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文档简介
护护理查查房 高血压合并心衰 内一区 基本资资料: 患者 林金兰 女 80岁 于2010年2月17 日10时11分以“反复头晕 30年,胸闷 、心悸3年,气促半天”为主诉轮 椅 入院。缘于入院前30余年始无明显诱 因反复出现头晕 、头部晕沉感,无伴 头痛,与体位无明显关系。 l 入院前半天,夜间睡眠中突发气喘加重 ,需端坐位,并咳嗽、咳痰,痰中带血 2次,量中等,初始痰中血丝为鲜红 色 ,后为粉红色,自行吸氧后约3小时后 症状缓解,无伴出冷汗,无黑矒、晕厥 ,无明显胸闷、胸痛,为进 一步诊治 门诊拟 “高血压2级、心功能不全”轮 椅收住院。入院查体:T:36.0, P:80次/分,R:22次/分, BP:140/80mmHg。 l 入院后遵嘱予以一级护 理,心电监护 ,嘱低盐低脂饮食、卧床休息、记24小 时出入量、每日测量体重。 l 予坎地沙坦降压、逆转心室重塑,呋塞 米、双克、安体舒通利尿、减轻心脏负 荷,鲁南欣康、消心痛扩血管减轻心脏 负荷,拜阿斯匹林、氢氯 吡格雷抗血小 板凝聚,辛伐他汀调脂、稳定斑块,万 爽力、复合辅酶改善心肌能量代谢,血 栓通活血化瘀,可达龙抗心律失常,头 孢替安、葡萄糖酸依诺沙星抗炎,化痰 片化痰,氯化钾补钾 等治疗。 l 告知患者家属,患者高龄女性,慢性心 功能不全急性加重,频发 房性早搏、室 性早搏,合并肺炎可能性大,随时可能 出现心衰加重、恶性心律失常,甚至心 源性休克、心源性猝死可能,发书 面病 重通知,家属表示理解。密切观察病情 变化。 既往史:既往有“腔隙性脑梗塞、周 围动 脉粥样硬化伴斑块、骨质疏松症 、右侧甲状腺囊肿切除术后”等病史。 既往曾行心脏彩超示舒张功能下降 l 体检:双肺呼吸音粗,双中下肺闻及中 等量湿性罗音,右侧明显,心界无扩大 ,心率80次/分,律不齐,早搏6次/分。 l 急诊九项示 GLU8.7mmol/l,余正常,心肌酶 学、肌钙蛋白正常,BNP3000pg/ml。 l 尿常规正常 l 大便常规正常 l 辅助检查:肺部CT示双肺炎症,双侧胸腔少 量积液;EF(射血分数)65%,LVEF68%,肺 动脉压轻度增高,左室舒张功能下降。 戈登11种健康功能形态态 1.健康认知健康管理型态:患者既往 既往有“腔隙性脑梗塞、周围动 脉粥样 硬化伴斑块、骨质疏松症、右侧甲状腺 囊肿切除术后”等病史。最大的愿望是能 早日出院。 2.营养代谢型态:患者食欲一般,一 般每餐2两米饭左右,一日三餐,现每餐 2-3两,无偏食习惯 。体形一般。 3.排泄型态:平时排便每日一次,排便通 畅,小便基本正常每日尿量约2000ml 左右。 4.睡眠休息型态:患者每天6-7小时 睡眠时间 ,近两年睡眠质量有所下降, 住院以来入睡困难,一般30分钟至1小 时才能入睡。 5.活动运动型态:住院前可正常活动,如每 天公园活动2小时,现在部分生活自理,床边 活动10-15分钟。 6.认知感知型态:患者各种感觉正常,对自 己的疾病不大了解,想了解病情的进展与预后 。 7.自我感知自我概念型态:患者担心疾病的 愈后与发展,目前最关心的是早日出院。 8.角色关系型态:患者与他人沟通正常, 家庭关系一般,与病友关系一般。 9.性生殖型态:患者29岁结婚,育有三女 ,体健。 10.应对应激型态:患者遇到问题时 一般 都自己想办法独立解决,但因年龄大需要有 人照顾。 11.价值信仰型态:患者无宗教信仰,认 为健康才是最重要的。 护护理问题问题 与诊诊断 护理问题 与诊断: P1:心输出量减少 P2:气体交换受损 P3:有受伤的危险 P4:有皮肤完整性受损的危险 P5:生活自理能力缺陷 P6:睡眠紊乱 病情稳定后护理问题 与诊断: P7:活动无耐力 P8:知识缺乏 P1:心输输出量减少 相关因素:胸闷、心悸与心功能不全有关 制定时间:2.17 预期结果:病人无胸闷、心悸、血压稳定。 l 护理措施:1、遵嘱予心电监护 ,并观察脉搏 、呼吸、血压、末梢循环、肢体温度的变化 l 2、严格控制入量及输液速度少于30滴/分。 l 3、准确记录24小时出入量 l 4、观察病情,及早发现心输出量减少先兆 如胸闷,气促等 l 5、注意少量多餐,忌饱食,减轻心脏负担 l 6、保持大便通畅,避免用力排便,遵嘱给与 缓泻剂 效果评价:2-20病人无胸闷、心悸、血压稳定 P2:气体交换换受损损 相关因素:气促明显与心功能不全有关 制定时间:2.17 预期结果:病人休息状态下无气促 l 护理措施:1、让病人取半卧位或端坐位安静 休息 l 2、根据病情给氧,告知用氧注意事项。 l 3、限制活动量,减少机体耗氧,减轻心肌负 担。 效果评价:2.20 病人病人休息状态下无气促 P3:有受伤伤的危险险 相关因素:头晕 与血压高有关 制定时间:2.17 预期结果:无头晕可自行正常活动 l 护理措施:1、卧床休息,给与护理保护 l 2、下床活动、外出或上厕所时应 有人 陪伴 l 3、嘱病人避免突然改变体位 P4:皮肤完整性受损损的危险险 相关因素:与长期卧床有关 制定时间:2.17 预期结果:无头晕可自行正常活动且皮肤完整无破损 l护理措施:1、交班病人的皮肤情况。 l 2、协助翻身,进行四肢主被动活动,防止血栓 形成。 l 3、予气垫床保护皮肤 l 4、定时为患者进行受压部位按摩 l 5、保持皮肤清洁干燥,每次排便后用清水擦洗干 净 l 6、避免局部刺激,床单位保持清洁、 干燥、无渣 效果评价:2-21无头晕 可自行正常活动且皮 肤完整无破损 P5:生活自理能力缺陷 相关因素:与卧床休息有关 制定时间:2.17 预期结果:患者生活可大部分自理 l 护理措施:1. 将床旁桌及常用物品按方便病 人使用的原则固定摆放,活动空间不留障碍 物,避免下床时发生危险或跌倒。 l 2.鼓励病人寻求帮助,教会其使用传呼系 统,以便能及时得到护士的帮助。 l l 3.加强巡视,及时了解病人的需要,帮助 其解决问题 。 l 4.帮助病人加深与同室病人的感情,以便相 互关照。 效果评价: P6:睡眠紊乱 相关因素:入睡困难与改变睡眠环境有关。 制定时间:2.17 预期结果:睡眠质量改善。 l 护理措施:1、评估患者睡眠情况,睡眠环境 。 l 2、创造安静、舒适的睡眠环境。 l 3、指导患者可进行睡前准备工作,如喝少 量牛奶、协助温水泡脚等。 l 4、无法入睡时报告医生及时处理。效果评 价:2.21 可在15-30分钟内入睡, 睡眠达6-7 小时,精神好转。 2月20日10时患者测血压135/75 mmHg,近日出 入量平衡,无胸闷、心悸、气促病情好转,停 书面病重、心电监护 。 护士鼓励患者开始下床活动,做一些力所能及 的事情。 P7:活动动无耐力 相关因素:床边活动10分钟感胸闷、疲 乏-与高血压心功能不全有关。 制定时间 :2.20 预期结果:床边活动20-30分钟未感胸闷 、疲乏 l 护理措施:1、评估活动后症状、体征。 l 2、进行适量体力活动。一般的患者可步行 每日多次,每次510分钟,酌情逐步延长步 行时间。 P8:知识识缺乏 相关因素:对高血压的并发症及愈后不了解。 制定时间:2.20 预期结果:高血压的并发症及愈后并表示接受 健康指导。 l护理措施:1、与患者讲解有关高血压与心 衰的关系。 l2、指导按时服药以控制血压 l 3、指导患者通过合理饮食、运动达到 控制血压的目的。 效果评价:2.23 病人高血压的并发症及愈 后并表示接受健康指导 心力衰竭的定义义 l 是指在静脉回流正常情况下,由于心肌收 缩力下降,心室舒张功能受损,排血受限 使心排血量不足以维持机体代谢需要的一 组临 床综合征。以体循环和肺循环淤血及 组织 灌注不足为特征,又称充血性心力衰 竭。 高血压为压为 什么会导导致心衰? l 高血压时由于动脉血管压力过高,阻碍心脏泵 出血液,心脏长期高负荷工作就出现了心肌肥厚 和僵硬度增加,高血压与心衰(特别是左心衰) 关系密切,是损害心脏舒张功能最终导致进入心 脏的肺静脉血受阻,形成肺淤血。心肌肥大时需 氧量增加,血液供应相对不足,常导致心衰发作 。 高血压压病人的危险险因素 l 根据血压升高水平、其他心血管危险因素 、糖尿病、靶器官损害及并发症情况将高 血压病人分为低危、中危、高危和极高危 。 高血压压病人的危险险因素 l 心血管危险因素:男性55岁,女性65岁 ;吸烟;血胆固醇5.72 mmol/l;早发心血 管疾病家族史。靶器官损害:左心室肥厚 、蛋白尿和(或)血肌酐轻 度升高、有动 脉粥样斑块、视网膜动脉狭窄。 高血压压病人的危险险因素 l 并发症:心脏疾病、脑血管疾病、肾 脏疾病、血管疾病和视网膜病变 该该患者由高血压压引起的心衰的临临床特点 病情观观察方面有哪些? l 由于左心室舒张功能异常,可导致肺淤血,主要 表现为: l 1) 出现疲劳、气喘、心悸、咳嗽、咯血等症状; l 2) 平卧时出现气急,坐起后即好转; l 3) 活动量不大,但出现呼吸困难,严重时患者可 在睡梦中惊醒。 l 左心衰竭常可累及右心室功能下降,形成全 心衰竭,主要表现为 l 1) 紫绀 l 2) 颈静脉明显充盈; l 3) 右上腹疼痛,并有肝肿大; l 4) 双下肢浮肿,严重时可出现全身浮肿 ; l 5) 少尿,多出现于心衰失代偿期; l 6) 中老年人常出现脑血管疾病。 在病史报报告中出现现BNP3000pg/ml,请说请说 说这说这 代表什么? l 血浆脑钠肽 (BNP)测定:有助于心衰诊断和 预后判断。可用于鉴别心原性和肺原性呼吸困难 ,BNP正常者基本可除外心源性。BNP浓度50岁 以下成人450pg/ml,或50岁以上900pg/ml有助 于诊断为急性心衰;300pg/ml为正常,可排除 心衰;治疗后降至200pg/ml提示预后良好。 结结合该该患者说说说说 心功能分级级 l 级:病人患心脏病但体力活动不受限制,平时 一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难等 l 级:体力活动轻度受限,休息时无自觉症状, 平时一般的活动可出现上述症状,休息后很快缓 解 l 级:体力活动明显受限,休息时无症状, 轻于平时一般的活动即可出现上述症状,休 息较长时间 后症状方可缓解 l 级:不能从事任何体力活动,休息时亦有 心衰症状,体力活动后加重 结结合患者说说药说说药 物治疗护疗护 理。 l 利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴 留的药物,也是标准治疗中必不可少的组 成部分。每日测量体重的变化是检测 利尿 剂效果和调整利尿剂剂 量的最可靠的指标 。 同时,严密观察不良反应的出现,主要 有电解质紊乱、症状性低血压,以及肾功 能不全等。 l 血管紧张 素转化酶抑制剂 ACEI是业已证 实能降低心衰患者死亡率的第一类药 物, 公认为 治疗心衰的基石。如:卡托普利、 雅施达、依那普利等注意有无喉痒、干咳 、喉头水肿或声带水肿等。 l 血管紧张 素受体拮抗剂ARB如氯沙坦(科 索亚)、缬沙坦(代文),可阻断血管紧张素( Ang)与血管紧张 素的型受体(AT1 )结合,其中坎地沙坦和缬沙坦已证实 可 降低心衰死亡率和病残率。ARB应用的注 意事项如须监测 低血压、高血钾、肾功能 不全等。 l 受体阻滞剂 常用美托洛尔、比索洛尔等 注意监测 下列情况:1)低血压 l 2)液体潴留和心衰恶化 l 3)心动过缓 和房室阻滞:如心率55次 /min,或伴眩晕等症状。此患者心律不齐 ,心率在50-60次/分,因此,医生未给使用 此类药 物。 l 血管扩张剂 如鲁南欣康静推时注意1、严 格按医嘱执行。2观察血压变 化。3、观察 药物副作用如面色潮红、头痛等症状。 l 因患者为舒张性心衰不推荐应用地高辛。 如同时有收缩性心衰,以治疗后者为主。 高血压压合并心衰病人的护护理? l1、要限制盐的摄入,强调低盐饮 食,防 止水在体内潴留,导致浮肿和心脏负 担 加重。食物以高热量、高蛋白、多维生素 、易消化为宜。注意少量多餐,因进食 过饱 会增加心脏负 担,诱发 心力衰竭。 l2、病情观察方面观察病人呼吸困难有无 减轻,给氧后有无改善,控制输液速度 以15-30滴/分为宜,防止输液过多过快, 持续低流量吸氧。记录 24小时出入量, 每日晨测量体重并记录 。观察用药后反 应。 l 失代偿期需卧床休息,多做被动运动以预 防深部静脉血栓形成。临床状况改善后可 在不引起症状情况下,进行适量体力活动 。一般的患者可步行每日多次,每次510 分钟,酌情逐步延长步行时间 。 l注重心理护理,此患者80岁,一个人住 ,焦虑、压抑和孤独可引起心衰恶化, 因此,应做好心理疏导,必要时可酌情 应用抗抑郁药物。 如何对对此患者进进行出院指导导 l 1、指导病人积极治疗原发病,向病人及 家属解释高血压对 机体的危害,以引起高 度重视。注意避免心衰的诱发 因素,如感 染,尤其是呼吸道感染,过度劳累,情绪 激动,钠盐摄 入过多,饱餐及便秘等。 l 2、宜低脂清淡饮食,忌饱餐和刺激性食物 ,多食蔬菜和水果以保持大便通畅,养成 定时排便的习惯 ,戒烟酒。 l 合理安排作息。对心功能级的病人, 一天大部分时间应 卧床休息,并以半卧 位为宜。 l 在病情得到控制后,事稍
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