胸部创伤 ppt课件.ppt

胸部创伤 1 概 述 w胸部创伤不论平时或战时均有其重要 性。胸部所占体积大，目标明显，容 易受伤。更主要的是胸内含有呼吸跟 循环的两大器官脏器，创伤后容易发 生呼吸和循环功能障碍。胸部伤占有 特殊的重要地位。其比较发生率虽然 仅次于四肢伤和颅脑伤，居第三位， 但在创伤致死原因中却居第一位。 2 常合并颅脑、四肢以及腹部损伤常合并颅脑、四肢以及腹部损伤 占总伤员的占总伤员的10%-25%10%-25%，发生率为全身损伤的第，发生率为全身损伤的第3 3位位 是一种严重创伤，常导致呼吸循环障碍是一种严重创伤，常导致呼吸循环障碍 占创伤死亡原因的第一位占创伤死亡原因的第一位 概述 3 概述 胸部伤分类 根据损伤是否穿破胸壁全层造成胸 膜腔或纵隔与外界相通分为闭合 性胸部损伤和开放性胸部损伤两 类。 4 概述 闭合性胸部损伤多因暴力挤压、高速撞 击或钝器损伤所致，特点： w和平时代多见 w壁层胸膜保持完整，胸膜腔不与外界 相通 w常常为复合伤 5 概述 开放性胸部损伤多因锐器或活器等穿 破全层胸壁所致，特点： w战争时多见，和平时代多见于打架 斗殴 w胸膜腔与外界相通 w伤势与伤道直接相关 w常常引起的是开放性血气胸或心脏 损伤 6 概述 胸部损伤无论是否穿破膈肌， 都可能同时损伤腹部脏器， 我们把胸部损伤穿破膈肌， 导致腹部脏器损伤称为胸腹 联合伤；而胸腹部同时受伤 ，但膈肌完整，这类损伤称 为合并伤。 7 8 病理生理变化 w胸部创伤所引起的病理生理变化与下 列因素有关 ： 一、疼痛：疼痛导致病人呼吸幅度减弱 ，引起限制性通气功能障碍；疼痛导 致病人不能有效咳嗽，引起痰潴留， 呼吸道阻塞、肺部感染。 9 病理生理变化 二、胸壁稳定性破坏：胸壁缺损、 肋骨骨折和胸骨骨折等，除引起 疼痛限制呼吸动度外，还使胸廓 运动的对称性和协调性破坏，也 导致限制性通气功能障碍。 10 （1） 吸气时时 （2） 呼气时时 胸 壁 软软 化 11 多根多处肋骨骨折 胸壁软化胸壁软化 连枷胸连枷胸 反常呼吸反常呼吸 吸气时呼气时 12 病理生理变化 三、失血：损伤后出血一方面可使 血容量减少，心排出量降低，严 重时导致失血性休克，另一方面 可引起胸膜腔内或心包腔内积血 ，造成压迫。 13 病理生理变化 w四、肺与纵隔受压：胸膜腔有积 血或积气时造成肺萎陷和纵隔向 对侧移位，并造成对侧肺亦受压 迫，导致限制性通气障碍及通气 血流比失调。 14 病理生理变化 w五、纵隔摆动和心脏压塞：纵隔摆动 心脏大血管受压和扭曲，回心血量减 少。纵隔气肿和出血引起心脏和大血 管受压（心包外心脏压塞）；而心包 内积血则引起急性心包填塞（心包内 心脏压塞），可使心脏舒缩功能受限 ，回心血量锐减。 15 病理生理变化 w 六、胸腔负压受损：肋骨的举落运动和膈 肌的升降运动使胸腔内负压（同时腹腔内 正压）产生周期性增减变化，既是呼吸的 动力来源（肺脏的“风箱”），又促进静脉 回心血流（第二心脏）。所以胸腔负压受 损不仅导致肺受压萎陷，还导致回心血量 减少。 16 肺受压肺受压 缺缺 氧氧 纵隔摆动纵隔摆动 回心血流减少回心血流减少 (严重呼吸循环功能障碍) 17 反常呼吸运动后果 通气弥散功能障碍通气弥散功能障碍 纵隔摆动纵隔摆动 回心血流减少回心血流减少 ( (呼吸和循环功能紊乱呼吸和循环功能紊乱) ) 18 病理生理变化 七、肺损伤：肺损伤后可引起气胸、血 胸和血容量减少，肺毛细血管通透性 增高，肺间质水肿及肺泡渗出导致通 气和换气功能障碍，通气血流比失 调，甚至导致ARDS。 19 病理生理变化 八、气道阻塞：创伤后呼吸道和肺出血或有 误吸，可致气道阻塞。由于神经反射作用 引起支气管痉挛和分泌物增加，以及肺损 伤、缺氧所致毛细血管通透性增加，渗出 液进入肺泡和间质，加之病人由于疼痛不 能有效咳嗽，所以引起下呼吸道梗阻、肺 不张、继之发生感染，严重时导致ARDS。 20 病理生理变化 九、膈肌功能与膈肌破裂：一方面影响 呼吸功能，另一方面，当膈肌裂口较 大时，腹内脏器可疝入胸腔，造成对 肺和纵隔的压迫，引起呼吸和循环功 能障碍。 21 综上所述，由于肺、心脏和大血管均位综上所述，由于肺、心脏和大血管均位 于胸膜腔，所以胸部伤病理和病理生理于胸膜腔，所以胸部伤病理和病理生理 变化特点，主要是呼吸和循环功能紊乱变化特点，主要是呼吸和循环功能紊乱 ，甚至可造成急性呼吸衰竭和失血性休，甚至可造成急性呼吸衰竭和失血性休 克而死亡克而死亡 22 临床表现 w胸痛 w呼吸困难 w咳嗽、咳痰、咯血 w休克 23 临床体征 w 看 皮肤青紫、血肿、胸廓变形、反常呼 吸 w 触 皮下气肿、骨摩擦音、胸廓挤压征阳 性、双侧语颤不对称、气管移位 w 叩 出现鼓音或浊音 w 听 呼吸音不对称、出现罗音 w 合并休克时可以休克的相应体征 24 救治原则 胸部伤伤的救治原则则在于及早纠纠正呼吸和 循环环功能紊乱： w恢复胸壁的完整性和呼吸运动动功能 w保持呼吸道通畅畅 w补补充血容量和止血 w预预防感染 w解除胸膜腔和心包腔内的压压力 w适时进时进 行开胸手术术。 25 救治原则 有人归纳为归纳为 VIPCO程序 w即V（Ventilation）指保持呼吸道 通畅畅、通气和给给氧 wI（Infusion）指输输血、补补液扩扩容以 防治休克 wP（Pulsation）指监护监护 心脏脏搏动动， 维护维护 心泵泵功能以及进进行心肺复苏苏 wC（Control）指控制出血 wO（Operation）指开胸手术术。 26 救治原则 需紧急开胸手术的情况 w 胸腔进行性出血 w心脏大血管损伤 w严重肺裂伤、气管损伤 w食管损伤 w胸腹联合伤 w胸壁大块缺损 w胸内存有较大异物 27 救治原则 需要紧紧急处处理而不容许进许进 行更多检检 查查（包括X线线胸片）的伤伤情包括： w呼吸道阻塞 w浮动动胸壁的反常呼吸运动动 w开放性气胸 w张张力性气胸 w大出血 w急性心包填塞 28 肋骨骨折 w肋骨骨折在胸部伤中约占6190 ,是最为常见的胸部损伤。多与 外伤性血气胸、肺损伤等其他损伤 合并发生，肋骨骨折多发生在第4 7肋。 29 胸部闭闭合伤时伤时 的骨折类类型 1在着力点处处 2胸腔受前后压压力压压迫时时 3受到来自侧方的力压迫时 4受左右交错的压力压迫时 30 疼痛 压痛 呼吸和咳嗽反射 肺部 合并 症 单纯肋骨骨折单纯肋骨骨折 31 肋骨骨折 w多根多处肋骨骨折，局部胸 壁失去肋骨的支撑而软化， 出现反常呼吸运动：吸气时 ，胸腔负压增加，软化胸壁 向内凹陷；呼气时，胸腔压 力增高，软化胸壁向外凸出 。我们把这种胸廓称为连枷 胸。 32 多根多处肋骨骨折 胸壁软化胸壁软化 连枷胸连枷胸 反常呼吸反常呼吸 吸气时呼气时 33 （1） 吸气时时 （2） 呼气时时 胸 壁 软软 化 34 肋骨骨折 w反常呼吸运动可使两侧胸腔压力 不平衡，纵隔随呼吸而向左右来 回移动，称为“纵隔摆动”，影响 血液回流，造成循环障碍。同时 影响肺通气，如果又伴有肺损伤 所致局部肺间质肺泡水肿，影响 氧的弥散，将同时发生循环呼吸 障碍 35 反常呼吸运动后果 通气和弥散功能障碍通气和弥散功能障碍 纵隔摆动纵隔摆动 回心血流减少回心血流减少 ( (呼吸和循环功能紊乱呼吸和循环功能紊乱) ) 36 肋骨骨折的诊断 主要依据受伤史、临床表现和X线胸片检查 。 w外伤史 w局部压痛 w胸廓挤压试验阳性 w骨摩擦感和肋骨异常动度 w胸部X线检查，能同时发现血气胸的存在 同时须注意迟发性血气胸、胸腹腔脏器损伤 以及其他部位颅脑骨盆四肢损伤的诊断。 37 肺挫伤，伴肋骨骨折。胸片示右下肺内侧部肺 出血，形成球形肺实变，轮廓模糊，右侧第5 、6肋骨骨折 38 肋骨骨折的治疗 肋骨骨折的治疗原则是： 止痛、清理呼吸道分泌物、固定胸 廓和预防肺部感染。 39 肋骨骨折的治疗 单纯性单根肋骨骨折的治疗 多不需住院，但需门诊留观， 可给予口服止痛、抗生素即可 ，但需注意迟发性血胸的发生 。 40 肋骨骨折的治疗 肋骨骨折合并其他损伤的治疗 如血气胸、胸腔腹腔脏器损伤， 须作响应的处理，行闭式引流或 开胸手术。 41 肋骨骨折的治疗 开放性肋骨骨折的治疗 尽早清创，如破入胸腔，须行闭 式引流。 42 肋骨骨折的治疗 多根多处肋骨骨折 除了上述原则 以外，尤其注意尽快消除反常呼 吸运动、保持呼吸道通畅和充分 供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱 和防治休克。 43 肋骨骨折的治疗 当胸壁软化范围小或位于背部时，可采用局部 夹垫加压包扎 当胸壁软化范围大、反常呼吸明显的连枷胸病 人，须紧急处理，先予以胸带加压包扎，必要 时进行肋骨牵引固定。需行开胸手术的病人， 可同时对肋骨骨折进行内固定 对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的病 人，应及时进行呼吸机正压通气，在改善缺氧 、利于排痰的同时，呼吸机的正压通气相当于 给软化的胸壁一个内固定的作用。 44 肋骨骨折胶布固定法 45 胸壁外固定肋骨牵引架 46 创伤创伤 性气胸 胸膜腔内积气称为气胸。 气体来源： w 外界空气 w 肺 w 气管及支气管 w 食管及胃 47 气体进入胸腔和纵隔的途径 48 创伤创伤 性气胸 w根据空气通道的状态以及胸膜腔 压力的改变，气胸分为闭合性、 张力性和开放性气胸三类。游离 胸膜腔内的气体一般是位于不同 体位时的胸腔上部，但胸膜腔因 炎症等因素发生粘连，胸腔积气 会局限于某个区域，出现局限性 气胸。 49 一、闭闭合性气胸 气胸多来源于钝性伤所致肺 破裂， 也可由于细小胸腔穿 透伤引起的肺破裂，或空气 经胸壁小创口进入后随即创 口闭合，胸膜腔仍与外界隔 绝，胸膜腔内压力仍低于大 气压，即仍为负压。 50 闭合性气胸分类及治疗 小量气胸 X线片肺萎陷在30 以下，多无明显不适，不需特 使处理，可适当给予口服抗生 素，气体可自行吸收，但应注 意观察其发展变化。 51 闭合性气胸分类及治疗 中量气胸 X线片肺萎陷在30 50，多表现为活动后气促 ，体检有典型气胸表现，需行 胸腔穿刺或闭式引流治疗以及 适当抗感染。 52 闭合性气胸分类及治疗 大量气胸 X线片肺萎陷在50 以上，可出现胸闷、气急等 低氧血症的表现。体检有典 型气胸表现，需行胸腔穿刺 或闭式引流治疗以及抗感染 。 53 但应注意气胸的气体量可以 变化，同时还有少部分闭合 性气胸可能发展为张力性气 胸。 54 闭合性气胸 小量气胸 大量气胸 气胸与外界大气无交通气胸与外界大气无交通 55 右侧气胸。胸片示右侧肺外带可 见无肺纹理区 56 二、张力性气胸 胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单 向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活 瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活 瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因 此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断 增高，以致超过大气压，形成张力性 气胸。 57 病理生理改变 伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向 健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气 面积减少和产生肺内分流，引起严重呼 吸功能不全和低氧血症。 纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸 腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫 心脏及大静脉和肺血管，造成回心静脉 血流受阻，心排出量减少，引起严重的 循环功能障碍甚至休克。 58 张力性气胸 后果 肺受压肺受压 缺氧缺氧 纵隔摆动纵隔摆动 回心血流减少回心血流减少 (严重呼吸循环功能障碍) 单向活瓣单向活瓣 气体只进不出气体只进不出 胸腔压力迅速胸腔压力迅速59 张力性气胸 60 临床表现及诊断 w严重呼吸困难、紫绀 w休克 w体检有大量气胸的表现 w严重的皮下气肿或纵隔气肿 wX线胸片 61 张力性气胸的治疗 紧急处理 用大号针头在锁骨中线 第2或第3肋间刺入胸膜腔，排气减 压，在转送医院过程中，可外接单 向活瓣装置，一般用剪有一小裂口 的薄膜袋或气球或避孕套连接在针 头尾部，制成活瓣排气针。 62 张力性气胸的治疗 院内处理 病人经急救处理 后，进入医院进一步的处 理措施是放置胸腔闭式引 流，抗感染。如放置引流 后仍持续大量漏气应进行 开胸探查手术。 63 张力性气胸的治疗 纵隔气肿和皮下气种的处理 一般不需处理，在胸腔排气 解压后多可停止发展，自行 吸收。极少数严重纵隔气肿 ，尤其因胸膜腔粘连而不伴 明显气胸者，可在胸骨上窝 做一小横切口， 钝性分离气 管前间隙，气体即可从切口 排出。 64 张力气胸的急救处理 65 三、开放性气胸 开放性气胸，是指外界空气经胸 壁创口随呼吸自由进出胸膜腔。 66 病理生理改变 胸膜腔与外界大气直接相通，伤侧 胸腔压力几乎等于大气压，伤侧肺 完全萎陷，丧失呼吸功能 纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定 程度的萎陷 纵隔摆动及腔静脉扭曲导致严重循 环功能障碍 残气对流增加无效通气，导致呼吸 功能障碍 67 开放性气胸的后果 肺萎陷肺萎陷 纵隔摆动纵隔摆动 残气对流残气对流 腔静脉扭曲腔静脉扭曲 严重呼吸循环障碍：缺氧和休克严重呼吸循环障碍：缺氧和休克 68 开放气胸的生理紊乱 69 l临床表现 w休克 w体检有大量气胸的表现，气管摆动 w检查时可见胸壁有明显创口通入胸 腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶 嘶”声音 w严重呼吸困难、紫绀 wX线胸片 70 开放性气胸的急救 w尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸 为闭合性气胸（呼气末封闭）。 w转运途中时刻警惕张力性气胸的发 生。 w病人到达医院后给予吸氧、补充血 容量、清创并行闭式胸腔引流、抗 感染等治疗。必要时开胸手术 71 创伤性血胸 胸膜腔内积血称为血胸。 出血的来源： 胸壁及胸壁血管 肺 心脏及心包 胸内大血管及分支 膈肌及腹腔脏器 72 创伤性血胸 血胸来源血胸来源 11肺实质肺实质 11胸壁血管胸壁血管 11心脏大血管心脏大血管 73 血胸的病理生理变化 肺脏受压缺氧，呼吸功能障碍 积血的改变 小量出血，去纤维蛋白作用 大量快速出血，血液凝固 胸膜表面纤维素沉积 血胸感染 血不凝 凝固性血胸 纤维胸 脓胸 循环血量锐减心脏排血量下降失血性休克 74 临床表现 血胸的临床表现与出血量、速度和个人体 质有关 成人血胸量小于500毫升为少量血胸， 500毫升-1000毫升为中量血胸，大于 1000毫升为大量血胸 会有不同程度血容量不足及休克的表现 肺压迫则有呼吸困难 体检及胸部X线检查患侧有胸腔积液的表 现 胸穿抽出血液 75 血胸示意图 76 血胸的量 11小量小量 11中量中量 11大量大量 77 临床诊断 w根据受伤史，内出血的症状、胸腔积液的 体征结合X线胸片的表现，创伤性血胸的临 床诊断一般不困难，但应注意： w分类中对积血量的估计应考虑到随病人年 龄和体格而有差异 w合并气胸时则同时表现有气胸的症状和体 征以及X线胸片上积血的上缘为气液平面而 非弧形阴影 w 重症病人而只能于卧位进行X线检查时小 量血胸常被遗漏，中、大量血胸的影像也 不典型，判断难以准确