妊娠糖尿病合并肝功能减退尿路感染的病例讨论ppt课件.ppt

一例妊娠糖尿病合并肝功能一例妊娠糖尿病合并肝功能 减退、尿路感染的病例讨论减退、尿路感染的病例讨论 1 住院号：住院号：11734751173475 女，女，3838岁岁 入院日期：入院日期：2016-3-222016-3-22 出院日期：出院日期：2016-4-52016-4-5 基本信息基本信息 2 主诉主诉 口干多口干多饮饮多尿一月，多尿一月，产产 检发现检发现 血糖升高血糖升高5 5天天 既往史既往史 20062006年剖年剖宫宫 产产一足月男一足月男 婴婴 家族史家族史 母亲患糖尿病，否认母亲患糖尿病，否认 其它家族性遗传病史其它家族性遗传病史 3 现病史与体格检查现病史与体格检查 现病史现病史 患者一月前无明显诱因下出现口干多饮多尿患者一月前无明显诱因下出现口干多饮多尿 ，小便约，小便约7-87-8次次/ /日，无视物模糊、无心慌胸闷日，无视物模糊、无心慌胸闷 气喘等，未予重视及相关诊治。气喘等，未予重视及相关诊治。 5 5天前患者孕天前患者孕2323周周+2+2天时来我院定期产检，发天时来我院定期产检，发 现血糖异常升高，门诊查现血糖异常升高，门诊查 血糖（空腹）血糖（空腹）9.04mmol/L9.04mmol/L、血糖（、血糖（1 1小时）小时） 16.49mmol/L16.49mmol/L、血糖（、血糖（2 2小时）小时）12.88mmol/L12.88mmol/L， 给予给予“ “门冬胰岛素门冬胰岛素6u-6u-4u6u-6u-4u、地特胰岛素晚、地特胰岛素晚10u10u 皮下注射降糖治疗皮下注射降糖治疗 4 体格检查体格检查 T T：3636. .5 5 P P：8282次次/ /分分 BPBP：1 130/80mmHg30/80mmHg H H：1.51.57 7mm WW：9090.0.0KgKg BMIBMI：36.51Kg/m236.51Kg/m2 WCWC：90.0cm90.0cm 5 日期3.223.264.14.2 谷草转氨酶 312u/l146u/l106u/l 谷丙转氨酶 64u/l57u/l41u/l 白细胞516.3个/ul 34.2/ul8.5/ul 尿蛋白+ - 实验室检查实验室检查 6 1 1、患者、患者为为特殊人群特殊人群 2 2、入院、入院时时肝功能异常肝功能异常 3 3、尿常、尿常规规白白细细胞偏高胞偏高 病例特点病例特点 7 入院诊断入院诊断 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 停经停经2323周周+6+6， G2P1 G2P1 治疗目标治疗目标注意注意 妊娠患者代妊娠患者代谢谢 增高，增高，应应警惕警惕 低血糖，放糖低血糖，放糖 块块于身于身边边 妊娠用妊娠用药药要注要注 意是否意是否对对胎儿胎儿 有影响，能否有影响，能否 透透过过胎胎盘盘屏障屏障 控制控制 FPG 3.35.3mmolFPG 3.35.3mmol 1hPG 1hPG 7.8mmol 7.8mmol 2hPG 2hPG 6.7mmol 6.7mmol HbA1CHbA1C6.0%6.0% 降低转氨酶，降低转氨酶， 尿白细胞尿白细胞 至正常水平至正常水平 8 1 1、降糖方案的设计？、降糖方案的设计？ 2 2、尿路感染药物选择？、尿路感染药物选择？ 3 3、如何选择保肝药物？、如何选择保肝药物？ 如何治疗如何治疗 讨论讨论 9 初始药物治疗初始药物治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗 门门冬胰冬胰岛岛素素 地特胰地特胰岛岛素素 保肝治疗保肝治疗 孕孕妇妇保肝保肝药药 物的物的选择选择 尿路感染尿路感染 抗生素抗生素药药物物 的的选择选择 10 血糖谱血糖谱（单位（单位mmolmmol） 日期空腹 早餐 后 午餐 前 午餐 后 晚餐 前 晚餐 后 睡前 3.248.711.85.19.55.910.26.7 3.257.16.76.012.56.310.47.5 3.278.06.96.87.36.710.35.1 3.297.516.24.88.76.813.28.8 3.317.211.85.08.46.59.46.0 日期3-223-233-233-263-263-303-304-5 门冬胰岛素 6u-6u-4u8u-8u-6u8u-10u-6u 10u-10u- 10u 地特胰岛素 10u14u 16u16u 11 降糖方案的分析降糖方案的分析 药物药物 的选的选 择：择： 门冬门冬 胰岛胰岛 素素 地特地特 胰岛胰岛 素素 3 3月月2222日日 给予门冬给予门冬 胰岛素胰岛素6u6u -6u-4u-6u-4u， 地特胰岛地特胰岛 素素10u10u三三 餐后以及餐后以及 空腹血糖空腹血糖 均偏高，均偏高， 所以门冬所以门冬 胰岛素跟胰岛素跟 地特都加地特都加 量改为量改为8u8u -8u-6u-8u-6u。 3 3月月2525 日测血日测血 糖午餐糖午餐 后血糖后血糖 较高，较高， 门冬中门冬中 午加了午加了 两个单两个单 位位 3 3月月2929日日 测血糖测血糖 午餐后午餐后 有所回有所回 落，但落，但 是早餐是早餐 后与晚后与晚 餐后血餐后血 糖高，糖高， 所以早所以早 餐跟晚餐跟晚 餐前又餐前又 分别加分别加 了两个了两个 空腹空腹 血糖血糖 水平水平 均较均较 高，高， 地特地特 胰岛胰岛 素由素由 10u-10u- 14u-14u- 16u16u 逐渐逐渐 加量加量 12 抗生素的选择抗生素的选择 尿常规示白细胞升高，存在尿路感染的可能，尿常规示白细胞升高，存在尿路感染的可能， 尿路感染通常致病菌为革兰阴性菌，喹诺酮类尿路感染通常致病菌为革兰阴性菌，喹诺酮类 抗菌药物对革兰阴性菌治疗效果甚佳，但是患抗菌药物对革兰阴性菌治疗效果甚佳，但是患 者是特殊人群，使用喹诺酮有强烈的致畸性，者是特殊人群，使用喹诺酮有强烈的致畸性， 故未选用，选择了半衰期长的头孢曲松，一日故未选用，选择了半衰期长的头孢曲松，一日 一次给药，提高患者的依从性。但患者用完有一次给药，提高患者的依从性。但患者用完有 不适，选用了妊娠不适，选用了妊娠B B级的头霉素类。级的头霉素类。 13 ALT:ALT:谷丙转氨酶分布在肝脏谷丙转氨酶分布在肝脏, ,其次是其次是 骨骼肌、肾脏、心肌骨骼肌、肾脏、心肌. . AST:AST:谷草转氨酶主要分布在心肌，谷草转氨酶主要分布在心肌， 其次在肝脏、肾脏和骨骼肌中其次在肝脏、肾脏和骨骼肌中 在肝细胞中，在肝细胞中，ALTALT主要存在于非线主要存在于非线 粒体中，粒体中， ASTAST主要存在于线粒体中主要存在于线粒体中. . 14 转氨酶升高分析转氨酶升高分析 患者主要以转氨酶升高为主，并以谷草患者主要以转氨酶升高为主，并以谷草 转氨酶升高为主，转氨酶升高为主， 做了心肌酶谱排除了心脏方面的疾病。做了心肌酶谱排除了心脏方面的疾病。 患者因尿路感染使用了头孢曲松，头孢患者因尿路感染使用了头孢曲松，头孢 曲松使用后会引起转氨酶的升高，但是曲松使用后会引起转氨酶的升高，但是 患者入院时转氨酶就升高，排除了药物患者入院时转氨酶就升高，排除了药物 的影响。就此选用保肝药物治疗。的影响。就此选用保肝药物治疗。 15 降酶护肝药物降酶护肝药物 基础基础 代谢代谢 类类 水溶性水溶性 维维生生 素、素、 辅辅酶酶 肝细肝细 胞膜胞膜 保护保护 多多烯烯 磷脂磷脂 酰酰胆胆 碱、水碱、水 飞蓟飞蓟 素素 促进促进 肝细肝细 胞代胞代 谢谢 葡葡醛醛内内酯酯 还还原性谷原性谷 胱甘胱甘肽肽 硫普硫普罗罗宁宁 促进促进 肝细肝细 胞再胞再 生生 重重组组 促肝促肝 细细胞胞 生生长长 素素 甘草甘草 酸制酸制 剂剂 甘草酸甘草酸 二二铵铵 、异甘、异甘 草酸草酸 镁镁， 复方甘复方甘 草酸苷草酸苷 16 如何选择？如何选择？ 基础代谢类药物：妊娠基础代谢类药物：妊娠A A级用药，但作用缓和，级用药，但作用缓和， 患者住院期间很难改善转氨酶水平患者住院期间很难改善转氨酶水平 肝细胞膜保护药：多烯磷酸酯注射液中含有苯甲醇，苯肝细胞膜保护药：多烯磷酸酯注射液中含有苯甲醇，苯 甲醇有可能通过胎盘未选用；水飞蓟素暂无孕妇及哺乳甲醇有可能通过胎盘未选用；水飞蓟素暂无孕妇及哺乳 期妇女的经验，慎重使用，在动物实验中，未见致畸性期妇女的经验，慎重使用，在动物实验中，未见致畸性 促进肝细胞代谢：说明书中记载孕妇及哺乳期无禁忌促进肝细胞代谢：说明书中记载孕妇及哺乳期无禁忌 ，因此该药较为安全，建议选用该药，因此该药较为安全，建议选用该药 甘草酸制剂：有明确文献记载该药可以降低转氨酶，但在甘草酸制剂：有明确文献记载该药可以降低转氨酶，但在 孕妇应用中尚无文献记载孕妇应用中尚无文献记载 17 保肝药物的选择保肝药物的选择 复方甘草酸苷复方甘草酸苷 高迁移率蛋白族高迁移率蛋白族1 1（HMGB1HMGB1）是一种炎症通路上游）是一种炎症通路上游 调控因子。能够在各种细胞中表达，受激发后作为调控因子。能够在各种细胞中表达，受激发后作为 损伤关联分子模式（损伤关联分子模式（DAMPDAMP）分子被释放到细胞外，）分子被释放到细胞外， 从而激活下游各种细胞因子，开启持续炎症反应。从而激活下游各种细胞因子，开启持续炎症反应。 体外实验和动物模型均表明甘草酸能够对体外实验和动物模型均表明甘草酸能够对HMGB1 HMGB1 产产 生抑制作用。降低生抑制作用。降低HMGB1 HMGB1 体液水平含量，从而发挥体液水平含量，从而发挥 抗炎保肝作用。抗炎保肝作用。 甘草酸制剂是在病因治疗基础上的辅助治疗，只要甘草酸制剂是在病因治疗基础上的辅助治疗，只要 存在肝脏炎症表现（即存在肝脏炎症表现（即ALTALT、AST AST 异常）即可应用，异常）即可应用， 但孕妇的安全性有待考量，暂无文献支持。但孕妇的安全性有待考量，暂无文献支持。 甘草酸制剂肝病甘草酸制剂肝病 临床应用专家共识临床应用专家共识 18 保肝药物的选择保肝药物的选择 还原性谷胱甘肽还原性谷胱甘肽 通过巯基与体内的自由基结合，可以转化成通过巯基与体内的自由基结合，可以转化成 容易代谢的酸类物质从而加速自由基的排泄容易代谢的酸类物质从而加速自由基的排泄 ，肝细胞受损时为谷胱甘肽，肝细胞受损时为谷胱甘肽 过氧化物酶提供过氧化物酶提供 还原剂，从而抑制或减少自由基的产生，保还原剂，从而抑制或减少自由基的产生，保 护肝细胞免受损害。最重要的一点说明护肝细胞免受损害。最重要的一点说明 书中标明妊娠期可以应用，较为安全。书中标明妊娠期可以应用，较为安全。 19 总结总结 血糖血糖 妊娠期血糖情况必妊娠期血糖情况必 须须通通过过OGTTOGTT实验实验 胰胰岛岛素素类类似物只能似物只能 选择门选择门 冬胰冬胰岛岛素和素和 地特胰地特胰岛岛素素 血糖控制：血糖控制： FPG5.4mmol/LFPG5.4mmol/L 2hPG2hPG6.7mmol/6.7mmol/ L L 感染感染 泌尿系感染最常见泌尿系感染最常见 致病菌为革兰阴性致病菌为革兰阴性 菌，以大肠杆菌多菌，以大肠杆菌多 见，一般选用喹诺见，一般选用喹诺 酮类，但喹诺酮类酮类，但喹诺酮类 有致畸性。其次三有致畸性。其次三 四代头孢，但患者四代头孢，但患者 有不适，继而选择有不适，继而选择 头霉素类。头霉素类。 20 患者以谷草转氨酶升高为主患者以谷草转氨酶升高为主ASTAST 300;300; ALTALT 200,AST/ALT120