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ICUICU 系列培训系列培训 1 神经 系统 意识水平的判断意识水平的判断一般监测一般监测 脑血流监测脑血流监测 脑（氧）代谢监测脑（氧）代谢监测脑电图脑电图 颅内压颅内压 2 体温： 体温中枢衰竭的患者由于体温调节中枢受损 ，可致体温过高或过低。 体温调节中枢功能失常，使体温调定点上移 后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温 升高。 产热中枢受损，体温则不升。 二者均为下丘脑受损的表现，预后凶险。 3 心率、律和血压： 颅内压增高时，其局部脑组织缺血、缺氧和 水肿而损伤丘脑下区，使儿茶酚胺分泌增高 ，交感活性增加，致使窦速、房早、室性心 律失常增多。当心血管调节中枢受损时，心 率可快、可慢，这可能与颅内压增高影响自 主神经张力有关。 急性中枢神经系统衰竭时，如血压急剧增高 ，提示颅内压增高后延髓受压和血供少，反 射性引起动脉收缩压上升，脑灌注压增高， 预后差。 一般监测 4 呼吸： 短暂发作的颅内压增高常出现周期性呼吸（潮 式呼吸和呼吸暂停）。 长时间持续得颅内压增高则可出现过度呼吸、 呼吸缓慢。 中脑下部、桥脑上部受损时，可出现过度换气 。 延髓背内侧区病损时，呼吸节律紊乱，呼吸表 浅。 延髓下部受损可出现呼吸深浅、节律完全不规 则。 5 瞳孔：大小：34mm 形状：等圆 对光反射：灵敏 瞳孔是反映重型颅脑外伤病情变化的窗户， 对判断病情和及时发现脑疝非常重要。 直接对光反射消失，间接对光反射灵敏 视神经损伤 直接对光反射消失，间接对光反射消失 动眼神经损伤 脑疝 动眼神经受损 瞳孔大 术后患者瞳孔正常 变大 提示颅内出 血 术后患者瞳孔大 与专科医生沟通 是 否有视神经或动眼神经损伤，颅内出血不能解 释 6 水电平衡的监测： 水平衡 尿崩：尿量5000ml/24hr或 200ml/hr，颜色似水，尿比重降低 。 常见于鞍区术后，一般使用弥凝、 垂体后叶素。提示医生停用脱水药 物。 7 水电平衡的监测： 电解质平衡 重要的是钠离子的监测，钾、钙、镁与其他 危重患者无明显差异。 高钠血症的病因主要为失水或得钠。鞍区手 术后，表现为多尿、高钠血症、低尿钠和低 尿比重。除补水外，仍需补充丢失的电解质 。在限钠的同时，经胃管补充水分，或经静 脉补充葡萄糖溶液。高钠血症必须缓慢纠正 ，否则有导致脑水肿或抽搐的危险。血钠降 低的速度应维持在每小时12mmol/L以内。 8 水电平衡的监测： 电解质平衡 低钠血症、高钠血症 脑水肿 颅内压 升高 患者意识障碍 低钠血症往往可以纠正，即使不能完全纠 正也不致命。 高钠血症常常是患者濒危时的表现，难以 纠正，预后差。 9 意识程度特 征 清醒 对听觉、触觉、视觉等刺激能作出适当反应，对人物、时间、 地点有定向力 嗜睡 精神萎靡，动作减少，经常处于睡眠状态，容易被唤醒，对刺 激可作适当反应 昏睡 可被较重的痛觉和较响的言语刺激唤醒，能作简短、模糊且不 完全的对话，自发性言语少。当外界刺激停止后立即进入熟睡 状态 浅昏迷 意识丧失，对强烈刺激（如压迫眼眶上缘）浅昏迷可有痛苦表 情及躲避反应，无言语应对，不能执行简单的命令，可有较少 无意识的自发动作。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反 射，腱反射及生命体征可无明显变化 深昏迷 自发性动作完全消失，对外界任何刺激均无反应，角膜反射、 瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射等均消失，巴宾斯基 征持续阳性或反射消失，生命体征也常有改变 10 睁眼运动语言 意识水平GCS 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无 1 遵嘱运动 6 疼痛定位 5 疼痛躲避 4 疼痛屈曲 3 疼痛伸直 2 无反应 1 正常对答 5 时有混淆 4 词不达意 3 无法理解 2 无语言 1 11 自动睁眼自动睁眼 有 否 4 4 分分 有 3 3 分分 否 有 2 2 分分 否 呼唤睁眼 刺激睁眼 1 1 分分 工具评估（Glasgow coma scale，GCS） 睁眼反应4分 12 遵嘱活动遵嘱活动 有 否 6 6 分分 刺痛 定位 3 3 分分 2 2 分分 刺激刺激 观察肢体的活动观察肢体的活动 1 1 分分 运动反应6分 5 5 分分 刺痛 肢曲 刺痛 躲避 刺痛 无反应 刺痛 肢伸 4 4 分分 13 气管插管或气管插管或 气管切开气管切开 有 无 4 4分分 能回答 3 3分分 不回答 回答 正确 2 2分分1 1分分 工具评估（Glasgow coma scale，GCS） 语言反应5分 问病人名字问病人名字 记录记录T T 问病人对周围反应问病人对周围反应 回答 错误 语无 伦次 刺激刺激 5 5分分 只能 发声 不能 发声 14 GCS评估意义： 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷预后极差 罕有生存 1412分 119分 84分 3分 15 GCS评估应技巧： 口头指令 剧痛的刺激：夹痛肩肌、夹痛手臂 内侧、夹痛耳垂、按胸骨、按眉底 高位截瘫的病人可让病人伸舌或眨 眼，移动颈以上部位，达到任何一 种即为6分 16 GCS的主要缺陷: v无感觉检查 v无瞳孔检查 v人工气道患者的语言问题 17 临床分级 镇静水平 1 1 紧张、激动、挣扎 2 2 合作、定位、安静 3 3 镇静、但是对指令有反应 4 4 睡着、但对刺激反应快 5 5 睡着、但对刺激反应迟钝 6 6 没有反应 最理想的是最理想的是3 3分，表示患者有足够的镇静分，表示患者有足够的镇静 18 比较左右肢体，评分05级 0 没有活动 1 微量活动 2 在床上水平的移动 3 可以提高肢体但不能对抗阻力 4 可以提高肢体和对抗阻力，但力量弱 5 正常活动 19 脑电双频指数（bispectral index BIS）： 近年来计算机技术引入脑电监测装置，使持 续监测技术有了较大的改进，也推动了实际 应用和发展 BIS是用来预测意识深度的首个经过处理的脑 电图参数。 BIS：结合波幅、时间和频率综合计算 判断麻醉和镇静深度 脑损伤的价值尚不明确 20 BIS的数据通过专用的电极片、 导联线与监测仪联接，由监测仪 完成数据分析，从而产生BIS值 。 21 BISBIS指数指数 趋势图趋势图 实时脑电图实时脑电图 爆发性爆发性 抑制比抑制比 肌电图肌电图 脑电信号脑电信号 质量指数质量指数 BIS BIS 指数指数 BIS 显示界面： 22 参数意义： 范围是0100，下降表示镇静或麻醉加深 BIS：85100代表正常状态 BIS：6585代表镇静状态 BIS：4065代表麻醉状态 BIS：低于40可能呈现爆发抑制 23 清醒清醒100 80 60 40 0 20 BISBIS 对正常声音有反应对正常声音有反应 对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反应对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反应 对外在事件有清晰回忆的可能性小对外在事件有清晰回忆的可能性小 对口头刺激无反应对口头刺激无反应 爆发性抑制爆发性抑制 无脑电信号无脑电信号 清醒 中度镇静 深度催眠 在ICU中BIS指数 范围的变化详解图 24 EEGBIS值大脑镇静状态 客观临床信息 指导医生用药 减少用药 及费用 避免镇静 过度 提高患者 满意度 BIS趋势图 BIS在ICU的应用目的 25 BIS监测中的护理监测方面： 在操作前应向患者及家属充分说明镇静治疗 及使用BIS监测的目的，以取得患者及家属 的同意 用药前准确评估并记录患者目前意识状态及 BIS值。严格遵医嘱给药，并严格控制用药 剂量、途径，准确记录用药时间 随时监测BIS值变化，注意患者的实际意识 和BIS值的关系，每12小时记录一次。若 出现数值80或40，信号 指数和比拟度80，应检查电极情况。 镇静治疗中要严密观察、记录患者生命体征 及血液动力学变化，密切观察用药后反应， 防止不良反应的发生。 27 颅内压 (intracranial pressure,ICP) 颅腔容纳着脑组织(87%)、 脑脊液(9%)和血液(4%)三 种内容物，这三种内容物 使颅内保持一定的压力， 称为颅内压。 28 临床上以侧卧位做腰椎穿刺 或以颅内压监护仪检测颅内 压 成人正常值为70-200mmH2O 儿童为50-100mmH2O 29 ICP的调节 颅内静脉血被挤压出颅外 CSF的分泌和吸收 ICP持续高于200mmH2O为颅内压增高 30 颅高压的原因 颅内占位性病变 脑体积增加 脑脊液分泌吸收失调 颅腔狭小 脑血流和静脉压持续增高 31 颅高压的后果 脑血流量下降 脑疝 脑水肿 肺水肿 柯兴反应：BP升高，HR下降，脉压加 大潮式呼吸，BP下降呼吸暂停 32 脑室置管测压 直接测定脑室内静水 压 中空管路，尖端有 孔 外接传感器 常被当作金标准 33 脑室置管测压目的 治疗性或诊断性脑室引流 脑室给药 方便进行脑室对比造影 34 脑室置管测压并发症 出血 脑实质损伤 感染监测时程不宜超过5d 35 脑室置管测压护理 调零 同侧外耳道 监测波型不佳 管路堵塞 脑室内积气 尖端位置不佳 36 脑血流监测脑血流监测经颅多普勒监测（经颅多普勒监测（TCDTCD） 有利于发现脑血管痉挛引起受累血管脑血流 减少、脑组织灌注不足。 有利于早期发现脑血流动力学的异常及判断 其严重程度，指导临床采取相应的措施。 脑（氧）代谢监测脑（氧）代谢监测颈静脉氧饱和度监测（颈静脉氧饱和度监测（SjOSjO 2 2 ） 通过测量脑静脉血的血氧饱和度，反映脑氧 供及氧需求之间的关系，间接提示脑血流状况 （正常值5571%）。 脑电图脑电图 37 38 呼吸道的管理 营养管理 脑室引流的护 理 体位护理 v亚低温治疗的护 理 v躁动的护理 v康复锻炼 v皮肤的护理 39 保持气道通 畅 肺部物理治 疗 氧气治疗 呼吸机治疗 v及时清除呼吸道分泌物 v体位引流 v防止舌后坠 v必要时使用口咽通气道 v气管插管或气管切开 40 目的 脑神经功能不全 气道保护性反射异 常 气道机械性梗阻 中枢呼吸肌无力 观察内容 v呼吸频率 v呼吸节律 v呼吸音 v机械通气患者气 道压力 41 无人工气道患者存在呼吸道不通畅 头偏向一侧、托起下颌 口咽通气道 鼻咽通气道 喉罩 面罩无创通气暂时支持 重复插管或气管切开 42 对已建立人工气道的患者 吸痰管检查气道通畅度 不通 立即解除人工气道，并重新建立 不甚通畅 冲洗气道，吸痰，进一步判断 通畅 多为哮喘发作 43 观察 是否通畅：液面可随心跳或呼吸 波动 监测仪上的压力波形和参数 量：400500ml/24h 颜色：无色、清亮、透明 流速：有无突然加快 44 适时控制脑脊液的流速 高度：引流袋高于穿刺点1520cm(颅 内压150200mmH2O) 根据颅内压调节高度 更换引流袋是应避免大幅度升降，防 止颅内压的较大波动 45 脑室引流中的故障及处理 引流管曲折：保持为止，及时纠正 曲折 引流管阻塞：顺行挤压，不可逆性 冲洗 引流管脱出：不可插回，无菌敷料 覆盖并通知医生处理 46 防止颅内感染 保持穿刺部位的清洁与干燥 保持引流系统的无菌和密闭 防止脑脊液倒流 保持病室清洁 合理使用抗生素 尽早拔除引流管 47 观察呼吸系统功能：呼吸频率、潮气 量、动脉血气 观察循环系统功能：心率减慢、血压 下降、心律失常 体温：肛温3234 防止感染：保持呼吸道通畅，监测凝 血功能，电解质，脏器功能，皮肤护 理 48 昏迷并不代表无痛觉 适度镇静减轻应激、改善通 气、有利于实施低温 不良后果 增加院内肺炎 49 早期建立胃肠营养 胃管的位置 颅底创伤应避免经鼻途径 鼻饲的速度、温度、患者的 反应-腹胀 排便 血糖和血电解质监测 50 定时记录出入平衡 对尿液的观察 尿管通畅度的判断 体重监测 51 褥疮 器械相关损伤 气管插管 气管切开 鼻饲管 引流管 52 原因 长期制动 分解代谢 肌松剂 预防 v定期更换姿势 v被动运动 v理疗师 v家属参与 53 肺不张 院内感染性肺炎