血浆置换ppt课件.ppt

1 学习目标学习目标 l血浆置换的定义 l血浆置换的机制 l血浆分离技术和方法 l血浆置换的不良反应 l血浆置换在肾脏病中的应用 l血浆置换在脓毒症和多脏器功能障碍中的应用 2 血浆置换(Plasma Exchange PE ) 是血浆治疗中最传统的一种方法，是指用 离心或血浆分离器的方法，从全血中分离 出血浆，以清除其中含有的致病因子，同 时向体内补充等量新鲜血浆或其他替代品 的治疗方法 一.定义 3 二.机制 清除致病因子 血浆中存在各种分子质量不等的生理物质和致病因子 ,PE能够迅速清除这些因子，并能够排除异常血浆成分 （如毒性物质、细胞因子、炎症介质等），达到暂时 减轻和治疗疾病的目的。 4 机制 5 机制 通过PE能有效清除的物质通常分布容积小、代谢半 衰期长 ，对于分布容积大、半衰期短、生成快的物质，血 浆置换清除率低，且体内很快再生，很难使其浓度很快下降。 6 机制 PE对大多数疾病都并非病因性治疗 ，只是比药物更迅速、更有效的降低致 病因子浓度，终止由此导致的损害，使 疾病得以暂时性缓解，故不能忽视针对 性的病因治疗。 7 机制 补充血浆因子 PE治疗通过输入正常的新鲜血浆，可补充 正常血浆中含有的生理因子，如白蛋白、免疫 球蛋白、凝血因子、调理因子及其他重要的生 物活性因子。 8 机制 免疫调节作用 通过去除细胞免疫和体液免疫 的抑制因子，可暂时达到恢复 免疫功能的作用，并促进T细 胞亚群恢复正常比例。输入的 免疫球蛋白分子的Fc段可暂时 性封闭单核细胞和巨噬细胞的 Fc受体，减少单核细胞和巨噬 细胞对结合有特异性抗体的靶 细胞的结合和损伤。同时，通 过排除肿瘤细胞的封闭因子， 可以恢复机体对肿瘤细胞的免 疫。 9 三.血浆分离的方法和技术 PE最重要的步骤是分离血浆，即将血 浆与血细胞分离，血浆分离有膜式血浆分离 和离心式血浆分离两种方法 10 1.膜式血浆分离 膜式血浆分离器是用高分子 生物膜制成的中空纤维型滤器，具有膜材料稳定 、生物相容性好和通透性高的特点。通常的生物 膜材料包括双醋酸纤维素、聚乙烯、聚甲基丙烯 酸甲酯、聚丙烯、聚砜、聚乙烯醇和聚氯乙烯等 。 （一）血浆分离的法 11 膜式血浆分离器的特点 面积相对较小，为0.2-0.5，纤维较为粗短，直 径为 270-370um，长13.5-26cm,使得在血流量较小 的情况下，避免血细胞过度浓缩导致纤维堵塞。 膜的通透性高，孔径可达0.2-0.5 um，对白蛋白 （66kD）的筛选系数大于0.95，对IgG(150kD)的筛 选系数大于0.9，对IgM（970kD）的筛选系数大于 0.8，但对分子量较大的免疫复合物和冷球蛋白的通 透性差。 血浆分离的方法 12 血浆滤过量与血流量成正比，与血球压积 成反比 受跨膜压( TMP)的影响：血浆滤过率随TMP 增加而升高，但TMP增至一定程度，血浆 滤过率不再增加并维持平台效应，继续增 加TMP则有可能导致破膜漏血。 血浆分离的方法 13 离心式血浆分离 是根据血液中各种成分比重的差异， 通过离心分成不同层次，然后根据需要取舍。 血浆分离的方法 14 （二） 血浆置换技术 1.血管通路 血流量通常设为50-100ml/min, 多数患者可选择经外周静脉建 立血管通路，少数患者也可经 股静脉穿刺。合并肾功能损害 （如急性肾炎）的患者，可进 行中心静脉置管建立血管通路， 以保护外周血管，并为肾脏替 代治疗提供通路。 15 2.抗凝剂 肝素抗凝：首量0.5-1.0mg/kg,追加量3- 12mg/h，推荐活化凝血时间（ACT）维持在 正常值的2-2.5倍。 低分子肝素抗凝 枸橼酸抗凝, 与血流量的比例为1:12-30 重症肌无力患者尽可能减少枸橼酸的用 量，以免血钙过低加重肌无力。 血浆置换技术 16 3.置换液 PE时必须保持血浆的容量和胶体渗 透压的平衡，以免发生致命性的体内液 体丢失。 常用的置换液有白蛋白和血浆。 血浆置换技术 17 人白蛋白溶液：常用的浓度为4%-5%。 配置过程中必须注意保持电解质平衡。人 白蛋白溶液不会导致感染和过敏反应，但 价格昂贵，不含凝血因子、免疫球蛋白， 可能导致凝血因子缺乏和免疫球蛋白缺乏 ，必要时可在治疗的最后，补充总置换量 20%的新鲜血浆。 血浆置换技术 18 新鲜血浆：对缺乏凝血因子和其他血浆 蛋白（如免疫球蛋白、补体）的患者，需 要以新鲜血浆为置换液，其钾和钠等电解 质浓度正常，含补体、凝血因子、免疫球 蛋白及其他生物活性成分，是最符合生理 需要的置换液。 血浆置换技术 19 其他：右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合 成的胶体代替溶液也用作置换液，以减少治疗 的费用，但这些胶体替代物在体内的半衰期只 有数小时，其总量不能超过总置换血浆量的 20%，并且应该在治疗的起始阶段使用，适合 于高粘血症患者 血浆置换技术 20 4.PE的剂量 血浆容量的计算：根据患者的性别，血球 压积和体重可用以下公式计算： 血浆容量=（1-血细胞比容）b+(c体重) 其中：血浆容量的单位为ml,体重的单位为kg 。b值在男性为1530，女性为864；c值男性为 41，女性为47.2。 血浆置换技术 21 在血容量相同的情况下，血球压积较低 者的血容量高于血细胞比容正常者。 以体重60kg、血细胞比容为0.42的成 年男性为例，其血浆容量为2314ml。 其中：C为治疗后蛋白质浓度（g/L）; 血浆置换技术 22 置换的血浆量越大，蛋白质浓度越低。 置换量相当于1倍总血浆量时，其浓度降至治疗前的 50%左右；置换2倍总血浆量降至治疗前的25%左右 。继续增大置换量，则换出的废血浆中含原有的血 浆的比例下降，效率降低。 故单次置换总血浆量的1-2倍为宜，其置换的效率 最高。以体重60Kg，血细胞比容为0.42的成年男性 为例，单次置换2000血浆，即相当于单倍血浆量。 血浆置换技术 23 PE的疗程：血浆置换后蛋白浓度在24- 48小时后血管内外平衡，故每隔1-2天做 一次血浆置换优于一次分离同等量血浆， 连续5次为一疗程对于半衰期较长的物质( 如IgG),可48小时置换一次；而半衰期短 的物质（如IgM,LDL）,则疗程适当延长 。 血浆置换技术 24 四 .双滤过血浆置换 在分离出的血浆中，除了致病因子外，还含 有少量人体必须的物质，如白蛋白、凝血因子、 生长因子等，需要外源性补充，由此产生了双滤 过血浆置换（double filtration plasmapheresis）. 双滤过血浆置换时，丢弃的球蛋白部分通常被浓 缩5倍，故需要补充置换液量仅为分离血浆量的1/5, 特别适用于巨球蛋白血症及家族性高脂蛋白血症的治 疗。 25 三 .双滤过血浆置换 26 1.过敏和变态反应 2.低血压 3.感染 4.出血倾向 5.枸橼酸抗凝相关的并发症 五.血浆置换的不良反应 27 此外，血浆置换能非选择性清除血浆 中的物质，包括各种药物，因此对于血浆 蛋白结合率高的药物的血药浓度影响较大 ，如泼尼松、地高辛、万古霉素，必须检 测其血液浓度，及时调整剂量。 血浆置换的不良反应 28 血浆置换在临床中的应用 美国血液分离学会（American Society for Aphesis）将血浆置换的疗效分为四类： 第I类：PE是经典的治疗之一，得到对照性临床研究 的证实。需行次方法治疗的常见疾病包括冷球蛋白 血症、Goodpasture综合症、血栓性血小板减少性紫 癜、Guillain-Barre综合症、重症肌无力、多发性神 经病、高粘血症、Refsum综合症等。 29 第II类：PE有效但非首选，只是对其他更 有效的治疗措施的补充。常见的疾病包 括溶血尿毒综合症、多发性骨髓瘤和副 蛋白血症、快速进展行肾小球肾炎（抗 GBM除外）、系统性红斑狼疮、副蛋白 相关的周围神经元病，家族性高脂血症 、中毒等。 30 第III类：仅个案报道PE有效，现有的研 究结果尚不足以证实其有效。常见的疾病 包括多发性硬化、进行性系统硬化、类风 湿关节炎、Grave病，免疫性血小板减少 症等。 第IV类：对照的临床研究证实PE无效。如 肾移植排斥反应等。 血浆置换在临床中的应用 31 抗肾小球基底膜抗体介导的疾病 抗肾小球基底膜抗体介导的疾病（Goodpasture syndrome）临床表现为急进性肾炎和肺出血，由抗 肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）所介导。推荐的 治疗剂量为每次置换2倍血浆量，连续治疗7-14天为 一疗程，如抗GBM抗体滴度人居高不下，则必须继 续PE。 血浆置换在肾脏病中的应用 32 狼疮性肾炎 免疫复合物在肾组织中沉积，是狼疮性 肾炎的重要发病机制之一。PE可以清除循 环中针对细胞核成分、细胞成分和凝血因子 的自身抗体及其免疫复合物，输入新鲜血浆 可以补充补体成分。 血浆置换在肾脏病中的应用 33 溶血尿毒综合症/栓塞性血小板减少性紫癜（ HUS/TTP） HUS和TTP均表现为溶血性微血管病和肾功能损 害，临床表现为进行性肾功能衰竭、溶血性贫血和 血小板减少。其发病机制不明，可能与血管内凝血 、血浆因子缺乏等因素有关。 治疗方案是PE或输注血浆联合抗血小板药物。输 血浆仅能补充缺乏的凝血因子，而采用新鲜血浆行 PE能有效去除促使血小板聚集的物质。 血浆置换在肾脏病中的应用 34 抗磷脂抗体（antiphosphlipid antibody）综合症 APA阳性患者临床上可表现为动脉静脉血栓、反复流 产、血小板较少及肾脏损害等。有报道血浆置换治疗 可避免自发性流产。 寡免疫复合物新月体肾炎 寡免疫复合物新月体肾炎临床表现为快速进展性肾小 球肾炎，是一大类疾病的总称，包括Wegner肉芽肿 、微型多动脉炎等 血浆置换在肾脏病中的应用 35 多发性骨髓瘤 50%骨髓瘤患者有肾脏受累，轻链的肾毒性和管型 肾病是其损害肾功能的重要原因之一。PE能迅速降 低轻链水平。 血浆置换在肾脏病中的应用 混合性冷球蛋白血症 混合性冷球蛋白血症的肾脏损害发生率高，病理表 现多为增生性肾炎。PE治疗可清除体内的冷球蛋白 ，有效缓解肾功能损害、融合性紫癜和神经系统损 害 36 IgA肾病和过敏性紫癜 原发性和继发性IgA肾病在肾脏组织和肾外组织中有 大量的IgA，其预后较差，约1/4患者在六年内进入终 末期肾炎；另有10%的IgA肾病可表现为快速进展性 肾小球肾炎，PE通过清除循环中含IgA的免疫复合物 ，对急性和慢性病变都有所改变。 膜增生性肾小球肾炎II型 此类肾炎患者大多进展至终末期肾衰，有作者报道PE 对这类疾病有一定疗效。 血浆置换在肾脏病中的应用 37 血浆置换在肾脏病中的应用 肾移植 1.肾移植术前高度致敏者 部分等待肾移植患者体内 预先存在高滴度抗HLA抗体，难以达到满意的配型 效果，特别是部分再次一致的患者。PE可有效清除 抗HLA抗体，使患者能够接受手术，但远期预后尚 难以预料。 2. 移植肾复发性局灶性节段性肾小球硬化 3.肾移植排斥反应 无论急性排斥反应还是慢性排斥 反应，均可进行PE治疗。 38 七.血浆置换在脓毒血症和多脏器 功能 障碍综合症的应用 脓毒血症是由于感染导致的临床综合症 ，致病因素在体内激活各条通路，导致细胞 因子、凝血和纤溶系统的活化，并激活白细 胞和血小板。其治疗措施通常使用抗生素， 解毒剂、抗体及强