伤口及伤口治疗的生理病理知识PPT课件.ppt

伤口及伤口治疗的生理、病理基 础 p1 July 2012 内容 p皮肤结构 p伤口病因（内因、外因） p伤口分类（深度、愈合） p伤口愈合过程 p现代湿性愈合理论 p伤口细菌定植与感染 p如何处理各期伤口 p伤口治疗原则 p伤口治疗决策过程 p常见伤口处理注意事项 2 皮肤结构 3 表皮层层(Epidermis)： 无血管，厚约40微米，包括分 层的鳞状上皮细胞或角化细细 胞，从外向内分为5层：角质 层、透明层、颗粒层、棘细 胞层、生发层发层（基底层） 真皮层层(Dermis)： 是皮肤中最厚的一层，主要含 有两种蛋白，胶原蛋白和弹性 蛋白。成纤维细纤维细 胞分布在真 皮层，具有合成和分泌以上蛋 白质的作用。 毛细血管网、毛囊、神经末 梢、汗腺 皮下组织组织(Subcutaneous adipose tissue)： 真皮下层或浅筋膜层，包 含真皮下血管网，疏松结 缔组织 ，连接真皮层和深 部结构 伤口病因 4 正常血供局部缺血 局部缺氧组织 活性降低、组织 坏 死，形成溃疡 举举例：由供血障碍引起一系列病变导 致的皮肤组织 缺失，例如动脉性溃疡 损伤 深层 皮肤 垂直 压力 剪切力 摩擦力 损伤 表皮 造成皮 肤缺血 性损害 举举例：压疮压疮 5 6 外因内因 压力、剪切力、摩擦力 手术后遗症，包括切口延迟 愈合、皮瓣坏死、皮下空腔 、内固定外露、骨外露 动物咬伤 化疗药渗漏、化学灼烧 放射治疗、晒伤 烧伤、冻伤、电击伤 静脉回流障碍、动脉狭窄、 神经病变、畸形、疤痕、肿 瘤组织 营养不良、血糖控制不良、 免疫抑制/缺陷 慢性伤口通常都是内因、外因相互作用的结果 部份皮层伤口、全层皮肤伤口 7 部份皮层伤层伤 口： 浅表伤口，可累及部 份真皮层 全层层皮肤伤伤口： 穿透真皮层，至少累 及皮下组织层 ，可累 及筋膜、肌肉，甚至骨 骼、关节腔 伤伤口分类类 伤口愈合分类 8 急性伤伤口： 通常由割伤引起的，通过外科缝合或其它方式 实现伤 口边缘闭 合，即一期愈合，从而使组 织缺损和感染风险 最小化，伤口愈合较快， 而且很少有疤痕。例如术后缝合伤口。 慢性伤伤口： 基底层下方重要组织 缺损，6周内无法愈合，伤口边缘 无法闭合，愈合过程包括复杂的重建过程，需要经历 较长时间 由结缔组织 生长填充组织 缺损，实现伤 口 闭合，即二期愈合。例如压疮 、静脉性溃疡 、糖尿病 足溃疡 。 如果因伤口感染、并发症、重要组织 缺失等造成伤口 难以闭合，通常需要接受植皮手术，即三期愈合。 伤口愈合 过程 9 损伤 时间 防御期 增殖期 血液凝结 止血 出血 坏死 炎症期 肉芽期 上皮形成期 疤痕成熟 肉芽过度生长 疤痕疙瘩 纤维 蛋白 层 2、血液凝结止血 p3、坏死组织 p出血后引起的坏死细胞和组织碎片聚集，必须通过外科清 创或其它清创方法来清除坏死组织，才能进入炎症期； 10 1、出血 通常由急性损伤 所致，慢性伤口不一定会出血。 3、炎症期： p伤口由炎症期进入增殖期主要受巨噬细 胞和其它细胞控制。 11 巨噬细细胞 伤口愈合的关键，产生化学引 诱物和生长因子，吸引组织 修 复需要的细胞，并控制各种伤 口愈合进程 多形核粒细细胞、巨噬细细 胞 作为机体的防御者吞噬 细菌，清除坏死组织 。 酶作为生物催化剂，作用 于几乎所有的生化反应 渗液来源于血浆渗漏，包含少 量红细胞、大量血液白细胞、 葡萄糖、矿物质、蛋白质，包 括酶，为代谢活跃细胞提供营 养物质 4、肉芽形成期： p组织成份包括：细胞，主要为成纤维细胞，细胞外基质， 包括基质和胶原蛋白，毛细血管。 12 成肌纤维细纤维细 胞介导肉芽 组织产 生伤口收缩，减 少修复需要的疤痕组织 ，加快愈合 5、上皮形成 上皮细胞无法在干性或坏死组织表面移行 只有等肉芽组织创面形成后上皮化才能开始 上皮细胞由周围上皮层（伤口边缘和残余皮肤）的生发层产 生的，移行至肉芽组织表面 p6、疤痕成熟 全层皮肤伤口的愈合最后阶段为成熟期或重建期 血管退化并减少，细胞活动减少，由巨噬细胞介导 同步进行的胶原溶解与胶原合成，从III型胶原转为I型胶原 双向过程失去平衡会导致伤口愈合变得复杂，例如疤痕肥大 、瘢痕疙瘩形成 13 14 生长长因子来源作用 EGF 表皮生长长因子 活化的巨噬细胞 唾液腺 角化细胞 促进角化细胞和成纤维细 胞的有丝分裂 角化细胞移行 肉芽组织 形成 TGF- 转转化生长长因子 活化的巨噬细胞 T-lymphocytes 角化细胞 上皮细胞增殖 抑菌肽表达 趋化因子表达 HGF 实质细实质细 胞生长长因子 间充质细 胞 上皮和内皮细胞增殖 VEGF 血管内皮生长长因子 间充质细 胞 血管渗透性 内皮细胞增殖 PDGF 血小板源性生长长因子 血小板 巨噬细胞 内皮细胞 平滑肌细胞 角化细胞 粒细胞、巨噬细胞、成纤维细 胞和平滑肌细胞的趋化因子 粒细胞、巨噬细胞和成纤维细 胞的活化 成纤维细 胞、内皮细胞和平滑肌细胞的增殖 基质金属蛋白酶、纤维连 接蛋白和透明质酸的合成 血管生长 伤口重塑 整联蛋白表达控制 FGF-1, -2 成纤维细纤维细 胞生长长因子 巨噬细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 内皮细胞 成纤维细 胞 成纤维细 胞趋化因子 成纤维细 胞和角化细胞增殖 角化细胞移行 血管生长 伤口收缩 基质沉降 TGF-转转化生长长因子 血小板 T淋巴细胞 巨噬细胞 内皮细胞 角化细胞 平滑肌细胞 成纤维细 胞 粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、成纤维细 胞和平滑肌细胞趋化因 子 组织 金属蛋白酶抑制剂合成 血管生长 纤维 素增殖 基质金属蛋白酶生成抑制 角化细胞增殖 KGF角化细细胞生长长因子角化细胞角化细胞移行、增殖和分化 现代湿性愈 合理论 15 在湿性愈合时保留了渗出物中含有的组织 蛋白溶解酶，促进了坏死组织 及其中沉淀 的纤维 蛋白的溶解与吸收；在清创期可利用组织 水合，加速了坏死组织 的分解与吸收 ； 湿性愈合能形成创创面低氧张张力，在肉芽组织 形成期可促进各种生长因子的释放，促 进毛细血管的形成；低氧张力有利于上皮细胞和胶原的生成,从而有利于创面的愈合； 伤伤口渗液含血小板、巨噬细胞、白细胞、各种生长因子等，加快创面愈合； 在上皮化期表皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快，无结痂形成，避免表皮细胞经 痂皮下移行，可加速愈合； 能保持创创面的恒温，利于组织 生长； 湿性愈合保护了创面的神经末梢，防止粘连，减轻轻疼痛； 密闭状态下形成微酸环环境，抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖和发挥 功能； 1962年，英国皇家医学会 Winter博士在动物实验 中 证实 ：在湿性环境下，伤 口愈合速度是干性环境下 的2倍。 “湿润的环境” “潮湿的愈合环境” 过量的渗出液会造成肉芽组织过度生长，并造 成伤口周围皮肤浸渍 真正的“湿性伤口愈合”指的是伤口局部的湿 润，不会形成结痂，接近生理状态的湿性愈合 环境，即达到湿度平衡 创造并维持湿度平衡是使用功能性敷料进行创 面治疗的重要目标 16 伤口的细菌定植状态 17 根据菌落计数分为三期 污染/定植菌落异常增殖感染 污染伤口 18 伤伤口污污染的指针针： 正常的细菌复制 局部宿主反应 无愈合延迟 健康的肉芽组织 正常的气味 注意：伤口都是有污染存在的，并没 有灭菌的伤口，在细菌致病作用和宿 主反应之间存在平衡 菌落异常 增殖 19 菌落异常增殖的症状有： 伤口床细菌负荷异常 局部宿主反应 伤口愈合延迟 气味很重 异常肉芽组织 疼痛增加 渗液量增多 无全身反应 处于菌落异常增殖的伤口很容 易发展成临床感染伤口 感染 20 伤伤口感染的典型症状有： 每g组织细 菌负荷超过100000个 全身宿主反应 红斑 伤口周围水肿 发热 伤口愈合延迟 臭味 肉芽组织 异常：脆弱易出血、发暗、苍白 疼痛严重或疼痛加重 大量脓性渗液 浆液性渗出 伤口基底内陷 伤口破裂 临床感染伤口除了进行局部伤口治疗以外 ，还需要进行适当的系统治疗。伤口感染 会明显阻碍伤口愈合进展。 如何诊诊断感染 伤口拭子及微生物学分析：不是非常 有用，并且也不经济 ，尤其当厌氧菌 存在时 组织 活检：金标准，但活检操作复 杂，检查费 用高 通过临 床迹象和症状 如何处理各期伤口 21 坏死组织伤口 22 伤伤口特征通常为干性伤口 治疗疗目标标软化坏死组织、减少疼痛、清除坏死组织 ，以便伤口进入炎症期，可通过水合伤口 来实现。 可使用的产产品无定形水凝胶，含有大量水份，可提供给 伤口 炎症期 23 伤伤口特征腐肉组织和大量渗液 治疗疗目标标清创，去除腐肉组织，维持伤口湿性环境 可使用的产产品由于伤口有大量渗液，有必要使用能快速 吸收大量渗液的敷料，例如藻酸钙敷料 肉芽形成期 24 伤伤口特征伤口清洁，开始出现新生肉芽组织，渗液 量中等 治疗疗目标标吸收伤口渗液，维持湿性环境 可使用的产产品多种敷料类型可供选择，例如水胶体敷料 或泡沫敷料 上皮形成期 25 伤伤口特征伤口几乎完全愈合（仍可能存在较小的肉 芽组织凹陷区域）；脆弱的新生组织 治疗疗目标标保护新生组织，维持湿性环境 可使用的产产品透明薄膜敷料（便于观察伤口）可满足要 求 伤口治疗原则一 26 首要的治疗原则就是控制或消除致病因素，评估伤口起因，例如 压力、剪切力、摩擦力、循环受损或神经病变 致病因素可由伤口部位或伤口特征得出，例如活动受限患者在骨性凸起部位出现 深部伤口，通常由压力引起。 浅表伤口可能出现在暴露在尿、粪或引流物部位。 可能需要各种治疗方法，例如选择 合适的支承表面来减少压力，或控制失禁。 如果致病因素未消除，会导致伤口经久不愈 伤口治疗原则二 p为伤口愈合提供全身支持，可包括各种措施，例如 控制血糖、通过营养和液体支持纠正营养不良等。 27 只有在充足的氧和营养物质存在时伤 口才能修复，因素需要评估心血管、肺功 能、营养和液体状态，是否存在影响伤口愈合的因素，例如糖尿病或免疫抑制 伤口治疗原则三 p实施恰当的对症治疗。改善局部伤口环境，使之有利于组 织修复进程。可使用恰当的湿性敷料，有利于伤口自然愈 合。 28 1.清除纤维纤维 、坏死组织组织 和异物 急性伤口单次清创，慢性伤口多次清创 当已确诊或高度怀疑动脉闭塞，不可对伤 口进行清创 不建议对肿 瘤伤口和患有凝血疾病患者的伤口进行清创 选择 恰当的清创方法，机械清创或自溶性清创 2.确诊诊、消除或预预防伤伤口感染 对感染伤口，不建议使用闭合敷料，不建议局部使用抗生素 对感染伤口，可使用清除细菌生物膜的清洗液，清洗清创清洗 3. 填充伤伤口空腔 开口较小的空腔：用灭菌生理盐水清洗后填入瘘道泡沫敷料条 开口较大的空腔：用灭菌生理盐水清洗后填入瘘道泡沫敷料或条状藻酸钙敷料 在某些情况下，可使用负压疗 法 4. 吸收过过多的伤伤口渗液 5. 维维持湿润润的伤伤口环环境 6. 保温 7. 保护护愈合中的伤伤口，防止二次损伤损伤 伤口治疗决策 过程 29 常见伤口处理注意事项 30 肿肿瘤伤伤口 不可清创 使用无菌生理盐水或灭菌水轻轻 冲洗伤口 当伤口发出臭味，建议使用抗菌剂溶液进行清洗 建议使用不易损伤伤 口的敷料，例如非粘性的泡沫敷料、藻酸钙敷料等 植皮后的伤伤口 遵循外科医生的建议 植皮部位避免频繁更换敷料以及受压 31 糖尿病性溃疡溃疡 控制血糖 评估伤口 足部减压 清除足部过度角化的组织 注意溃疡预 防 压疮压疮 注意减压 评估伤口