原发性高血压病 PPT课件.ppt

原发性高 血压 primary hypertension 1 原发性高血压 p定义 是以血压升高为主要表现 ，伴或不伴多种心血管危险因素的 综合征，称为高血压。 高血压定义为收缩压140 mmHg 和(或)舒张压90mmHg 2 原发性高血压 p血压是否升高（是否有高血压） p是原发性还是继发性（什么原因引起的高血压） p严重程度（危险分层） p如何治疗 3 高血压的诊断标准 类别类别 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg) 舒张压舒张压(mmHg)(mmHg) 理想血压理想血压 95%)病因 p流行病学显示：患病率随年龄而升高，我国北方 高于南方，东部高于西部，农村高于城市。 p遗传因素：有家族聚集性。有多基因关联遗传、主 要基因显性遗传 。 p精神因素：精神紧张 、噪音 p膳食因素：高钠、低钙、高脂、高蛋白饮食 、饮 酒 p体重因素：超重 ，体重指数 BMI正常2024 p睡眠呼吸暂停低通气综合征SAHS: p避孕药: 5 二、发病机制 血流动力学: 平均动脉血压心输出量总外周血管阻力 MBP CO PR 6 p总外周阻力与以下因素有关： 1.阻力小动脉结构改变：数目减少，管腔狭窄，弹性 ， 阻力 2.血管壁顺应性降低，使收缩压，舒张压 3.血管的舒张状态 4.血液的粘稠度高，阻力增加 p心排出量：随体液容量增加，心率增快，及心肌收缩力增 加而增加。 7 二、发病机制 p以遗传因素为基础，多种内外环境因素同时相互 作用。 p交感神经系统活性亢进: 血儿茶酚胺，阻力小动 脉收缩 p肾性水钠潴留: p肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活: A p细胞膜离子转运异常: p胰岛素抵抗IR: p血管内皮功能异常：NO、ET-1，舒缩功能异常。 8 继发性高血压（55岁 l女性65岁 l吸烟 l血脂异常 TC5.7mmol/L LDL-C 3.3mmol/L HDL-C 133mol/L 女性 124mol/L 蛋白尿300mg/24h 肾功能衰竭 肌酐 177mol/L l外周血管疾病 l视网膜疾病 出血或渗出 视乳头水肿 23 七、诊断.鉴别诊断及辅助检查 1. 血压水平及波动特点 24h动态血压监测（昼夜节律，双峰一 谷） 2. 排除继发性高血压（年轻患者！初诊患者！） 3. 了解靶器官损害程度及并发症 心、脑、肾、视网膜、大血管 4. 了解并存的心血管危险因素 年龄、性别、家族史、吸烟、腹型肥胖 、高血糖、高血脂等。 5. 血脂，尿常规， GLU, 肾功, ECG, UCG, TCD 24 p动态血压 监测 正常范围： 24小时平均血压130/80mmHg 白天血压135/85mmHg 夜晚血压 125/75mmHg 25 八、高血压病的治疗 p治疗目的：将血压降到正常或接近正常，防止心、脑、肾 并发症，减少病残和病死率，提高生活质量，延长寿命。 p一般治疗 适当运动 ：改善IR、减肥 控制体重 限制烟酒，合理饮食 p药物治疗：五大类一线药物 26 中国高血压指南2004 高血压的药物治疗 治疗目标 使患者血压达标，以期降低心血管病、脑 卒中、肾脏病的死亡率和患病率 27 中国高血压指南2004 高血压的治疗 治疗目标 主要目的：最大限度降低心血管病死亡和病残的 总危险 要求：治疗高血压的同时，干预所有可逆性危险 因素（吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处 理同时存在的各种临床情况 SBP、DBP降至140/90mmHg以下 老年患者的SBP降至150mmHg以下 糖尿病或肾病患者，降压目标130/80mmHg以下 28 中国高血压指南2004 高血压的治疗 治疗策略：全面评估判断危险分层 1. 很高危与高危病人：不考虑经济条件，立即对 高血压和 并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 。 2. 中危病人：如病情许可，先观察血压及其他危险因素数 周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由 临床医师决定何时开始治疗 。 3. 低危病人：观察数月，然后决定是否开始药物治 疗。 治疗方针既定，医生应为每例病人制 定具体全面的治疗方案；监测病人的血 压和各种危险因素 29 中国高血压指南2004 高血压的治疗 改变生活方式（非药物治疗）（所有患 者均适用） l 戒烟 l 坚持适量体力活动 l 适当限钠、脂肪摄入，增加蔬菜、水果 l 节制饮酒 l 保持正常体重 l 讲究心理卫生 30 中国高血压指南2004 高血压的药物治疗 治疗原则 1.采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良 反应最小，如效果不满意，逐步增加剂量以获得 最佳疗效 2.为有效防止靶器官损害，要求24小时内稳定于目 标血压内，最好使用1天1次给药而持续24小时作用的药物 。 3.为使降压效果增大而不增加不良反应，可采用 两 种或多种药物联合应用。2级以上的高血 压为达目标血压常需降压药联合应用。 31 降压药的种类 利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素受体阻滞剂 ARB 32 高血压病的药物治疗-利尿剂 p机理-利钠使血容量减少 p分类-噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂 氢氯噻嗪: 排钾、钠, 痛风禁用 呋塞米：排钾类，快速、强效，静脉、口服，用于 高血压急诊，副作用: 低钾、低血压、尿酸增高、 高血糖、血脂异常 螺内酯：保钾类，口服，更缓慢；副作用：高钾 注意: 保钾利尿剂不宜与ACEI合用， 肾功不全禁用. p副作用：低钾，影响血脂、血糖、血尿酸代谢 p应用特点：作用较温和，强化其它降压药物的作用 33 高血压病的药物治疗-B p机制：抑制心肌收缩力、交感神经活性 p特点：作用较缓慢，特别适合于心率较快的中青年、冠心病 心绞痛者。 p注意事项：心动过缓、心功能恶化、血脂升高、末梢循环障 碍、支气管痉挛加重、乏力；剂量较大时停药致撤药综合症 。停药缓慢；增加胰岛素抵抗 。 p禁用: 急性心衰,哮喘,病窦,AVB,外周血管病 p常用药：美托洛尔、比索洛尔 、卡维洛尔 34 高血压病的药物治疗-CCB p机理：抑制血管平滑肌及心肌钙离子 p特点：作用较强、迅速、稳定；引起心率加快、潮红、头痛 、下肢水肿；除心衰，较少禁忌；对脂、糖代谢无影响。 p类型：二氢吡啶类和非二氢吡啶类 p剂型：短效、长效（缓释、控释），短效已基本不用，常规 用长效 p常用药物：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、维拉帕米、地 尔硫卓 35 高血压病的药物治疗-ACEI p作用机制： 减少A生成 扩张小动脉和静脉 , 预防和逆转心血管重构 p特点：起效慢 , 34周达最大作用; 改善胰岛素抵 抗 , 减少蛋白尿; 心功能不全、心室肥厚、心梗后、糖尿病肾病 合 并蛋白尿者首选。 pCRF3mg/dl、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄禁用 p一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 p常见副作用：咳嗽、血管性水肿、高钾、BUN p代表药: 卡托普利, 依那普利, 贝那普利, 培哚普 利 36 高血压病的药物治疗-ARB p机理：类似于ACEI，更有效地阻断A的水钠潴留、血管收 缩与重构。 p特点：起效慢, 68周达最大作用; 作用持续24小时以上; 作用较ACEI更强，平稳，无干咳副作用，可与其它降压药物 合用，但一般不 与ACEI联用。与利尿剂合用明显增强疗效。 p 治疗对象和禁忌与ACEI相同. p代表药：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦 37 高血压病的药物治疗-B p类型： 非选择性：酚妥拉明（静脉） 选择性：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服） 特点：特别适合合并有前列腺肥大者；对血糖、血脂代 谢无影响；可能出现体位性低血压。 38 高血压药物治疗的原则 p缓慢平稳降压 p能用一种药物控制最好 p联合用药： 增强作用，降低副作用 不同类型药物的联合： p ACEI、ARB、CCB为基础 39 推荐的降压药联合治疗方案： 利尿剂+受体阻滞剂 利尿剂+ACEI或ARB CCB+ 受体阻滞剂 CCB+ACEI或ARB CCB+利尿剂 受体阻滞剂+受体阻滞剂 三种药的方案，除有禁忌外，必须有利尿剂 40 有并发症、合并症的降压治疗 1. 1. 脑血管病脑血管病: : 减少再次脑卒中减少再次脑卒中; ; 应缓慢降压应缓慢降压, ,不宜过低不宜过低; ; 可选可选 ARBARB、CCBCCB、ACEIACEI、-B-B。 2. 2. 冠心病冠心病: : 减少血减少血压压压压波波动动动动，控制清晨血，控制清晨血压压压压高峰；有心高峰；有心绞绞绞绞痛痛, , 应选应选应选应选 -B-B、CCB; CCB; 有心梗有心梗, , 应选应选应选应选 ACEIACEI、 -B, -B, 预预预预防心室重构。防心室重构。 3. 3. 心衰心衰: : 应选应选应选应选 ACEIACEI或或ARBARB、利尿剂利尿剂、 -B-B联联联联合治合治疗疗疗疗。 41 有并发症、合并症的降压治疗 4. 肾肾衰竭: 降压压目的是延缓肾缓肾 功恶恶化, 预预防心、脑血管并发症。 当血Cr265mol/L时使用ACEI或ARB，可导致肾功能恶 化。 5. 糖尿病: 需两种以上联合, ACEI或ARB、CCB和小剂量利 尿剂。 ACEI或ARB能有效减轻、延缓DM肾病进展，改善血 糖控制。 42 九、顽固性高血压 p定义: 尽管使用三种以上合适剂 量降压药联合治疗，血压仍未能达到 目标水平，称顽固性高血压或难治性 高血压。 43 九、顽固性高血压 p治疗: 寻找病因，针对性治疗 p病因： 1.血压测量错误： 2.降压方案不合理： 3.药物干扰降压作用：三环类抗抑郁药、环胞素、促红 素、避孕药、激素 4.容量负荷： 5.IR： 6.继发性高血压： 44 十、高血压急症的处理 p定义: 指短时间内(数小时或数天)，血压重度升高，舒张压 130 mmHg和(或)收缩压200 mmHg， 伴有重要器官组织如 心脏、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍，或不可逆 性损害。 p表现: 高血压危象，高血压脑病，心、脑、肾等急性并 发症 45 十、高血压急症的处理 p原则短时间内将血压降至安全 水平，采取逐步控制性降压，合理 选择降压药。 开始的 24小时内血压 降低2025%，48小时内不低于160/100 mmHg。 46 十、高血压急症的处理 p药物：首选静脉用药，也可含服 心 痛定 硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平 地尔硫卓 47 十、高血压急症的处理 硝普钠： p能同时直接扩张动脉、静脉，降低前、后负荷。 p作用快，维持时间35分钟，必须监测血压，根据血压调 速，一般 50mg/500ml浓度，1025g/分静滴。 p长期、大剂量使用，可发生硫氰酸中毒，尤其有肾损害者 。 48 十、高血压急症的处理 硝酸甘油 p扩张静脉，选择性扩张冠脉与大动脉。 p2050 g/分静滴，起效快，停药后数分钟作用消失。 p用于急性心衰、急性冠脉综合征时的高血压急症。 p不良反应：心动过速、面部潮红、头痛、呕吐 49 十、高血压急症的处理 注意： p避免使用利血平，可发生严重低血压。 p不宜使用强的利尿剂降压，除非有心衰或明显的容量负荷 增加。因高血压急症时，交感神经系统和RAAS过度激活， 外周血管阻力，循环血容量。 50 十、高血压急症的处理 p脑出血：血压目标不低于160/100mmHg p脑梗死：一般不需高血压急症处理 p急性冠脉综合征：硝酸甘油或地尔硫卓静滴，降压目标是 疼痛消失，舒张压100mmHg p急性左心衰：需积极降压，可选硝普钠或硝酸甘油静滴， 或静注呋噻咪。 51 总 结 p血压是否升高高血压标准 p是原发性还是继发性 p危险分层 p治疗五类一线药物 52 53 p胰岛素抵抗IR： 是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持 正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力 减退。 约50%原发性高血压患者存在不同程度的IR，在肥 胖、高甘油三酯、高血压、糖耐量减退同时并存的四联症 患者中最为明显。 54 概 述 p流行最广 110 p隐蔽最深 无特异性症状 p危害最烈 并发症，合并症 55 高血压的 “三高” p患病率高：1991年患病率为11.98%，患病人数 9000万，1998年为1.1亿，现在中国有1.3亿患者 ，平均每10人或每三个家庭有一名高血压患者 p致残率高：脑卒中患者70%有高血压，抗高血压 治疗可减少40%的脑卒中。目前我国有脑卒中600 万，75%不同程度丧失劳动力，40%重度致残，每 年有150万新发脑卒中患者。 p死亡率高：心脑血管病占我国城市人口死因构成 41%，北京已达51% 56 高血压的 “三低” p知晓率低：城市36.3%， 农村 13.7% p服药率低：城市17.4%， 农村 5.4% p控制率低： 城市4.2%， 农村 0.9%，全国2.9% 57 高血压的 “三个误区” p不愿意服药 p不难受不服药 p不按医嘱服药 58 降压药物适应症和禁忌症 种类 适应证 强制性禁忌证 可能禁忌证 p噻嗪类利尿药 心衰,老年人, 单纯收缩期高血压 痛风 妊娠 p襻利尿药 肾功能不全,心衰 p抗醛固酮利尿药 心衰,心梗后 肾衰,高血钾症 p阻滞剂 心绞痛,心梗后,心衰,孕妇, 哮喘,COPD, 周围血管病 心动过速 II-III度房室阻滞 糖耐量异常 p钙拮抗剂 老年人,单纯收缩期高血压,周围血 心动过