新生儿呼吸窘迫综合征PPT课件.ppt

6版 第 新生儿呼吸窘迫综合征 Respiratory Distress Syndrome, RDS 目录录 定义义 发发病率 病因和病理生理 易感因素 临临床表现现 实验实验 室检查检查 和胸片 鉴别诊鉴别诊 断 治疗疗 预预防 定义义 发发病率 病因和病理生理 易感因素 临临床表现现 实验实验 室检查检查 和胸片 鉴别诊鉴别诊 断 治疗疗 预预防 呼吸窘迫综综合征(RDS) u又称肺透明膜病(HMD); 主要原因是缺乏肺表面活性物质质(PS); 多见见于早产产儿，生后不久(26小时时内)出现现呼 吸窘迫,并进进行性加重； 胸部X片呈细颗细颗 粒网状影、支气管充气征，重 者白肺。 定义义 发发病率 病因和病理生理 易感因素 临临床表现现 实验实验 室检查检查 和胸片 鉴别诊鉴别诊 断 治疗疗 预预防 胎龄龄愈小，发发病率愈高 RDS发发病与年龄龄关系 胎龄龄 (wks)发发病率 (%) 2830 70 31324055 33351015 3615 定义义 发发病率 病因和病理生理 易感因素 临临床表现现 实验实验 室检查检查 和胸片 鉴别诊鉴别诊 断 治疗疗 预预防 PS缺乏是RDS的根本原因 PS产产生 PS成分 PS作用 RDS的病理生理 病因和病理生理 PS成分、产产生及作用 成分产产生作用 脂类类 85% 90% 磷脂酰酰胆碱(lecithin,PC) 二棕榈酰榈酰 卵磷脂(DPPC) 磷脂酰酰甘油(PG) 磷脂酰丝酰丝 氨酸(PSe) 磷脂酰酰肌醇(P) 磷脂酰酰乙醇胺(P) 鞘磷脂(S) PC于孕1820周 开始产产生，缓缓慢 增加，3536周 迅速增加 S含量较较恒定 ，只在2830周 出现现小高峰 起表面活性 作用 L/S为为判断 肺成熟度指 标标 蛋白质质 5% 10% 表面活性物质质蛋白A(SP-A) SP-B SP-C SP-D 利于PS分布 增加其表面 活性作用 糖5% PS作用 肺泡表面张张力 肺泡内液-气界面，使肺泡缩缩小 Laplace定律 P（肺扩张压扩张压 ）= r一定时时，T， P T一定时时，r， P 2T（肺泡表面张张力） r（肺泡半径） PS作用 PS正常 吸气末： 呼气末： uPS缺乏 吸气末： 呼气末： PS密度 T 肺泡缩缩小 转为转为 呼 气 维维持功能残 气量 （FRC） PS密度 T PS（-） T 扩张扩张 不充 分 PS（-） T 肺泡萎陷 窒息 低体温 剖宫产宫产 糖尿病母亲婴亲婴 儿（IDM ） 早产产 肺泡 PS 肺泡不张张 PaCO2 通气 V/Q PaO2 严严重酸中毒 肺毛细细血管通透性 气体弥散障碍透明膜形成 呼吸性酸中毒代谢谢性酸中毒 定义义 发发病率 病因和病理生理 易感因素 临临床表现现 实验实验 室检查检查 和胸片 鉴别诊鉴别诊 断 治疗疗 预预防 RDS易感因素 因素机理 早产产PS不足或缺乏 窒息低氧和代酸 低体温低灌注和代酸 前置胎盘盘 胎盘盘早剥 母亲亲低血压压 胎儿血容量减少 糖尿病母亲婴亲婴 儿(IDM)高血胰岛岛素拮抗肾肾上腺皮质质激素 剖宫产宫产肾肾上腺皮质质激素分泌减少 定义义 发发病率 病因和病理生理 易感因素 临临床表现现 实验实验 室检查检查 和胸片 鉴别诊鉴别诊 断 治疗疗 预预防 进进行性加重的呼吸窘迫 (12hrs内) 鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR60/min) 呼气呻吟 发绀发绀 胸廓扁平，肺部呼吸音减弱 恢复期易出现现PDA 3天后病情将明显显好转转 原因-恢复期肺顺应顺应 性改善，肺动动脉压压力下降； 发发生导导管水平的左向右分流 症状-喂养困难难，呼吸暂暂停，酸中毒 体征-心率增快或减慢，心前区搏动动增强,水冲 脉；胸骨左缘缘第二肋间间收缩缩期或连续连续 性杂杂 音；严严重者可出现现左心衰竭 动动动动脉脉导导导导管开放（管开放（PDAPDA） 定义义 发发病率 病因和病理生理 易感因素 临临床表现现 实验实验 室检查检查 和胸片 鉴别诊鉴别诊 断 治疗疗 预预防 实验实验 室检查检查 实验实验方法结结果判定 泡沫试验试验患儿胃液1ml加 95%酒精1ml， 振荡荡15秒，静置 15分钟钟 沿管壁有多层层泡沫表明PS 多可除外RDS 无泡沫表明PS少可考虑为虑为 RDS 两者之间为间为 可疑 卵磷脂/鞘磷 脂（L/S）值值 羊水或患儿气管 吸引物中L/S L/S2提示“肺成熟” L/S 1.52“可疑” L/S 1.5“肺未成熟” 血气分析PaO2降低、PaCO2增高及 酸中毒 胸片 X线线改变变特点疾病时时期或程度 毛玻璃样样改 变变 两肺呈普遍性透过过度降 低，可见见弥漫性均匀一 致的细颗细颗 粒（肺泡不张张 ）网状影 RDS初期或轻轻型 病例 支气管充气征在普遍性肺泡不张张（白 色）的背景下，呈树树枝 状充气的支气管（黑色 ）清晰显显示 RDS中、晚期或 较较重病例多见见 白肺整个肺野呈白色，肺肝 界及肺心界均消失 严严重RDS 双肺呈普遍性透过度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影 RDSRDS胸片胸片 肺野颗粒状阴影和支气管充气征 RDSRDS胸片胸片 白肺 RDSRDS胸片胸片 定义义 发发病率 病因和病理生理 易感因素 临临床表现现 实验实验 室检查检查 和胸片 鉴别诊鉴别诊 断 治疗疗 预预防 湿肺 B组链组链 球菌肺炎 膈疝 多见见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂暂 时时低下； 生后出现现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应应 好；重者也可有发绀发绀 、三凹征和呻吟等； 听诊诊呼吸音减低，可有湿啰啰音； 胸片显显示肺气肿肿、肺门纹门纹 理增粗和斑点状云雾雾影 ，常见见毛发线发线 ； 一般2448小时时后症状缓缓解消失； 湿肺（TTN） 湿肺胸片湿肺胸片 生后2小时见时见 双肺细细 颗颗粒影，右肺更明显显 24小时时后以上改变变消失， 肺野正常 B组链组链 球菌败败血症所致的宫宫内感染性肺炎； 母亲亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史； 临临床及X线线胸片表现现与本病难难以区别别； 机械通气时时所需参数较较低； 病程与RDS不同。 B组链组链 球菌肺炎 B组链组链 球菌肺炎胸片 肺部表现现与RDS不易区分 阵发阵发 性呼吸急促及发绀发绀 ； 腹部凹陷，患侧侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻闻及 肠鸣肠鸣 音； X线线胸片可见见患侧侧胸部有充气的肠肠曲或胃泡影及 肺不张张，纵纵隔向对侧对侧 移位。 膈疝 膈疝胸片 左侧侧胸腔内可见见充气的胃泡和肠肠管影，纵纵隔向对侧对侧 移位 定义义 发发病率 病因和病理生理 易感因素 临临床表现现 实验实验 室检查检查 和胸片 鉴别诊鉴别诊 断 治疗疗 预预防 一般治疗疗 氧疗疗和辅辅助通气 氧疗疗 持续续呼吸道正压压（CPAP） 常频频机械通气 其他 PS替代疗疗法 保温 保证证液体和营营养供应应 抗生素 生命体征监测监测 纠纠正酸中毒 PDA的治疗疗 保温 置于自控式暖箱内或辐辐射式抢抢救台上， 保持皮肤温度36.5； 监测监测 体温、呼吸、心率、血压压和血气； 保证证液体和营营养供应应 第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐渐 增加到120150ml/（d），并补补充电电解质质； 病情好转转后改为经为经 口或鼻饲饲管喂养，热热卡不足时辅时辅 以 部分静脉营营养； 一般治疗疗 纠纠正酸中毒 保持气道通畅畅，必要时进时进 行正压压通气，纠纠正呼吸性酸 中毒 保证证通气的条件下，剩余碱（BE）负值负值 6时时，需用碱 性药药， 计计算公式：5%碳酸氢钠氢钠 ml数= -BE体重0.5 BE负值负值 6时时，去除病因（改善循环环、纠纠正低氧血症或 贫贫血等） 抗生素 根据肺内继发继发 感染的病原菌（细细菌培养和药药敏）应应用 相应应抗生素治疗疗 严严格限制入液量，并给给予利尿剂剂； 静脉注射消炎痛 剂剂量：每次0.2mg/kg，首次用药药后12、36小时时再各用 1次，共3次； 机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维维持动动脉导导管开放 的重要物质质，而前列腺素合成酶抑制剂剂（消炎痛） 可减少前列腺素E的合成，有助于导导管关闭闭； 若药药物治疗疗后PDA仍不能关闭闭，并严严重影响心肺功 能时应时应 行手术结术结 扎 PDA的治疗疗 指征 吸入空气时时， PaO250mmHg或经经皮氧饱饱和度 （TcSO2） 90% 方式 鼻导导管 面罩 头头罩吸氧 监测监测 FiO2 目标标 维维持PaO25070mmHg和TcSO290%95% 氧疗疗 CPAP 作用 呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时时肺泡萎 陷，提高氧合及减少肺内分流； 指征（有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时时）； FiO20.4时时，PaO250mmHg或TcSO290%（有紫绀绀 型先心病除外）； 轻轻型RDS 频发频发 呼吸暂暂停 初调调参数 鼻塞 CPAP 5cmH2O ，FiO2 0.4； CPAP 参数调节调节 幅度 CPAP 12cmH2O/次 ，最高可达8cmH2O FiO2 0.05/次 ，最高可达0.8 维维持血气 PaO2 5080mmHg 或TcSO2 90%97% PaCO260mmHg 撤离指征 FiO20.4及CPAP 3cmH2O时时，PaO2 60mmHg 或TcSO2 92% 指征 FiO2=0.6时时，PaO250mmHg或TcSO2 90%（紫绀绀型先心病除外） PaCO26070mmHg伴pH值值7.25 严严重或常规规治疗疗无效的呼吸暂暂停 初调调参数和参数调节调节 幅度 一般情况下每次调节调节 1或2个参数 常频频机械通气 PIPPEEPRRTIFRFiO2 （ cmH2O ） （ cmH2O ） （ bpm ） （sec） (L/min ) RDS初调调参 数 2030 46 2060 0.30.6 812 调节调节 幅度12 12 5 0.050.1 0.05 常频频机械通气参数调节调节 适宜呼吸机参数判定 临临床上以患儿口唇、皮肤无发绀发绀 ，双侧侧胸廓适度起伏， 双肺呼吸音清晰为为宜 动动脉血气结结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标标准 PaO2TcSO2 PaCO2pH值值 早产产儿5070mmHg90%95%3050mmHg7.307.50 足月儿6080mmHg92%97%3050mmHg7.307.50 撤离指征 PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，频频率10 次/分，FiO20.4时时，动动脉血气正常，可转为转为 CPAP（CPAP=PEEP），维维持治疗疗14小时时 ，血气正常即可撤离呼吸机； 低出生体重儿可不经过经过 CPAP而直接撤离呼吸机 。 其他 高频频震荡荡呼吸机 确切的临临床效果尚有待于进进一步证实证实 ECMO 对对呼吸机治疗疗无效的病例有一定疗疗效 价格昂贵贵 人员设备员设备 要求高 作用 改善肺顺应顺应 性，降低呼吸机参数 用法 一旦确诊诊尽早应应用（生后24小时时内） 气管内 24 次 常用PS Survanta(牛肺) Exosurf (人工合成) Curosurf (猪肺) PS替代疗疗法 PS种类类商品名称来源或成份 天然Infasurf(CLSE) 牛肺 Curosurf猪肺 半合成Survanta牛肺+DPPC+三棕榈榈精+棕榈榈酸 +SP-B+SP-C Surfactant-TA牛肺+DPPC+三棕榈榈甘油+棕榈榈酸 人工 合成 ExosurfDPPC+16烷烷醇+四丁酚醛醛 Pneumactant(A LEC) DPPC+磷脂酰酰甘油 临临床常用PS种类类、名称及来源 PS治疗前 PS治疗后 PS治疗