灌注量过大，引起胃破裂。 l (3)护士不认真履行职责，不认真巡视病房，病人病情恶化 未及时发现。 l (4)值班人员擅自离岗，造成急危重病人抢救不及时死亡等 。以上种种疏忽大意的行为，如出现严重后果，则为渎 职，而渎职者须负刑事责任。 不遵守操作规范 l案例：患儿，女，5岁，患儿因下肢化脓性 感染，求诊某诊所。因医生出诊，家长要 求护士为患儿肌注自带的青霉素，无医生 处方，药品又是自带，加上未作青霉素皮 试，遭护士拒绝但经不住家长再三哀求， 并说前些天也未作皮试，注射青霉素都没 事，有什么事自己负责。护士碍于情面， 为其直接注射青霉素。注射后约 3分钟， 患儿面色苍白，四肢发冷，呼吸急促发生 青霉素过敏性休克于上午 9 ：O 0由护士 及家长急送医院抢救。患儿入院后经全力 抢救无效于1O时许死亡。 例： 实习医生肿瘤的报告错发为炎症 某患儿因操作失误发生粘连 护理查对制度 医疗核心制度 l 护理人员在执行各项治疗、护理等工作之 前，必须坚持查对制度，按要求认真查对， 必要时须两人查对，防止差错事故的发生。 医嘱查对制度、治疗护理操作查对制度（注射、 输液、服药等）手术病人查对制度、供应室查对 制度、饮食查对制度 没有三查七对 在我们医疗服务行业，“手术”对于每一个人来说都可能成为一件生活历程中 的大事，在许多家族中也是成员们共同面对的要事。 手术钳遗留患者体内12年 纱 布 遗 留 产 妇 体 内 43 天 l打错针造成侯老太死亡 l上错床-造成“处女膜”破裂 l河南-吃错药 年方28 三查七对 l案例1 患者，女，63岁。因慢性支气 管炎合并感染、肺气肿而收入某院呼 吸科32床。入院后经抗感染、对症治 疗等，病情明显好转。住院第6天上午 9时，值班护士做治疗时未进行三查七 对，误将同病房33床患者的氨青霉素 1.0g，给32床患者静脉注射，导致患 者出现心前区不适，严重发绀，呼吸 困难，并最终因过敏性休克抢救无效 死亡。 l案例2 在潍坊某医院的一次手术 中，因为未认真查对，手术室工作 人员误将心脏手术和扁桃体手术的 两患儿置换，导致应做心脏手术的 患儿切除了扁桃体，应做扁桃体手 术的患儿却打开了心脏，给患儿造 成了严重的后果，在全国也造成了 极大的影响 。 失职 l案例：患儿，男，3岁，因化脓性脑膜炎住院 。按医嘱给抗感染，降颅压，对症处理并严密 观察。当晚，夜班护士值班时，接家中电话儿 子高热，在未找人替班情况下，由实习护士顶 班擅自离开病房，亦未执行每4小时静注 2 0 甘露醇的医嘱，护士离开约 2 0分钟后，患 儿突然双眼凝视，呼吸不整，头向后仰，背部 僵硬，呈角弓反张状，家属急找护士，护士不 在岗，实习护士惊慌失措，患儿家属大声责骂 ，由他人找来医生， 经检查诊为脑疝，即行 抢救，后虽脱离危险， 但遗有左侧肢体瘫痪 。 穿刺后忘记松懈 止血带 透析病人睡着了 穿刺针脱落 责任在谁？ l夜间巡视病房不认真，走过场，不到病人 床头认真倾听病人入睡时的呼吸声，造成 80余岁老年病人不知什么时间已死在床上 ，早5时处置时才发现，护士没能做临终死 亡病人的护理工作，可视为护士工作失职 。 她什么时间死的？ ICU病人回家途中死亡 提示 对于要回家的住院病人，医 务人员应要求其请假并写下保证书 ，保证其在回家的途中及回家后发 生的任何事情都与医院无关。 （二）侵权行为 l1对病人生命健康权利的侵犯。护士在执 业过程中，由于护理不当，技术不精或工 作不负责任，给病人健康带来损害甚至死 亡的差错事故，是对病人生命健康权力的 侵犯。“疏忽大意与渎职”所述的行为也是对 病人生命健康权利的侵犯。 l （1）未尽到注意义务。 注意义务是护理过程中的一种法 定义务，工作