危重患者个案追踪检查表.doc

医院危重患者个案追踪检查表病种名称： 检查时间：患者基本情况：项目基本要求检查内容和方法存在缺陷一、急诊科落实急诊抢救工作流程、保持“绿色通道”畅通，对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区观察从患者到分诊到开始抢救处置的时间，完成危重病人尤其急性心肌梗死和各种外伤患者的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等）的时间（min），含必要检查及治疗项目的实施时间。检查挂号时间、急诊登记本记录、交接班本记录（去向登记）、急诊病历、急诊和病区交接单、危重病人标识急诊病历书写规范，落实“危重程度评分”制度检查急诊病历、相关台帐。按规定时间急会诊，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务 检查急诊病历中各科会诊时间、会诊记录书写、治疗操作记录、沟通记录。落实“首诊负责制”，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。入院、转院符合规范，交接记录完善，保证患者得到连贯抢救查阅交接单和住院病历中到达病区或手术室时间是否一致、交接内容是否完整。科室对该患者去向有跟踪，定期分析患者情况，不断提高急诊抢救能力和诊断率。首诊医师是否根据患者病情将患者收住相应专业病区，急诊诊断和入院诊断是否符合，查阅科室相关台帐是否有定期分析总结。执行重点病种的急诊服务流程和规范对照病历检查是否执行急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程和规范。二、医技科室检验、影像等医技科室各司其职，在规定时间内出具报告，危急值报告执行查阅急诊、住院病历中医技报告时间、用药时间；检查危急值报告登记本三、急救药品急诊科和病区急救药品准备齐全；药房积极配合，确保患者抢救用药查阅急诊病历治疗时间；抢救药品、特殊药品的获得途径；检查抢救药品登记本及时登记和补充情况。四、病区科室对危重患者的抢救及观察处置能力，医护交接、协调情况；医师对急危重症患者或等应采取优先诊疗程序 ，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采取相应措施并及时报告医务部或总值班检查医嘱开具时间，执行时间；是否向上级医师、医务部、总值班汇报；如首诊医师收治错误，科室是否存在拒绝诊治患者或出现推诿患者现象。执行交接班制度检查医师、护士交接班本，有无漏交、交接内容是否一致。执行危重病人抢救制度检查住院病历中抢救记录；抢救登记本记录是否漏记或不规范。执行知情同意制度检查各项沟通记录，包括病危（重）沟通记录， 有创操作同意书等。临床用血审核制度检查是否有输血指征；输血同意书签订；输血申请时间和实际取血、输血时间间隔；急诊输血前检查和输血检查报告时间；输血前核查；输血记录；检查输血科登记、核查工作。有科室“人员紧急替代制度”，科内有各级各类人员空缺替代程序与有效的联络途径，并保证联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位检查科室值班表和实际处置医师是否为一人，如非同一人，追踪检查值班医师去向，是否为手术或会诊。会诊制度查看病历中急会诊到达时间；急诊处置是否符合规范，住院医师是否向上级医师汇报。五、急诊手术执行急诊手术制度和流程，“绿色通道”执行畅通检查手术记录或麻醉记录，查看从到达急诊时间或入院时间或决定手术时间到开始手术时间；术前检查、配血、术前准备情况；检查报告时间和查看