急性胰腺炎病人的护理.ppt

急性胰腺炎病人的 护理 概述 定义 急性胰腺炎是多种病因 导致胰腺分泌的消化酶 在胰腺内被激活后引起 胰腺组织自身消化的化 学性炎症。 二、病因及发病机理 1、胆道疾病 2、胰管阻塞 3、大量饮酒和暴饮暴食 4、手术与创伤 5、内分泌与代谢障碍 6、感染 7、药物 8、其它 病理分类 1.急性水肿型胰腺炎 2.急性出血坏死性胰 腺炎 临床表现 1.症状 腹痛 为本病的主要表现。多数突然发作，常在胆石 症发作、大量饮酒或饱餐后不久起病；疼痛部 位多位于上腹中部，疼痛性质为持续性剧烈疼 痛，阵发性加剧，常向腰背部呈带状放射，取 弯腰抱膝体位可减轻疼痛，进食则可使疼痛加 剧。水肿型35天后缓解，出血坏死型者病情 发展迅速，腹痛持续时间较长，发生腹膜炎时 可有全腹痛。 恶心、呕吐 腹胀 可由反射性肠麻痹或麻痹性肠梗阻所导致。 发热 大部分水肿型病人有中度发热，不伴寒战，一 般持续35天；出血坏死型胰腺炎发热较高， 且持续不退。 休克 一般仅见于出血坏死型胰腺炎。 水、电解质及酸碱平衡紊乱 可出现脱水及代谢性碱中毒。出血坏死型者可 出现严重脱水和代谢性酸中毒，常伴有低血钾 、低血钙。 体征 急性水肿型胰腺炎者，上腹部压痛但无肌紧张和 反跳痛，可有不同程度腹胀。出血坏死型胰腺炎 者，出现腹膜炎时，全腹显著压痛与腹肌紧张， 出现麻痹性肠梗阻时，明显腹胀，肠鸣音减弱或 消失。重症胰腺炎可出现Grey-Turner征（左侧 腹青紫斑）和Cullen征（脐周青紫斑）。继发于 胆管疾病时可出现黄疸。 Grey Turner征 Cullen征 五、并发症 1、 局部并发症 2 、 全身并发症 1、局部并发症 v胰腺脓肿（及胰周坏死继发感染）：重症胰腺 炎起病2-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、 全身中毒症状； v假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或 其周围包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰 体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫邻近组 织引起相应症状。 2 、全身并发症 v急性呼吸衰竭（ARDS） 突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓 解； v急性肾功能衰竭 少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高； v心力衰竭、心律失常、心包积液 v消化道出血 应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏 死穿透横结肠所致； 2 、全身并发症 v胰性脑病 表现为精神异常和定向力障碍 v败血症及真菌感染 以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常 和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染； v高血糖 多为暂时性 v慢性胰腺炎 少数演变为慢性胰腺炎 六.辅助检查 1.实验室检查 血清淀粉酶 血清淀粉酶大于500U/dl（正常值4080U/dl， 苏氏法），即提示本病。但其高低并不反映急性 胰腺炎的严重程度。一般在起病后6-12h开始升 高，48h后开始下降 尿淀粉酶 尿淀粉酶明显升高（正常值80300U/dl，苏氏 法），具有诊断意义，适用于就诊较迟的病例。 常在发病后12-14h后开始升高 血清脂肪酶 明显升高（正常值23300U/L），适用于就诊 较迟的病例。 血清钙 能反映病情的严重性和预后。当降至 1.75mmol/L以下时，病人死亡率较高。 五、C反应蛋白 1、是组织损伤和炎症反应的非特异性标志物 2、发病后72小时CRP 150 mg/L提示胰腺组 织坏死可能 六、生化检查：血糖、血钙、血脂、血钾等 2.影像学检查 B型超声波检查 腹部X线平片 腹部CT检查 3.腹腔穿刺 穿刺液外观呈血性混浊，可见脂肪小滴，并发 感染时呈脓性。血性腹水的颜色深浅常能反映 胰腺炎的严重程度。穿刺液中淀粉酶含量高于 血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。 七、治疗 1、内科治疗 1)监护 2)维持水电解质平衡,保持血容量 3)解痉镇痛 4)抑制和减少胰腺外分泌 5)抗生素 6)抑制胰酶活性 7)腹膜透析 8)处理多脏器功能衰竭 2、内窥镜下Oddi括约肌切开术(EST）； 3、中医中药； 4、外科治疗手术适应症 1）诊断未明确与其他急腹症难于鉴别； 2）出血坏死型胰腺炎内科治疗无效； 3）并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠 麻痹坏死时； 4）胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手 术解除梗阻。 护理评估 v病史评估 详细询问病史：有无胆道疾病、有无酗酒及暴饮暴食 评估病人腹痛的情况：部位、性质、诱因、加重或缓 解的因素、发作史及有无伴随症状 v全身评估 全身状况：病人采取何种体位，是否呈急性危重痛状 ；精神状况如何；有无生命体征，尤其 是血压的改变 ；有无失水征，皮肤粘膜、巩膜有无黄染。 腹部体征：腹部是否膨隆，有无Grey-Turner征（左侧 腹青紫斑）或Cullen征（脐周青紫斑），腹部有无压 痛、反跳痛，有无腹肌紧张和移动性。 v实验室及其他检查 护理诊断 1.疼痛 与胰腺化学性炎症及腹膜炎有关 2.有体液不足的危险 与呕吐、禁食、出血有关 3.体温过高 与胰腺化学性炎症有关 5 知识缺乏 缺乏有关疾病方面的知识。 6 潜在并发症 休克、 MODS 、感染、出血、肠瘘、胰瘘 7 潜在危险性伤害 与放置各种引流管相关的并发症有关 预期目标 病人疼痛减轻或控制 护理措施 1、嘱绝对卧床、协助病人弯腰、屈膝侧卧位 2、禁食与胃肠减压：多数病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压 3、遵医嘱给予药物治疗： 1）腹痛剧烈者 ，遵医嘱给予哌替啶等止痛药 ，但哌替啶反复使用长期使用可导致成瘾 2）注意禁用吗啡 ，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情 4 评估用药后疼痛减轻的程度、性质和特点有无改变 ，指导病人采取减轻疼痛的方法 ： 1 ）安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张，恐惧 2） 指导病人减轻腹痛的方法，如松弛法，皮肤针刺疗法等 5、出血坏死性胰腺炎病人注意观察有无多器官功能衰竭的表现。 6、评估病人有无并发症（局部、全身） 护理评价 病人腹痛是否减轻，有无痛苦面容 l1.疼痛 与胰腺化学性炎症及腹膜炎有关 2.有体液不足的危险 与呕吐、禁食、出血有关 预期目标 病人体液维持平衡 护理措施 1、注意观察呕吐物、引流液的量及性质 2、注意观察病人皮肤粘膜色泽、弹性有无变化； 3、准确记录24小时出入量； 4、定时留取标本，检测血糖、血淀粉酶、血清电解质的 变化； 5、遵医嘱补液 ：评估病人的脱水程度、年龄和心肺功能 ，调整输液滴速；密切观察生命体征的变化，特别是血 压、神志和尿量的变化，防止低血容量休克。 抢救措施： 1）迅速准备好抢救用物如静脉切开包，人工呼 吸器，气管切开包等 2）病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入 3）保持通畅的静脉通路，根据血压调整给药速 度 4）如循环衰竭持续存在，遵医嘱给予升压药 护理评价 病人体液维持平衡 3 .营养失调低于机体需要量 与恶心呕吐禁食有关 预期目标 病人营养状况逐渐改善 护理措施 1 病情轻 少量清淡流质或半流质 2 病情严重 禁食、胃肠减压、给予TPN支持 3 肠功能恢复经营养造瘘处给予肠内营养 护理评价 病人营养是否得到适当补充 4 体温升高：与感染及坏死组织 吸收有关。 预期目标 患者感染控制，体温恢复正常。 护理措施 1、监测体温和血象改变； 2、高热的护理：头部冰敷、酒精擦浴； 空气消毒、做好口腔、皮肤的清洁护理。 3、遵医嘱用药：抗生素 4、严格各项无菌操作 护理评价 患者体温是否恢复正常范围 5 知识缺乏：缺乏有关疾病方面的知 识 预期目标 病人掌握与疾病有关的知识。 护理措施 1 向病人及家属讲解大量饮酒暴饮暴食与胰腺炎的关系 2 讲解胰腺炎容易复发的特殊性 3 做好饮食指导 护理评价 病人是否掌握与疾病有关的知识，能否复述健康教育内容 6 潜在并发症 休克、 MODS 、感 染、出血、肠瘘、胰瘘 预期目标 病人并发症得到预防及时发现和处理 护理措施 1 急性肾衰 记录每小时尿量、使用碳酸氢钠、做血透 2 术后出血 保守治疗 、手术治疗 3 胰瘘 保持引流通畅、 保护创口周围皮肤 4 肠瘘 保持引流通畅、保持水、电解质平衡，加强营养支持 护理评价 并发症是否得到预防及时发现和处理 7 潜在危险性伤害 与放置各种引 流管相关的并发症有关 预期目标 引流管并发症得到预防，做好引流管护理 护理措施 1 引流管包括： 胃管、导尿管、腹腔双套管、 T管、空肠造瘘管、胰引流管 2 分清引流管名称作用做好标记 3 双套管护理 : 持续灌流 保持通畅维持一定血压 观察记录引流液 监测引流液胰淀粉酶值和细菌培养 引流管周围皮肤的保护 护理评价 并发症得到预防，做好引流管护理 健康指导 1、向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程； 2、教育病人积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫； 3、指导病人及家属掌握饮食卫生知识，规律进食，避 免暴饮暴食。 4、腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐