胸腔积液的诊治ppt课件.ppt

胸腔积积液的诊诊治 1 *2 *3 *4 教学目的与要求 p掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的诊断及鉴别诊断 p熟悉胸腔积液的治疗方法 p了解脓胸的治疗原则 *5 一、概述 p胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情 况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼 吸运动时起润滑作用，胸膜腔和其中的液体并非处于静止 状态。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形状和压力均有很大 变化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡， 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸 腔积液（pleural effusions，简称胸水）。 *6 *7 二、胸水循环机制 p以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和腔体渗透压 之间的压力差，脏层胸膜薄的动物，其壁层胸膜主要由肋 间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由肺A供血，毛 细血管压低，所以受压力的驱动，液体从壁层的胸膜滤过 进入胸膜腔，脏层胸膜以相同的压力将胸水回吸收。 *8 p自从上世纪80年代以后，由于发现脏层胸膜厚的动物（包 括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，脏层胸 膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，故对胸水产生和 吸收的机制达成共识，即胸水由于压力梯度从壁层和脏层 胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后 通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类 似于机体的任何间质腔，正常情部下脏层胸膜对胸水循环 的作用较小。 二、胸水循环机制 *9 人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸 腔内移动压力大小的对比(cmH2O) 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 35 静水压30 胸腔内负压5静水压24 胶体渗透压 34胶体渗透压 5胶体渗透压 34 2929 29 35-29=629-29=0 *10 p壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为6cmH20，故 液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔，脏层胸膜液体移动 的压力梯度接近零，故胸水产要由壁层淋巴管微孔重吸收 ，胸水的滤过在胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈胸 膜和胸腔下部纵隔胸膜。 二、胸水循环机制 *11 三、病因和发病机制 胸腔积液是常见的内科问题 ，肺胸膜和肺外疾病均可引起，临床上 常见的病因和发病机制有： p1、胸膜毛细血管内静水压增高 p2、胸膜通透性增加 p3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 p4、壁层胸膜淋巴引流障碍 p5、损伤 *12 四、临床表现 p症状： 呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽， 结核性胸膜炎：多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛 ，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。 p恶性胸腔积液：多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐 痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。 p炎性积液：多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。 p心力衰竭：多为漏出液，有心功能不全的其他表现。 积液量少于0.30.5L时症状多不明显，大量积液 时呼吸困难更加明显。 *13 体征 体征与积液量有关 p少量积液：可无明显体征， 或可触及胸膜磨擦感及闻及 胸膜磨擦音。 p中大量积液 视诊：患侧胸廓饱满，呼 吸动度减弱。 触诊：患侧触觉语颤减弱 ，气管向健侧移位。 叩诊：患侧避部诊浊音。 听诊：呼吸音减弱或消失 ，语音共振减弱 *14 五、辅助检查： （一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查； p对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须 作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定 时也应做胸腔穿刺抽液检查。 *15 外观 p漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重 1.0161.018； p渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块， 比重1.018 p血性胸水呈洗从水样或静脉血样，多见于肿瘤，结 核和肺栓塞 p乳状胸水多为乳糜胸。 p巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能 。 p黑色胸水可能为曲霉感染。 p黄绿色胸水见于风湿关节炎。 *16 细胞 p胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间 皮细胞。 p漏出液的细胞数常少于10010*6/L，以淋巴细胞与间皮 细胞为主 p渗出液的细胞数常超过50010*6/L。 p脓胸时白细胞多达1000010*6/L以上。 p中性粒细胞增生时提示为急性炎症。 p淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。 p寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。 p恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次 检查可提高检出率。 p系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。 *17 PH p正常胸水PH接近7.6。 pPH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、 类风湿性关节炎、结核、恶性积液。 pPH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。 *18 病原体 胸水涂片查找细菌及培养，有助 于病原诊断。 p结核性胸膜炎 胸水作结核菌培养，阳性率仅20%。 p巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。 *19 蛋白质 p渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值大于0.5 。 p漏出液的蛋白含量较低30g/L，胸水/血清比值小于0.5 。 *20 类脂 p乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染成红色。 甘油三酯含量1.24mmg/L。 胆固醇不高。 p假性乳糜胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。 胸水呈淡黄或暗褐色。 甘油三酯含量正常。 含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmd/L。 *21 葡萄糖 p测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。 p漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风 湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量 可3.3mmd/L。 *22 酶 pLDH：渗出液LDH含量增高200U/L，且胸水/血清 0.6LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表 明炎症越明显。 LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已 并发细菌感染。 p淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤 。 淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如 唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能 性极大。 p腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高结核 性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎 者，ADA不升高。 *23 免疫学检查 p结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主 r-干扰素200pg/ml。 p恶性胸水：T淋巴细胞增高。 p系统性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高 ，抗核抗体滴度可达1：160以上。 p类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增 高。 *24 肿瘤标志物 p癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高， 且比血清更显著。若胸水CEA20ug/L或胸水/血 清CEA1，常提示为恶性胸水，其敏感性为 40%60%，特异性为70%88%。 p端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于 90%。 p近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如肿瘤糖 链相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性 烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检 出率。 *25 X线检查 p游离性胸腔积液： 极小量时胸部X线仅见肋膈角度纯； 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影； 大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵膈推向健侧。 p包裹性胸腔积液： 不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺 与膈之间。 CT检查可显示少量胸水、肺内病变、胸 膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴 结等病变，有助于病因诊断。 *26 右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影 影 像 诊 断 X 线 *27 p胸部CT：清晰显示积 液部位、淋巴结、肺内 肿块及胸膜病变，根据 密度可提示胸液性质是 渗出液、血液或脓液。 *28 超声检查 p超声探测胸腔积液的灵敏度 高，定位准确临床用于估计 胸腔积液的深度和积液量， 协助胸腔穿刺定位。“B”超 引导下胸腔穿刺用于包裹性 和少量胸腔积液。 *29 胸膜活检 p经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可 发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标 本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。 *30 胸腔镜或开胸活检 p对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下 活检 *31 支气管镜 p对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查 *32 诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 三步骤： *33 确定有无胸腔积液 p少量胸腔积液：肋膈角变钝，侧卧位胸片，液体可散开于 肺外带。 p中等量胸腔积液：症状和体征均较明显。 B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。 *34 区别漏出液和渗出液 漏出液渗出液 外观清澈透时、不凝 固 透明或混浊或血性， 可自行凝固 比重1.0181.018 蛋白质30g/L30g/L 细胞数500106/L500106/L 胸腔积液/血清蛋白0.50.5 胸腔积液/血清LDH0.60.6 LDH200U/L或小于 血清正常值 200U/L或大于血清 正常值 高限的2/3高限的2/3 *35 pLIGHT 三项 胸腔积液/血清蛋白 0.5 胸腔积液/血清LDH 0.6 LDH 200U/L或大于血清正常值 高限的2/3 三项中任一项达标即可诊断为渗出液 *36 寻找胸腔积液的病因 p漏出液的常见病因： 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗 出液。 肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。 低蛋白血症：多伴全身水肿。 *37 寻找胸腔积液的病因 p渗出液的常见病因： 结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗 、消瘦等结核中毒症状。 胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞5%；蛋白质多40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可 阳性，但阳性率仅约20%。 胸膜活检的阳性率达6080%。 PPD皮试强阳性。 类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。 *38 寻找胸腔积液的病因 p类肺炎性胸腔积液 p（parapneumonic effusions ) ：系指肺炎、肺脓肿和支 气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸 ，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为 主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞 培养阳性。 *39 寻找胸腔积液的病因 p恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转 移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统 等肿瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增长迅速， CEA20g/l，LDH500u/l，胸水脱落细胞检查、胸膜活 检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于 进一步的诊断和鉴别。 *40 治疗 p胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要 ，漏出液常在纠正病因后吸收。 *41 结核性胸膜炎的治疗 p一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。 p抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水含量蛋白含量高，容易引 起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可能解除压 迫症状，改善呼吸，使肺功能免受损伤，有助于使被压迫的肺 迅速复张，大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失， 首次抽液量不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。 *42 结核性胸膜炎的治疗 p抗结核治疗 初治涂阴常用化疗方案为ZHRZ/4HR 初治涂阳常用化疗方案为ZHRZE/4HR p糖皮质激素 疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加 用强的松30mg/d，分三次口服，病情好转后逐渐减量，一般疗程约46周。 *43 类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗 p类肺炎性胸腔积液一般积液量少，经有效的抗生素治疗后 可吸收，积液量多者应胸腔穿刺抽液，胸水PH7.2时应肋 间插管闭式引流。 p脓胸的治疗原则是控制感染，引流胸腔积