心脏疾病病人的护理ppt课件.ppt

1 识记： n记忆体外循环、法洛四联症、Beck三联征、室 间隔缺损、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉粥样 硬化性心脏病、胸主动脉瘤等概念 n复述体外循环术后病人的护理措施。 n重复各种先天性心脏病、后天性心脏病和主动 脉疾病病人的护理措施 2 理解： n转述体外循环的建立过程 n区别先天性心脏病的分类、临床表现及处理原则 n转述二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭 窄、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉粥样硬化性心 脏病和胸主动脉瘤的病因、病理生理、临床表现 及处理原则 3 运用： n运用心脏疾病病人围手术期的护理重点，监测 病人病情变化，准确评估病情发展趋势，并制 定相应的护理计划 4 概述 先天性心脏病 后天性心脏病 心脏瓣膜病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 胸主动脉瘤 5 6 7 是一种无创显像技术，目前已经成为婴幼 儿及儿童或成人心脏病的基本检查方法 包括 M型超声心动图 二维和切面超声心动图 多普勒超声 动态三维超声心动图 可提供详细的心脏解剖结构和心脏功能的 信息，以及部分血流动力学信息 8 是先天性和后天性心脏病进一步明确诊断 和术前的一项重要检查方法之一 右心导管检查 左心导管检查 9 目的 发现心脏畸形 测量心血管系统各部位的压力 了解心脏血流动力学情况 测定心腔不同部位、大血管的血氧饱度 经心导管还可行心血管造影术、心内膜 活体组织检查、电生理测定等 10 借助于心导管，将高浓度造影剂直接而快速地 注入选定的心腔或大血管内，同时进行快速摄 片或数字减影等手段连续记录，以明确心血管 畸形，对复杂性先天性心脏病及血管畸形，心 血管造影是主要检查手段 根据病变特点可选择左心室造影、升主动脉及 其分支造影、肺动脉造影、右心室造影和选择 性冠状动脉造影等 11 体外循环（extracorporeal circulation or cardiopulmonary bypass, CPB） 定义：指利用特殊人工装置人工心肺机 将回流的上、下腔静脉血和右心房静脉血 引出体外，在人工肺内进行气体交换，即 经氧合并排除二氧化碳后，经过调节 温度 和过滤 后，再由人工心泵输 回体内动脉继 续血液循环的生命支持技术 12 13 体外循环示意 图 14 人工心肺机的主要配件 血泵（人工心） 氧合器（人工肺） 氧合静脉血，排出CO2 鼓泡型：O2与静脉血混合，形成血气泡 膜型：透析膜 变温器 降低或升高血液温度 滤器：过滤血小板凝块、纤维素等 15 体外循环的建立 肝素抗凝：浓度23mg/kg，活化凝血时间 480600s 预充液：15002000ml电解质平衡液、血浆等 灌注 低温 复温：手术结束前 转流量：体重、体表面积、体温、年龄 心肌保护 16 体外循环后的病理生理变化 血液变化：凝血机制紊乱，术后大量渗血 代谢改变：代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒 肾、肺等器官功能减退 电解质失衡：低血钾 17 体外循环术后处理原则 维持血流动力学稳定，保持血容量平衡 应用呼吸机辅助呼吸，促进有效通气 及时纠正水、电解质和酸碱失衡 应用抗生素预防感染 18 常见护理诊断/问题 焦虑与恐惧 与心脏疾病和体外循环手术 有关 低效性呼吸型态 与手术、麻醉、人工辅 助呼吸、体外循环和术后伤口疼痛有关 心排出量减少 与心脏疾病、心功能减退 、血容量不足、心律失常、水电解质失 衡有关 潜在并发症 急性心脏压塞 肾功能不全 感染 脑功能障碍等 19 体外循环的护理 心理护理 加强呼吸系统管理，维持有效通气 监测心功能，维持有效循环 20 体外循环的护理 并发症的预防与护理 急性心脏压塞 观察生命体征，心包、纵隔引流量和性 状 监测中心静脉压，使其维持在 512cmH2O 做好引流管的护理，保持引流管通畅， 观察并记录引流液的量及性状； 如引流量突然增多、引流颜色加深，及 时通知医生，协助处理 21 体外循环的护理 并发症的预防与护理 感染 监测体温 严格无菌操作 保持手术切口干燥，定期换药 各种管道在病情平稳后及时撤除 22 体外循环的护理 并发症的预防与护理 感染 合理应用抗生素 加强营养支持 若发现纵隔炎或心内膜炎表现，及时通 知医生 23 体外循环的护理 并发症的预防与护理 肾功能不全 术后留置无菌导尿管，每小时测尿量1次 ，每4小时测尿pH和比重 观察病人尿量和监测肾 功能和离子水平 尿量减少时应及时找出原因；停用肾毒 性药物；怀疑肾衰竭者应限制水和电解质 的摄入；若确诊为急性肾衰竭，应考虑做 透析治疗 24 体外循环的护理 并发症的预防与护理 脑功能障碍 严密观察意识、瞳孔、肢体活动情况 有无头痛、呕吐、躁动、嗜睡等异常表 现及神经系统的阳性体征 25 26 先天性心脏病常见类型 先天性心脏病病因 先天性心脏病分类 先天性心脏病辅助检查 27 动脉导管未闭（patent ductus arteriosus, PDA） 房间隔缺损（atrial septal defect，ASD） 室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD ） 法洛四联症（tetralogy of fallot，TOF） 28 胎儿发育的宫内环境因素 宫内感染，病毒感染：如风疹、流行性感冒、 流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等 孕母缺乏叶酸，接触放射线，服用药物（抗癌 药、抗癫痫药等）代谢性疾病（糖尿病、高钙 血症、苯丙酮尿症等） 宫内缺氧等 遗传基因 29 左向右分流 左心动脉血-左右心缺损-右心静脉血-无发绀-右 心、肺动脉负荷增加 动脉导管未闭、房缺、室缺 右向左分流 左右心缺损、右心出口阻塞。静脉血分流入动 脉-发绀 法洛四联症 30 心电图检查 X线检查 超声心动图 心导管检查 心血管造影检查 31 32 主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道， 位于降主动脉峡部与肺动脉根部之间 动脉导管未闭类 型 33 胎儿血循环的通道，出生后自行闭合 动脉导管未闭主动脉血液分流向肺动脉，左心负 荷加重，肺动脉高压，充血性心力衰竭 肺动脉高压超过主动脉压力，右向左分流， Eisenmenger综合症 34 症状 导管细、分流量小者，可无自觉症状。 导管粗、分流量大肺充血感冒、呼吸道感 染、发育不良 体征 胸骨左缘第二肋间听到响亮粗糙连续性机器样 杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部触及震 颤 周围血管体征：脉压增宽，颈部血管搏动增强 ，四肢动脉可触到水冲脉，听到枪击音 35 手术治疗 适宜年龄：学龄前 方式：动脉导管结扎术、导管切断术、介入性 动脉导管闭合术 禁忌：合并其他心血管畸形、严重的肺动脉高 压 36 呼吸道管理：预防肺炎、肺不张 并发症的观察与护理 高血压 术后体循环血量增加 血压升高，用降压药物 喉返神经损伤 声音嘶哑，12月后恢复 37 38 左右心房之间的间隔 发育不全，遗留缺损 ，造成血流可以相通 的先天性畸形。分为 原发孔和继发孔缺损 39 病因 与胎儿发育的宫内环境因素、母体情况 和遗传基因有关 分类 原发孔缺损 继发孔缺损 40 左心房右心房增大 左心室血流减少 体循环血流不足 右心室增大 肺血流量增加，肺充血 梗阻性肺动脉高压 发绀、艾森曼格综合征、右心衰竭、死亡 右向左分流 左向右分流 劳力性气促、乏力、心悸等症状 41 症状 继发孔房间隔缺损分流量较小的病人，儿童期可 无明显症状，一般到了青年期，才出现劳力性气 促、乏力、心悸等症状，易出现呼吸道感染和右 心衰竭 体征 视诊：心脏明显增大，心前区隆起。可出现发 绀、杵状指（趾） 触诊：心前区有抬举冲动感 听诊：肺动脉瓣区可闻及级吹风样收缩 期杂音，伴第二心音亢进和固定分裂 42 以手术治疗为主 手术适应证和禁忌证 原发孔房间隔缺损、继发 孔房间隔缺损合并肺动脉高压者应尽早手术。艾森 曼格综合征是手术禁忌证。 手术方法 手术切开直接缝合或修补缺损 介入性心导管术：应用双面蘑菇伞关闭缺损 43 注意休息 嘱病人尽量减少活动量，密切观察有 无心力衰竭、感冒或肺部感染等症状，出现异常 及时通知医师，尽早处理 充分给给氧 予以间断或持续吸氧，提高肺内氧分 压，利于肺血管扩张，增加肺的弥散功能，纠正 缺氧 术术后有效镇镇痛 44 并发症的预防和护理 急性左心衰竭 严格控制输液量及输液速度 术前可疑左房高压（2025mmHg）或左心 功能不全者，需24小时监测 左房压，注意是否 出现肺静脉高压 加强观察，出现呼吸困难、发绀、咯泡沫痰 时，警惕急性肺水肿，立即通知医师协助处 理 45 并发发症的预预防和护护理 急性左心衰竭 遵医嘱及时应用吗啡、强心剂、利尿剂、血管 扩张剂，并及时清理气道内分泌物 应用呼吸机辅助呼吸者，采用呼气末正压呼吸 46 并发发症的预预防和护护理 心律失常：少数上腔型ASD右房切口太靠近窦 房结或上腔静脉阻断带太靠近根部而损伤窦房 结，都将导致窦性或交界性心动过缓 严密监测动态心电图 维持静脉输液通道，以便发现异常时能及时 使用抗心律失常药物 安置心脏起搏器者按护理常规维护 47 48 指室间隔在胎儿期发育不全，左右两室间 出现的异常交通 膜部缺损 漏斗部缺损 肌部缺损 49 左心室 左心室血流减少 体循环血流不足 右心室增大 肺血流量增加，肺充血 梗阻性肺动脉高压 发绀、艾森曼格综合征、右心衰竭、死亡 右向左分流 左向右分流 劳力性气促、心悸等症状 动力性性肺动脉高压 右心房增大 50 症状 缺损大、分流量大者在出生后即出现症状： 婴儿期可表现为反复发生呼吸道感染、充血性心 力衰竭、喂养困难和发育迟缓； 能度过婴幼儿期的较大室间隔缺损则表现为活动 耐力较同龄人差，有劳累后气促、心悸； 发展为进行性梗阻性肺动脉高压者，逐渐出现发 绀和右心衰竭。 51 体征 胸骨左缘24肋间闻及级以上粗糙响亮的全 收缩期杂音，向四周广泛传导 分流量大者，心前区轻度隆起，收缩期杂音最 响的部位可触及收缩期震颤，心尖部可闻及柔 和的功能性舒张中期杂音 52 非手术术治疗疗 缺损小、无血流动力学改变者 手术术治疗疗 适应证和禁忌证：缺损大和分流量大或伴肺 动 脉高压的婴幼儿，应尽早手术；缺损较小 ，已有房室扩大者需在学龄前手术；合并心力 衰竭或细菌性心内膜炎者需控制症状后方能手 术。艾森曼格综合征者禁忌手术。 手术方法 低温体外循环下行心内直视修补术 导管伞堵法 53 术术前评评估 健康史 身体状况 全身表现 局部表现 辅助检查 心理-社会状况 认知程度 心理状态 社会支持 54 术中情况评估 了解手术方式、手术名称和麻醉方式 术中出血、补液、输血、用药情况 术中转流、循环阻断时间和术中回血情况 术中各系统器官功能状况 术中有无意外及特殊处理等情况 55 术后评估 生命体征监测 包括血压、呼吸、脉搏、心率、体温 循环和呼吸功能 伤口及引流情况 意识情况 外周血管循环状况 潜在并发症的评估 血气分析和其他实验室检查结果评估 心理状态与认知程度 56 生长发育迟缓 与先天性心脏病引起缺氧、疲乏、 心功能减退、营养摄入不足有关 焦虑与恐惧 与陌生环境、心脏疾病、手术和使用 呼吸机等仪器有关 心输出量减少 与心脏疾病、心功能减退、血容量 不足、心律失常、水电解质失衡等有关 气体交换障碍 与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机 、体外循环、术后伤口疼痛等有关 潜在并发症 感染、心律失常、急性左心衰竭、急 性心脏压塞、肾功能不全、脑功能障碍等 57 术前护理 心理护理 病情观察 维持循环和呼吸功能稳定 饮食与营养支持 积极控制感染 常规准备：备皮、备血、药敏试验；术前测量 身高、体重、计算体表面积 58 术后护理 心理护理 严密观察病情，维持循环系统稳定 促进有效通气 体位护理 营养和体液护理 切口护理 59 术后护理 心包、纵隔引流管的护理 妥善固定 保持引流管通畅 观察记录 定期更换 拔管护理：若引流液量50ml/d，引流液呈 淡红色或淡黄色，病人无呼吸困难，X线检 查证实 肺已完全复张，即可拔管 60 术后护理 活动与功能锻炼 给药护理 并发症的护理 出血 心律失常 低心排综合征 心力衰竭 心脏压塞 脑功能障碍 急性肾衰 61 健康教育 合理饮食 活动与休息 自我保健 加强孕妇保健 62 63 肺动脉口狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥大 64 与胎儿发育的宫内环境因素、母体情况和 遗传基因有关 65 右心室肥大左心室 肺动脉狭窄 肺血流减少 主动脉血流量增加 混合血进入体循环 发育落后，青紫、蹲踞或昏厥 右向左分流 血氧合不足：杵状指 66 症状 发绀，气促，喜蹲踞 突发缺氧性晕厥、抽搐 体征 发育不良，口唇、指、趾、甲床发绀，杵状指 胸前心搏动增强，可扪及震颤 胸骨左缘第2、3、4肋间听到收缩期杂音 67 心电图检查：电轴右偏，右心室肥大 X线检查线检查 ：肺动脉段凹陷，心尖圆钝，可呈“木 靴形” 超声心动图动图 ：室间隔连续中断，右心室增大， 流出道或/和肺动脉狭小 68 手术治疗，包括姑息手术和矫治手术 适应证 绝大多数肺动脉及左、右分支发育正常的法 洛四联症患儿均应力争在1岁内行矫治术 对于生后病情发展严重、婴儿期严重缺氧、 屡发呼吸道感染和昏厥者，或不具备手术医 疗条件者可先行姑息手术 69 术前护理 注意休息 纠正缺氧 预防感染 加强营养 70 术后护理 病情观察 维持循环功能稳定 术后并发症的预防及护理 灌注肺 低心排血量综合征 71 72 瓣膜疾病 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 冠状动脉粥样硬化性心脏病 73 74 二尖瓣狭窄 风湿热是主要病因 二尖瓣关闭不全 风湿热 感染性心内膜炎 其他原因所致的腱索断裂、乳头肌功能 不全或二尖瓣脱垂等均可造成二尖瓣关 闭不全 75 主动脉瓣狭窄 主要由于风湿热 先天性狭窄 老年性主动脉瓣钙化 76 主动脉瓣关闭不全 风湿热 老年主动脉瓣变性钙化 梅毒 感染性心内膜炎 马方综合征 先天性主动脉瓣畸形 主动脉夹层动脉瘤 77 二尖瓣狭窄 症状：轻者静息时无症状，重者可出现气促、 咳嗽、咯血、发绀等症状 体征：二尖瓣面容，房性心律失常，窦性心动 过速，心尖区舒张期隆隆样杂音伴震颤，第一 心音亢进。右心衷竭、肝肿大、颈脉怒张、双 踝水肿、腹水 78 二尖瓣关闭不全 症状：病变轻无明显症状。病变重或病程长可 出现乏力、心悸、劳累后气促 体征：心尖区可听到全收缩期杂音，向左侧腋 中线传导。肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减 弱或消失。晚期病人可出现心衰等体征 79 主动脉瓣狭窄 症状：轻度主动脉瓣狭窄者无明显症状。中度 和重度狭窄者可表现为乏力、眩晕、心绞痛、 劳累后气促、运动时昏厥、端坐呼吸、急性肺 水肿，还可并发感染性心内膜炎，甚至猝死 体征：胸骨右缘第2肋间能扪及收缩期震颤。主 动脉瓣区可闻及收缩期喷射性杂音，向颈部传 导。主动脉瓣区第二心音延迟并减弱 80 主动脉瓣关闭不全 症状：早期表现乏力、心悸、心前区不适、眩晕、 头部强烈搏动感。重度关闭不全者常发生心绞痛、 气促、阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿 体征：心界向左下方增大，心尖部可见抬举性搏动 。胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣区闻及叹息样舒 张早、中期或全舒张期杂音，向心尖传导。颈动脉 搏动明显，水冲脉，股动脉枪击音，口唇、甲床毛 细血管搏动等征象 81 二尖瓣疾病：手术为主 经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术 闭式二尖瓣交界分离术 直视分离术 机械瓣：终生抗凝、血栓栓塞率高 生物瓣：特殊处理、不需抗凝、易损坏 82 主动脉疾病 非手术治疗 无症状的轻、中度狭窄者无手术指征可进行 内科治疗。若病人出现以下临床征象，如心 绞痛、左心室衰竭或心脏逐渐扩大，可在数 年内死亡，应尽早施行手术 手术治疗 人工瓣膜置换术为根本措施 直视主动脉瓣切开术 主动脉瓣膜替换术 经皮穿刺气囊导管扩张分离术 83 活动无耐力 与心输出量减少有关 低效性呼吸型态 与缺氧、手术、麻醉、应 用呼吸机、体外循环、术后伤口疼痛有关 潜在并发症 出血、脑栓塞 84 术前护理 限制病人活动量，促进休息。避免情绪激动， 防止心绞痛或晕厥 改善循环功能，纠正心衰。注意观察心率和血 压情况；吸氧；限制液体摄入；按医嘱应用强 心、利尿、补钾药物 加强营养 预防感染 心理护理和支持 85 术后护理 改善心功能和维持有效循环血容量 促进有效呼吸、加强呼吸道管理 切口和心包纵膈引流管的护理 营养和体液的护理 运动和功能锻炼 86 术术后护护理 术后抗凝药的用药指导 终身使用抗凝药 根据凝血酶原时间(PT)和国际标准比值 （INR）结果确定华法令的口服剂量，使 INR保持在2.02.5之间 当INR2.5时，减少华法令的口服剂 量 华法令的口服剂量每一次加减的量一般 是1/41/2片(2.5毫克/片) 87 术后护理 并发症的观察和护理 出血 可因抗凝治疗过量引起 常见的有黏膜下出血和泌尿生殖系出血 ，表现为牙龈出血、鼻出血、血尿等，重 者可出现脑出血 密切观察病人出血征象，出现异常，及 时通知医生处理 88 术后护理 并发症的观察和护理 动脉栓塞 术后因人工瓣膜本身的原因和抗凝治疗 不当等易产生血栓，血栓脱落导致栓塞， 常见的有脑栓塞 密切观察意识、瞳孔、肢体活动情况； 出现异常，及时通知医生 89 健康教育 疾病预防 饮食指导 食用高蛋白、丰富纤维素、低脂肪的 均衡饮食，少食多餐，避免过量进食加重心脏负 担。少吃维生素K含量高的食物，如菠菜、白菜 、菜花、胡萝卜、西红柿、蛋、猪肝等，以免降 低抗凝药物的作用 休息与活动 防治感染 遵医嘱服药 90 健康教育 使用抗凝剂用药指导 介绍治疗意义 定期复查 了解药物反应：苯巴比妥类药物、阿司匹林、 双嘧达莫（潘生丁）、吲哚美辛（消炎痛）等 药物能增强抗凝作用；维生素K等止血药则降 低抗凝作用 91 健康教育 使用抗凝剂用药指导 自我监测：如牙龈出血，口腔黏膜、鼻腔出血 ，皮肤青紫、瘀斑、出血和血尿等抗凝过量或 出现下肢厥冷、疼痛、皮肤苍白等抗凝剂不足 等表现 及时咨询：若需要做其他手术，应咨询医师， 术后3672小时重新开始抗凝治疗 92 健康教育 婚姻与妊娠 女性患者婚后一般应避孕， 如坚持生育，应详细咨询医师取得保健 指导 自我保健 定期复诊，病人若出现心悸、 胸闷、呼吸困难、皮下出血等不适时应 及时就诊 93 94 是由于冠状动脉粥样硬化，引起冠状动脉 狭窄或阻塞，导致心肌供血不足和缺氧 95 心绞痛 胸闷、胸骨后压榨样疼痛，向上、向左放射至 左肩、左臂、左肘甚至小指和无名指，是冠状 动脉管腔严重狭窄，冠脉血流量减少引起 心肌梗死 心绞痛剧烈，持续时间长，休息和含服硝酸甘 油片不能缓解；可伴恶心、呕吐、大汗、发热 、发绀、血压下降、心律失常、心源性休克、 心力衰竭，甚至猝死 96 药药物治疗疗 介入治疗疗（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA） 手术术治疗疗：冠状动动脉旁路移植术术（ coronary artery bypass graft，CABG） 目的：重建病变冠状动脉的血流，恢复心肌 供血，改善缺血症状，提高生活质量 97 升主动脉-冠状动脉的 大隐静脉旁路移植术 胸廓内动脉远端与冠状 动脉吻合术 98 贯序吻合术 99 非手术治疗 改善循环功能 休息 饮食指导 心绞痛的护理：评估疼痛的部位、性质、范 围、放射性、持续时间、诱发因素及缓解方式 ；消除紧张、焦虑和恐惧，避免诱发因素； 发作时舌下含服硝酸甘油 预防感染 100 CABG手术术病人的护护理 心理护理 加强病情监测 改善心功能，维持血流动力学稳定 维持有效气体交换 101 CABG手术术病人的护护理 取静脉的手术肢体的护理 术后局部加压包扎 观察手术切口是否有渗血；观察肢体远端的 足背动脉搏动情况和足趾温度、颜色、感觉 和运动情况 术后2小时间断行患侧下肢、脚掌和趾功能 锻炼，以促进侧支循环的建立 肢体抬高，以减轻肿胀 站立时勿持续时间过 久 102 CABG手术术病人的护护理 术后功能锻炼 术后2小时手术肢体可以进行下肢、脚掌和 趾的功能锻炼 取坐位时，注意抬高患肢，避免足下垂 早期下床运动，站立时勿持续时间过久 根据病人耐受程度，逐渐进行功能锻炼 103 健康教育 心血管危险因素 吸烟，酗酒，高胆固醇、高盐饮食，熬夜， 缺少锻炼，性格急躁，情绪波动，压力事件 等 104 健康教育 健康生活方式 低盐、低胆固醇和高蛋白质饮食；忌暴饮 暴食 控制体重，养成定期锻炼的习惯