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垂体腺瘤 个案查房 . 垂体的解剖及生理 v垂体位于鞍区，分腺垂体前叶和神经垂体 后叶。 v腺垂体有分泌激素的功能，分泌6种有生理活 性的激素：生长激素，催乳素，促肾上腺皮 质激素，促甲状腺激素，卵泡刺激素及黄体 生成素。 v神经垂体无分泌激素的功能。由胶质细胞及 神经纤维组成。 v下丘脑-垂体-靶腺轴形成反馈及负反馈的作用 ，调节全身激素的分泌。 垂体位于丘脑下部的腹侧，为一卵圆形小体， 是身体内最复杂的内分泌腺。成人 垂体大小约为1*1.5*0.5厘米，重约0.5-0.6克， 妇女妊娠期可稍大。 垂体腺瘤 垂体腺瘤一般指发生在垂体前叶的 良性肿瘤，发病率在颅内肿瘤中约 占1015。 分类 v根据肿瘤细胞染色的特性分为嫌色性腺 瘤、嗜酸性腺瘤、嗜碱性腺瘤。不能把 形态和功能结合起来，不能反映腺瘤的 性质。 v根据肿瘤大小的不同，分为微腺瘤（肿 瘤的直径1cm）、大腺瘤（肿瘤直径 1-4cm）和巨大腺瘤（肿瘤直4cm） 。 v根据有无激素分泌，分为功能性垂体腺 瘤和无功能性垂体瘤。 功能性垂体腺瘤 根据激素分泌种类的不同： v泌乳素分泌型垂体瘤：占垂体瘤的40%-50%， 多 数为女性患者，由于泌乳素分泌的增多，引起雌激 素减少，主要表现为闭经、泌乳、不育。男性患者 主要表现为男性性功能低减，如性欲下降、阳痿和 不育。 v生长激素分泌型垂体瘤 ：占20%-30%，由于生长 激素分泌过多所致。主要表现为巨人症（发生在骨 骺未闭合的青少年患者）、面容改变、手足粗大（ 穿鞋子尺码增加）、多汗、骨关节病变、腕管综合 征、手足指（趾）软组织及关节的肿胀等。 功能性垂体腺瘤 v促肾上腺皮质激素分泌型垂体瘤： 占5%-15%,为皮 质醇增多症，引起全身脂肪，蛋白质代谢及电解质 紊乱。 主要表现为向心性肥胖、满月脸、痤疮、多 毛、紫纹（身上紫红色的皮纹）。 v促甲状腺激素分泌型垂体瘤 ：主要表现为高代谢的 症状如怕热、多汗、体重下降、心慌房颤等主要是 甲亢的表现。 v 促性腺细胞垂体瘤：很罕见，以性激素分泌增多为 主，表现为性功能低下。 无功能垂体腺瘤 占垂体瘤的20%-30%，多见于中年男性 及绝经后的妇女，临床上无明显的内分 泌失调的症状，当肿瘤较大时，可出现 占位症状，压迫视交叉及引起颅内压增 高。 临床表现 v头痛：见于1/32/3的病人，初期以胀痛为 主，可有间歇性加重。头痛部位多在两颞部 、额部。引起头痛的原因主要是肿瘤向上生 长而受到牵拉所致。 v视神经通路受压：垂体腺瘤向鞍上扩展，压 迫视交叉等可引起不同类型的视力改变及视 野缺损。 视神经及动眼神经损伤的区别 视神经动眼神经 属性感觉神经运动神经 直接光反射无无 间接光反射无有 眼睑下垂无有 诊断 内分泌学检查：应用内分泌放射免疫超微量法直接 测定脑垂体的生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激 素、甲状腺刺激素、黑色素刺激素、滤泡刺激素、 黄体生成激素等，对垂体腺瘤的早期诊断有很大帮 助。 影像学检查：1.头颅CT是最主要的诊断方法 2.头颅MRI 治疗 v手术治疗：主要包括开颅手术和经蝶窦手术治疗。 v伽马刀治疗：肿瘤距视神经应超过4mm以上，防止 引起视神经损伤。 v放射治疗：对垂体腺瘤有一定效果，可以控制肿瘤 发展，有时使肿瘤缩小，致使视力视 野有所改进， 但是不能根本治愈。 首选方法是手术切除，经蝶窦显微镜下 手术，效果满意，如肿瘤较小，可完整 摘除。若肿瘤巨大，并已超过鞍膈以上 者，以颅底入路手术为妥，术后进行放 射治疗。 治疗 v药物治疗：溴隐亭为半合成的麦角胺生物碱 ，能刺激垂体细胞的多巴胺受体降低血中 催 乳素的作用。服用溴隐亭后可使催乳素腺瘤 缩小，可恢复月经和排卵受孕，也可抑制病 理性 溢乳，但溴隐亭不能根本治愈催乳素腺 瘤，停药后可继续增大，症状又复出现。此 外溴隐亭对生长激素细胞腺瘤也可减轻症状 ，但药量大，疗效差。 术后并发症 v视力视野改变 v尿崩症 v感染 v出血 v癫痫发作 v消化道出血 v垂体功能低下 v脑脊液漏 尿崩症 尿崩症 是指血管加压素又称抗利尿激素分泌 不足（又称中枢性或垂体性尿崩症），或肾 脏对血管加压素反应缺陷（又称肾性尿崩症 ）而引起的一组症群，其特点是多尿、烦渴 、低比重尿和低渗尿。 v根据病因可分为原发性尿崩症和继发性 尿崩症； v根据病情轻重可分为完全性尿崩症和部 分性尿崩症； v根据病程长短可分为暂时性尿崩症和永 久性尿崩症。 尿崩症的主要临床表现为多尿、烦渴与 多饮，起病常较急。24h尿量可多达5 10L，但如清水。部分病人症状较轻， 24h尿量仅为2.55L，如限制饮水，尿 比重可超过1.010。 治疗 v醋酸去氨加压素片又叫做弥凝片是通过 浓缩和减少尿液的产生达到治疗尿崩症 的目的。 v垂体后叶素：本品含缩宫素和抗利尿激 素。 抗利尿激素能收缩血管，使血压升 高，又称加压素。主要用于治疗尿崩症 和肺出血。 下面由责任护士汇报一下病史 52床，宋开梅，女，45岁，患者因视物模糊四年加重半年于2011-08-20 入我院肿瘤内科治疗。入院检查视力，左眼0.1，右眼0.5,双侧颞侧视野 缺损；诉病程中体重增加，皮下脂肪堆积，头颅MRI示鞍内占位，为囊 实性病变，考虑垂体腺瘤于08-22转入我科，完善各项常规检查后于08- 26在全麻下行经额垂体瘤切除术，术毕进ICU监护。术后第二天转入病 房，昏睡，双侧瞳孔不等大，左侧2mm，对光反射存在；右侧4mm， 对光反射消失，考虑视神经损伤；尿量达6500ml，考虑尿崩症；术后第 三天，护士发现胃管内抽出咖啡色胃液，考虑消化道出血；血生化显示 血钾3.26mmol/L，及时汇报医生遵医嘱静脉补钾 ；术后第四日，复查 CT,发现患者额叶血肿形成，考虑颅内再出血。病程中反复四次穿，均 未提示有颅内感染，但体温波动在38，怀疑无菌性脑膜炎；至术后第 12天，护士发现头皮切口处有少许渗液，汇报医生，嘱继续观察。第13 天患者意识障碍加重，呈浅昏迷状态，复查CT,发现患者右额叶水肿明 显，中线有移位。第14天，患者癫痫发作，给予抗癫痫药物治疗；右侧 头皮切口皮下有脓性分泌物排出，经过积极地换药及抗感染治疗，于09- 15伤口愈合，康复出院。 12345 意识昏睡昏睡昏睡浅昏迷 昏睡 瞳孔右侧 4mm 同左同左同左同左 生命体征 体温高同左同左同左同左 并发症尿崩症消化道 出血 低钾 血症 额叶出 血 头皮感 染 治疗垂体后 叶素 达喜静脉 补钾 脱水剂 应用 清创缝 合 护理问题 术前 v焦虑：与担心手术预后有关 v有受伤的危险：与视力视野改变有关 v舒适的改变：与头痛有关 护理问题 术后 v意识障碍：与额叶血肿有关 v并发症：尿崩症 v体温升高：与无菌性脑膜炎有关 v并发症：消化道出血 v并发症：电解质紊乱 v并发症：癫痫 v自理能力降低：与意识障碍有关 v有受伤的危险：与右眼失明有关 护理措施 术前护理 1、心理护理：做好病人的思想工作，解除思想 顾虑，积极配合治疗和护理。 2、做好术前准备，完善各项常规检查。 3、安全护理：视力下降会有受伤的意外，应交 代病人及家属，注意安全，防止发生伤害。 4、抬高床头30-45度，营造良好的住院环境， 以减轻患者不适的症状。 护理措施 术后护理 1、严密观察病情变化，根据医嘱监测生命体征。经 常呼唤病人，了解病人的意识状态，以GCS评分标 准评估病人，观察瞳孔变化，发现异常及时通知医 生。 2、保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时吸出呼吸道 分泌物 3 、床头抬高30-45，以促进颅内静脉回流，降低颅 内压 4、保持头部敷料清洁、干燥，如有渗液及时通知医 生换药 5、妥善固定头部引流管，保持引流通畅。观察引流 液的颜色、性质及量 护理措施 6、监测尿量的颜色、性质及量尤其是每小时尿 量及24小时尿量，及时发现异常通知医生。 遵医嘱监测电解质变化，给予相应处理 7、营养支持治疗：无消化道出血的情况下早期 给予鼻饲流质，遵医嘱静脉补液，保持出入 量平衡。控制输液速度，防止发生脑水肿 8、观察术后肌力及视力视野有无改变 9、密切观察体温变化，高热时给予物理降温或 药物降温 10、遵医嘱使用脱水剂，并注意脱水剂使用的 注意事项，如：要求在规定时间内滴完，不 可和其他药物混滴，不能外渗，血压过低不 能执行等。 护理措施 11、 并发症的预防：术后病人尿量过多，发生 电解质紊乱的可能很大，注意病人有无电解 质紊乱的临床表现如;腹胀，乏力，心电图表 现等。 12、保持大便通畅，如有便秘，必要时使用药 物。 13、安全护理：遵医嘱使用抗癫痫药物，如有 癫痫发作，使用床栏，注意安全 14保持肢体功能位，维持患者舒适卧位，给予 肢体功能锻炼，防止肢体萎缩及肢下垂的情 况发生。 15.做好患者的基础护理及生活护理工作，满足 患者的生活所需。 经鼻蝶垂体瘤切除术 随着显微外科的发展，经口鼻蝶入路显 微手术切除垂体瘤是近年来发展起来的 一种新技术，其手术具有损伤小、不用 剃头、易被病人接受、术后病人恢复快 等优点。 术前护理 v心理护理 患者多紧张、恐惧，医护人员应耐心、 细致的介绍手术方法、效果，并列举手术成功的典 型病例，增强患者战胜疾病的信心，主动配合治疗 与护理。 v 预防感染 为预防术后伤口感染，病人术前3日常规 应用抗生素，用复方氯己定含漱液漱口，氯霉素眼 液及麻黄素滴鼻液滴鼻，每日4次，每次2-3滴，滴 药时应采用平卧仰头位，使药液充分进入鼻腔。 v 皮肤准备 术前剪鼻毛，动作应轻稳防止损伤鼻粘 膜而致鼻腔感染。观察有无口鼻疾患如牙龈炎、鼻 腔疖肿等。如有感染存在，则改期手术。 v 饮食准备 术前12小时禁食，4小时禁饮。 术后护理 v体位 术后麻醉未醒时，应去枕平卧，头偏向一侧， 防止舌后坠利于呼吸；麻醉清醒后抬高床头3045 度，利于颅内静脉回流，减少脑水肿的发生。 v 生命体征监测 监测生命体征，并做好记录。保持 呼吸道通畅。特别注意观察瞳孔，警惕由于肾上腺 皮质功能低下而引起的血压下降。、酒精擦浴或冰 帽、冰毯等。体温应控制在38以下。 v口鼻腔护理 病人术后用纱条填塞鼻腔止血，易造 成口腔干燥，应用湿纱布覆盖于口鼻外。如无脑脊 液鼻漏，术后3日左右拔除鼻腔引流条，继续使用 氯霉素眼药水及麻黄素滴鼻液滴鼻，并避免剧烈咳 嗽和用力擤鼻涕，以防脑脊液鼻漏。进食者口腔内 不残留食物，以免滋生细菌引起鼻腔感染。 术后护理 v视力观察 定时检查并询问病人视力情况，对 于突然的视力下降及瞳孔变化要及时报告医 生，给予及时而有效的治疗。 v 瘤腔内出血 常于术后24小时内发生，病人 出现意识障碍，瞳孔及生命体征变化，视物 不清、视野缺损等提示有颅内出血可能，应 及时通知医生。 术后护理 v 尿崩症 由于手术对垂体柄的影响，术后尿 崩症发生率较高，需记录每小时尿量如病 人表现为烦渴、多饮、多尿，一般