心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论PPT课件.ppt

一例心梗后心源性休克合并肺部感 染患者的病例讨论 患者基本情况 性别：男 年龄：64岁 身高：170cm 体重：65kg 体重:指数 22.49 体表面积：1.788m2 肌酐清除率：82.9ml/min 主诉：突发胸痛6小时 住院科室：心血管内科 住院时间：2017.05.20 出院时间：2017.06.02 既往病史 既往有“青光眼”病史5年。否认“肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史 。否认“结核、乙肝”等传染病史否认有“高血压、糖尿病、冠心病”病 史。 既往用药史 无 药物过敏史 青霉素 个人史 吸烟30余年，1包/天，已戒5年，否认饮酒嗜好 现病史 患者入院前6小时突发出现胸痛，呈压榨样，非撕裂样，位于胸骨后 ，范围约巴掌大小，无向左上肢放射，持续性，走平路或稍活动可加重 ，与呼吸无关，伴大汗淋漓，四肢湿冷，无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰 ，无心悸、黑朦、晕厥，无发热、咯血，就诊当地医院行心电图提示 、aVF导联ST段抬高，测得血压60/40mmHg，予“阿司匹林、波立维 ”等药物口服及升压药应用后，出现呕吐1次，遂急诊我院。 辅助检查 器械检查： （20170520 ）平和县医院心电图：提示、aVF导联ST段抬高。 （20170520）市医院床边心电图：1、窦性心律 急性下壁心梗。 实验室检查： (20170520):*谷草转氨酶 53.7 U/L，肌酸激酶 573 U/L，肌酸激酶同工 酶 71.00 U/L，*氯 111.4 mmol/L，*血糖 6.94 mmol/L，尿酸 434.2 umol/L；白细胞总数 12.72 109/L，嗜中性粒细胞比例 88.70 %；肌红蛋白 1000.0 ng/ml，肌钙蛋白I 9.15 ng/ml；D二聚体 1088.64 ng/mL，B型钠尿肽测定未见异常。 体格检查 体温: 36.6 脉搏: 96次/分 呼吸: 19次/分 血压: 132/82mmHg。神志清楚，查体合作，双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整 ，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率96次/分，心律齐，心音正常 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。 本次患病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠尚可，未解大便，小便尚可， 体重无明显改变。 入院诊断 1、冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死 Killip IV级. 2、青光眼 患者于2017-05-20在局麻下行急诊冠状动脉造影术+经静脉临时起搏器置 入术+冠状动脉支架置入术。 术前体温：36.2，血压：77/53mmHg，脉搏： 66次/分，呼吸：20次/分，予“多巴胺、去甲肾上腺”升压、扩容等处理，血 压升至100/62mmHg，造影提示左主干未见明显狭窄，前降支中远段狭窄90-95% ，局部扭曲明显，远端血流TIMI2-3级；回旋支及其分支未见明显狭窄，远端 血流TIMI3级；右冠近段狭窄70-80%，中段狭窄80-90%，远段管壁不规则，远 端血流TIMI2-3级；于右冠中段病变处 、右冠近段病变处， 前降支中远段病 变处各植入1枚支架 2017-05-20（D1 ） 术中诊断： 冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死(双支血管病变（累及前降支 、右冠）) 心源性休克 心功能级(KILLIP分级) 。 简要病程记录及用药日记 初始治疗方案： 药药物名称剂剂 量途径频频次起止时间时间 阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵) 100mgpoqd201705020 - 20170602 替格瑞洛片(特批药)(倍林达) 90mgpobid201705020 - 20170602 雷贝拉唑钠肠溶片(信卫安) 10mgpoac201705020 - 20170528 阿托伐他汀钙片(立普妥)40mgpoqn201705020 - 20170531 低分子肝素钠针(齐征) 5000IUihq12h201705020 - 20170528 0.9%氯化钠针(生理盐水) 冠心宁针(限心内科使用) 250ml 40ml ivgttqd201705020 - 20170527 药药物名称剂剂 量途径频频次起止时间时间 0.9%氯化钠针(生理盐水)22ml 多巴胺针80mg 44ml 160mg 静泵泵qd 临时临时 0.9%氯化钠针(生理盐水)25ml 去甲肾上腺素针4mg 50ml 8mg 静泵泵qd 临时临时 5%葡萄糖氯化钠针（软袋） 氯化钾注射液 25%硫酸镁注射液 500ml 1.5g 10ml ivgttqd 临时临时 0.9%氯化钠针(生理盐水) 注射用泮托拉唑钠(潘妥洛克) 100ml 40mg ivgttqd 临时临时 0.9%氯化钠针(生理盐水) 替罗非班针(鲁南恒康) 40ml 2.5mg 静泵泵qd 临时临时 5%葡萄糖氯化钠针（软袋） 维生素B6注射液 维生素C注射液 500ml 100mg 2g ivgttqd 临时临时 2017-5-21（D2） PCI术后第1天，心电监测提示：自主心律，未见起搏心律，起搏器起搏、感知功能 良好，今予拔除临时起搏器。床边胸片15：54（20170521）心肺未见明显 患者18:30再次出现反复胸痛发作，复查心电图提示前壁导联较前抬高，不排除急性 支架内血栓形成，急诊行冠状动脉造影术+冠状动脉内溶栓剂注射。造影提示右冠支架 通畅，未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；左主干未见明显狭窄，前降支中远段支架通 畅，未见明显狭窄，远段见一心肌桥，收缩期管腔压缩约30%，远端血流TIMI2-3级； 回旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；送入SION导丝至前降支远端，送入 Marverick2 2.015mm球囊（已刺破）于前降支远端，沿球囊边推注边回撤“硝普钠 100ug”，沿冠脉内推注“替罗非班”后，复造影提示前降支远端血流TIMI3级。术中见前 降支痉挛。 简要病程记录及用药日记 深静脉置管及小抢救记录 患者外周静脉输液不畅，血压、心率等生命征不稳定，在局麻下为 患者行深静脉置管。此过程中，患者仍反复出现胸闷，并出现头晕，血 压曾下降至60/40mmHg，心率下降至65次/分，心电监护示室性逸搏心率 ，立即予阿托品1mg iv，加大多巴胺、去甲肾上腺素药量，患者血压、 心率逐渐上升，血压波动于137-150/70-85mmHg，心率波动于120-150次/ 分，窦性心率，血氧饱和度持续维持在99%，血压、心率上升后患者神志 仍逐渐转嗜睡至浅昏迷，查体双侧瞳孔1mm，对光反射灵敏，双侧巴氏征 阳性，之前左右锁骨下穿刺点、右颈内静脉穿刺点血肿形成，右上胸部 肿胀，立即压迫止血。体温：37.9 辅助检查 器械检查： 床旁B超见右上胸部见血肿，未见活动性动静脉出血，胸 腔、心包未见积液，为排除颅脑疾患，立即联系行头颅CT、胸部、上腹部CT （20170521）:1.左肺及右肺中、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎 症可能，建议复查；2.双侧胸腔少量积液；3.前列腺增生并钙化斑形成；4. 未除双侧额叶少许小出血灶，建议MR检查；5.双侧上颌窦及筛窦少量炎症。 床边心电图：窦性心律 急性下壁、后壁心梗。 实验室检查：(20170521):*白细胞总数 20.52 109/L，嗜中性粒细胞 比例 89.2 %;BNP 285 pg/ml，肌红蛋白 109.8 ng/ml，肌钙蛋白I 49.60 ng/ml，凝血四项+D2聚体+FDP(20170521):D二聚体 1088.64 ng/mL，降钙 素原 0.56 ng/ml。 请神经内科会诊后（口头）：未见明显脑出血、脑梗塞表现，考虑止痛 镇静药物作用可能，继续观察。 请呼吸内科急会诊后（口头）：左肺部炎症可能。 患者神志逐渐好转，嗜睡状态，血压波动在120-137/70-85mmHg， 心率106-114次/分，窦性心率，血氧100%。 诊疗措施： 药药物名称剂剂量途径 频频 次 起止时间时间 硝酸异山梨酯缓释片(畅欣 达) 20mgpoq1220170521-20170602 盐酸地尔硫卓片(合心爽) 15mgpotid20170521-20170523 0.9%氯化钠针(生理盐水) 注射用泮托拉唑钠 100ml 40mg ivgttqd 20170521-20170521 0.9%氯化钠针(生理盐水) 万古霉素粉针(稳可信) 100ml 1g ivgttqd20170521-20170528 莫西沙星针(拜复乐) 0.4givgttqd 20170521-20170602 患者诉胸痛较前缓解，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物 旋转，无恶心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明 显肿痛。查体:体温: 37.5 脉搏: 94次/分 呼吸: 19次/分 血压 : 127/85mmHg。 2017-5-22（D3） 床边心电图示（20170522）:窦性心律 房性早搏 肢导联低电压 房性逸搏。 床旁彩超：于患者所指处右侧胸壁皮下软组织内探及一低回声区，大小：30 1610，边界清，形态不规则，内回声欠均匀，前缘距体表20mm 。检查提示：右侧胸壁皮下软组织异常回声区：血肿可能。 简要病程记录及用药日记 辅助检查：(20170522)肾功电解质:钾 3.43 mmol/L，钙1.74 mmol/L ，血糖 9.37 mmol/L，低密度脂蛋白 2.40 mmol/L。 药药物名称剂剂量途径频频次起止时间时间 5%葡萄糖针 氯化钾注射液 500ml 1.5g ivgttqd 2017.05.22- 2017.05.25 5%葡萄糖针 氯化钾注射液 维生素B6注射液 500ml 1.5g 100mg 10ml ivgttqd 2017.05.22- 2017.05.27 10%KCL溶液 10ml potid临时临时 诊疗措施： 17 患者无诉明显胸痛，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋 转，无恶心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿 痛。查体:体温: 36.9 脉搏: 82次/分 呼吸: 18次/分 血压: 132/81mmHg。 2017-5-23（D4） 辅助检查：床旁胸部正位（2017-05-23）左肺炎症。 急诊肌红+肌钙I测定(20170523):肌红蛋白 69.0 ng/ml ， 肌钙蛋白I 12.37 ng/ml，粪常规未见异常。 简要病程记录及用药日记 诊疗措施: 改用:盐酸地尔硫卓片（合心爽）30mg po tid 停用：替罗非班2.5mg+0.9%氯化钠针40ml 静脉泵入 2017-5-24（D5） 患者无胸痛，无胸闷、心悸。查体:血压: 147/80mmHg。双肺呼吸运动 正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率82次/分，心 律齐，心音正常。 辅助检查：实验室检查(20170524):B型钠尿肽 146 pg/ml，白细胞总数 11.71 109/L，嗜中性粒细胞总数 9.45 109/L，嗜中性粒细胞比例 80.70 %，*血红蛋白 100 g/L，钾 3.50 mmol/L，*钙 1.88 mmol/L，凝 血酶原时间国际单位 1.04 ，活化部分凝血活酶时间 52.9 秒，活化凝血 活酶时间比率 1.56 ，纤维蛋白原 5.69 g/L，D二聚体 1044.82 ng/m。 简要病程记录及用药日记 诊疗措施: 加用:呋塞米（速尿）20mg po qd 2017-5-26（D7） 患者无胸痛，无胸闷、心悸等。穿刺点血肿处无明显肿痛，较前消退 。查体:血压: 104/69mmHg。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清 ，未闻及干湿性啰音，听诊心率63次/分，心律齐。 简要病程记录及用药日记 诊疗措施: 停用:注射用艾司奥美拉唑钠40mg ivgtt qd 去甲肾上腺素针8mg +0.9%氯化钠针50ml 静脉泵入 多巴胺针160mg +0.9%氯化钠针50ml静脉泵入 2017-5-28（D9） 患者咳嗽、咳痰基本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。查体：血压 ：110/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分， 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 低分子肝素钠针(齐征) 5000IU ih bid 万古霉素粉针1g po q12h 停用： 诊疗措施: 简要病程记录及用药日记 加用：曲伏前列素滴眼液（苏为坦）0.05ml，滴患眼 qd 2017-5-30（D11） 患者咳嗽、咳痰基本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。患者诉眼 部不适，考虑眼压高加重青光眼。余同前 诊疗措施: 简要病程记录及用药日记 2017-5-31（D12） 患者无诉不适。查体：BP 110/62mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 辅助检查：实验室检查(20170531):血红蛋白 103 g/L，肌钙蛋白 I 0.09 ng/ml，餐后2小时血糖11.40 mmol/L；谷丙转氨酶 101.7 U/L，*谷氨酰转酞酶 74.8 U/L，*白蛋白 33.00 g/L，谷 草转氨酶 49.7 U/L，钙 2.08 mmol/L；实验室检查 (20170531):降钙 素原0.05 ng/ml，空腹血糖4.51 mmol/L；餐后2小时血糖13.00 mmol/L ，糖化血红蛋白5.40 %。 器械检查：胸部CT（20170530）1.原双肺炎症较前略吸收、减少：建议 治疗后复查；2.双侧胸腔少量积液较前略增多。 简要病程记录及用药日记 诊疗方案： 加用：双环醇片25mg po tid 多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg po tid 2017-6-2（D14） 患者无胸闷、胸痛，无气促，查体：血压：107/60mmHg，神志 清楚，双肺未闻及干湿性啰音，听诊心率70次/分，心律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。病情好转，予办理出 院手续。 简要病程记录及用药日记 出院诊断 1、冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死(双 支血管病变，累及前降支、右冠) Killip IV级 . 2、双肺炎 3、双侧胸腔积液 4、糖尿病(2型可能) 5、轻度贫血 6、肝功能异常(药物性肝损可能) 7、电解质紊乱 8、青光眼 出院带药 药药物名称剂剂量途径频频次 阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵) 100mgpoqd 替格瑞洛片(特批药)(倍林达) 90mgpobid 地尔硫卓缓释片 90mgpopn 铝碳酸镁咀嚼片(达喜) 1gpotid 泮托拉唑肠溶片(潘妥洛克) 40mgpoqd 单硝酸异山梨酯缓释片 40mgpoqd 呋塞米片(速尿) 20mgpoqd 瑞舒伐他汀钙片(可定) 5mgpoqn 双环醇片(百赛诺) 25mgpotid 多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复) 456mgpotid 问题一：患者青霉素过敏肺部感染抗感染治疗方案是否合理？ 药药物名称剂剂量途径频频次起止时间时间 莫西沙星针 0.4givgttqd 2017.05.21-2017.06.02 0.9%氯化钠针(生理盐水) 万古霉素粉针(稳可信) 100mg 1g ivgttq12h 2017.05.21-2017.05.28 20170521（13:54）床旁胸部正位：心肺未见明显病变。 20170521（23:24）胸部CT：左肺及右肺叶、下叶多发斑片、索条影及实变 影，考虑炎症可能，建议复查，双侧胸腔少量积液。 20170523床旁胸部正位：左肺炎症。 20170527床旁胸部正位：原双肺炎症较前略吸收、减少；建议治疗后复查 时间WBCNEU%PCT血培养 2017052012.7288.7 2017052113.6483.8 2017052120.5289.20.56 2017052411.7180.7 20170530 5.21采集无菌生长 201705319.2869.70.05 患者的体温变化图及感染实验室指标 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具 有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。 2016中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 重症CAP的诊断标准:符合下列1项主要标准或3项 次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救 治，有条件时可收住ICU治疗（IIA） 主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2 ）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物 治疗。 次要标准：呼吸频率 30 次 /min；氧合指数 250；多肺叶浸润；意识障碍和或定向障碍； 血尿素氮7.14mmol/L;收缩压 90mmHg需要积极 的液体复苏； 2016中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 按照指南的诊断标准，该患者年龄64岁，动脉收缩压90mmHg，非重症 肺炎。 CAP经验性抗感染治疗的推荐意见 对于需住院的CAP患者初始经验治疗建议单B内酰胺类或联合多西环素、米 诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮 类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。故给予患者莫西沙星合理。 冠脉造影手术理论上无需使用抗生素预防感染，但因患者手术操作时 间长，患者的白细胞及体温在术后均有明显升高，为预防导管相关的 血源性感染，皮肤表面的定植菌为金黄色葡糖球菌偏阳性菌 ，理论 上应给予第一、二代头孢菌素针对性预防感染，但患者青霉素过敏故 给予万古霉素预防感染。 患者肾功能正常，无需调整2种抗菌药物的给药剂量用法用量合理。 患者给予万古霉素一周的使用疗程合理。针对肺部感染给予莫西沙星 的用药疗程在7-14天内合理。 问题二：患者20170521加用硝酸异山梨酯+盐酸地尔硫卓的原因？ 患者术中提示有前降支冠脉痉挛。 近段冠脉痉挛导致心肌透壁缺血已为冠脉造影所证实。 2015年冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识 冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严 重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括 CAS 引起的典型变异型心绞痛、非典型 CAS 性心绞痛、急性心肌 梗死(AMI)、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等 ，统称为冠状动脉痉挛综合征(coronary artery spas