支气管扩张疾病查房 ppt课件.ppt

*1 支气管扩张 *2 现在先汇报一下体格检查：T： P: 次/分 R: 次/分，BP: mmhg， 神志清，精神可，浅表淋巴结未及肿大。口唇 不绀，扁桃体不大，颈软，颈静脉无怒张，气 管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸清 ，未闻及干湿性罗音，心率 次/分，律齐，腹 平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及， 双下肢未浮肿。 *3 刚才责任护士从生理、心理、社会三方面 向大家汇报该患者的病史，汇报病史流利 ，护理措施也基本到位，但存在不足之处 ：1.患者是因咯血入院，没有着重向患者 宣教绝对卧床休息的重要性及必要性，以 及绝对卧床的概念。2.患者文化程度低， 有知识缺乏，应该向患者讲解疾病，解释 出血的原因，做好宣教。3.患者住院前期 有用捷凝针可能会引起头晕，恶心的副作 用，没有做好用药护理。4患者血压偏低， 没有护理措施.5.支气管扩张患者一般都是 反复发病，反复咯血，这个患者发病20余 年，情绪会低落，做好心理护理。患者氧 分压低，没有做好氧疗的宣教.5.病历中出 现的问题，患者6.22入院跌倒评分3分， 6.26改II级，活动都精神及活动能力都正 常，跌倒及压疮评分都没有重评。之前责 任护士提出的问题我会在稍后做回答，现 在我们就支气管扩张的相关知识进行学习 ： *4 支气管扩张的定义 是支气管慢性异常扩张的疾病。 支气管及周围组织慢性炎症及支气管阻塞，引起支气管组织结构较严 重的病理性破坏，以致支气管管腔扩张和变形。 一、定义(definition) 临临床特点 慢性咳嗽 大量脓脓痰 反复咯血 5 *6 支气管扩张的病因 q 支气管-肺感染和支气管阻塞（第一 ） q 先天发育缺陷 q 遗传因素 q 30%病因不明可能是机体免疫功能失 调 三、发病机制(pathogenesis) 支气管肺组织组织 感染 支气管管壁平滑肌和组织纤维组织纤维 破坏 削弱管壁支撑力 管腔内分泌物引流不畅畅 逐渐发渐发 展为为支气管扩张扩张 7 *8 病理 易发部位：下叶、左下叶、左舌叶。 支扩特点：柱状和囊状扩张。 支气管粘膜表面溃疡、急慢性炎症；杯状细 胞和黏液腺增生；腔内分泌物。 肺炎、肺小叶不张、小脓肿。 毛细血管扩张、动脉瘤形成 *9 柱状支扩（造影） 囊状支扩（造影） *10 病理生理 早期肺功能正常。 病变范围大时阻塞性通气功能障碍 。 病变范围严重时阻塞性为主的混合 性通气功能障碍，出现低氧血症。 病变进一步严重时肺动脉高压、肺 源性心脏病。 *11 病理改变 *12 临床表现 三 临床表现 1 慢性咳嗽 与体位改变有关。 2 大量脓痰 痰静止后分三层，痰有臭味说 明有厌氧菌感染。 3 反复咯血 部分病人以反复咯血为唯一症 状，平时无咳嗽咳痰等症状，称为干性支 气管扩张。 4慢性中毒症状 乏力，发热，消瘦，食欲不 振等） 体征 固定而持久的局限性粗湿啰音 杵状 指 *13 大量脓痰 量：可达数百毫升，与体位有关 轻：10ml/天；中：10-150ml/天；重： 150 ml/天 味：有臭味 色：黄色或绿色 痰液有分层： *14 脓性痰分层 上层为泡沫，下悬 脓性分泌物 中层为混浊黏液 下层为坏死组织沉 淀物 *15 反复咯血 从小量到大量不等 病情严重度及病变范围不一致 可以是唯一症状 可以发生窒息死亡 四、临床表现 病变重或继发感染时常可 闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时 可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾） 体 征 16 *17 正常胸部正位片 *18 胸部X线检查 纹理增粗 *19 胸部X线检查 液平面 *20 胸部X线检查 柱状，囊状 型 管壁增厚 *21 *22 其他检查 血常规 痰涂片和痰培养 支气管造影 纤支镜检查 肺功能 *23 治疗 q防治呼吸道反复感染 q保持呼吸道引流通畅 *24 内科保守治疗 症状轻，感染容易控制，可以内科治疗 抗生素治疗感染 体位引流 对症治疗如咯血、大量脓痰 治疗引起支扩的原发疾病 *25 保持呼吸道引流通畅 祛痰剂协助化痰、排痰 支气管舒张剂通畅气道 体位引流： 纤维支气管镜吸痰：体位引流仍排痰困难 者 *26 体位引流 原理： 重力使痰液从支气管气管体外 准备：解释；用药 顺序：上叶下叶 时间：1-3次/天；15-20分钟/次 观察：脸色、脉搏、眩晕等症状 *27 控制感染 轻度感染可选用氨苄西林、阿莫西林 第、 代头孢菌素 氟喹诺酮类、磺胺类 重度感染可选用 第代头孢菌素氨基糖苷类 第代头孢菌素甲硝唑 痰培养结果选择抗生素 *28 介入栓塞治疗 一般用于大咯血的急诊治疗 为手术赢得时间 部分急诊手术病人可用于明确出血部位 *29 手术治疗 指征 反复感染或大咯血、 病变局限、全身状态好。 禁忌症 病变轻微、症状不明显 病变范围广 全身状态 心肺功能差 *30 微创手术治疗 随着胸腔镜技术的进步，胸腔镜治疗支气 管扩张报道日益增多。 由于胸腔粘连、出血及解剖困难，中转开 胸比例较高 只要技术应用得当，VATS治疗支扩可获得 良好效果 *31 严重咯血的外科肺切除治疗 Andrjak C回顾分析111例（111/813）外科肺切除治疗严重咯血 病例，87例(78%)先尝试介入栓塞治疗，68例因最终栓塞治疗失 败而行外科手术治疗（28例介入治疗失败，40例栓塞成功但72 小时内复发）；另外19例在咯血控制后手术。其他24例患者直 接手术治疗（5例急诊手术）。总的来说，111例患者包括48例 急诊手术，48例出血控制后择期手术，15例平诊择期手术。ICU 死亡率15/111，其中14例为急诊手术患者 Ann Thorac Surg. 2009 Nov;88(5):1556-65. *32 肺移植治疗 Hayes D Jr等报道了肺移植治疗晚期支气管 扩张患者并取得了良好生存，认为虽然支 气管扩张患者常合并感染，但是术前充分 准备能获得满意的预后Semin Respir Crit Care Med. 2010 Apr;31(2):123- 38 护理诊断 1、清理呼吸道无效与痰多粘稠，咳嗽无力，咳嗽方式 无效有关。 2、有窒息的危险与痰液粘稠，大咯血有关。 3、焦虑与病情迁延，个体健康受到威胁有关。 4、有感染的危险与痰多粘稠，不易咳出有关。 5、营养失调:低于机体需要量-与长期反复继发呼吸道感染 ,导致机体消耗量增多有关 33 护理措施 1.休息和环境 急性感染或病情严重者绝对卧床休息 ，保持清洁、舒适的环境，室温维持在18 20，湿度在5060。 2.饮食护理 给予病人高热量、高蛋白、高维生素饮 食，食物宜温凉，大咯血时禁食。采取各种措施增 进食欲，选择食物要多样化，不可偏食，注意给予 含铁丰富的饮食纠正贫血。保证足够入量，每日饮 水量应在1500ml以上，以利于稀释痰液。 34 *35 3.病情观察 观察痰液的颜色、性状、气味和 量的变化，必要时留痰标本送验，观察病 情变化，有无感染与咯血，观察体温变化 ，观察有无窒息的先兆症状，及时采取措 施，观察各种药物作用和副作用。 *36 4.药物护理 急性感染时,除应用有效抗生素 外,还可选用敏感的抗生素局部雾化吸入 控制感染. 湿化呼吸道使痰液稀释,有效促 进痰掖排出. 5.避免诱因 戒烟 6.体位引流 *37 37 向下级护士提问： 大咯血的急救方法 小、中、大咯血量的分类 *38 38 向下级护士提问： 大咯血的急救方法 小、中、大咯血量的分类 *39 焦虑心理护理： 向患者及家属介绍有关支气管扩张的疾病和 自我护理的知识，保持乐观主义精神，增 强战胜疾病的信心和决心，鼓励同种病患 者之间进行交流成功治疗信息，保持情绪 稳定，放松心情。增加其对疾病治疗的信 心，进快康复。 *40 40 向下级护士提问： 大咯血的急救方法 小、中、大咯血量的分类 *41 咯血处理 q一般处理：清洁、患侧卧位、少量温凉 流质饮食 q垂体后叶素：收缩小动脉；致子宫、冠 脉收缩，冠心病、高血压、孕妇禁用 q介入支气管动脉栓塞术 q手术治疗：肺叶切除术 *42 大咯血常起因于压力高的支气管动脉破裂 ， 主要是肺动脉高压，小动脉破裂引起。 垂体后叶素是最常用且止血效果可靠的药 物，它通过肺小动脉收缩，减少肺内血流 量，降低肺静脉压力而达到止血目的。 *43 注射后有面色苍自、出汗、恶心、腹痛 、便意、心悸、胸闷等症状应立即停药。 少数患者可发生血管神经性水肿、荨麻疹 、支气管哮喘等过敏反应，甚至过敏性休 克，应高度警惕并采取急救措施： 因收缩血管可诱发心拮痛，对冠心病、 动脉硬化、心力衰竭，高血压明显瘢痕者 、妊娠高血压综合征、妊娠后期及、肺源 性心脏病及过敏体质者禁用； 用于引产应谨慎；凡胎位不正、骨盆狭 窄、产道阻碍、剖腹产史、软产道有临产 者均忌用本品引产，以免胎儿窒息或子宫 破裂； 本品含有抑菌剂，一般不作静脉注射， 但在肺出血等急救时，亦可作静滴或静注 ，但应缓慢注射； 本品宜冷藏，避免冰冻。 *44 术前护理 （1）心理护理：术前向患者及家属介绍支气 管动脉栓塞治疗的优点，消除患者的紧张 恐惧心理，对术中可能出现的意外向患者 家属解释清楚，使患者对治疗的目的、方 法、疗效有较全面的认识和理解，保持良 好的心理状态接受治疗。 （2）术前准备：备皮，注意腹股沟及会阴部 备皮要彻底。手术日晨禁食、禁饮，并了 解患者用药情况及麻醉药量，做好相应的 皮试，做好必要的检验，如血常规、肝肾 功能、心电图、出凝血时间及血型等相关 检查。 *45 3.术后护理 一般护理：拔出穿刺针后，穿刺部位局部压迫止血15min后加压包扎，术 后搬运患者必须特别注意压迫穿刺点，防止腹股沟血肿，术后取平卧 位，穿刺部位盐袋压迫46h，穿刺侧肢体制动12h，卧床休息24h.密 切观察生命体征，保持呼吸道通畅，持续吸氧，嘱患者多饮水和多食 清淡饮食，以利造影剂的排泄和保持大便通畅，观察足背动脉搏动有 无减弱或消失，足背皮肤温度及下肢皮肤颜色有无异常改变，以防盐 袋压迫过重或血肿压迫血管造成肢体供血障碍而致下肢缺血性坏死。 术后12天若有少量陈旧性血痰咳出，安慰患者不要恐惧，适当鼓励 患者咳嗽，协助其翻身，促进痰液及陈旧性血块的排出，以减少感染 及肺不张的发生。指导患者进食清淡易消化的软食，忌辛辣刺激性食 物。注意保暖，防止感冒受凉。 *46 4.术后病情监测 （1）监测生命体征定期测量生命体征，必要 时予持续心电、血压监测。 （2）观察栓塞的不良反应少数患者可出现不 同程度的心悸、胸闷、胸痛、咽下疼痛， 予持续低流量吸氧，同时向患者做好解释 工作并安慰患者，给予对症处理后症状可 逐渐缓解。 （3）注意有无脊髓动脉误栓。在人群中有5% 的人脊髓动脉分支来源于支气管动脉或与 支气管动脉交通支，若将造影剂、栓塞剂 经导管注入可引起脊髓损伤。因此，术后 护士应严密观察患者有无肢体麻木、下肢 无力、大小便失禁等症状，发现上述情况 应立即报告医生作相应的紧急处理。 4）预防肺部感染、肺水肿 术后应观察患者呼 吸频率及深浅，鼓励患者深呼吸，保持有 效咳嗽；同时注意观察痰液的量及颜色的 变化，根据医嘱合理使用抗生素，并根据 病情注意观察输液量及速度 1.积极防治百日咳、支气管肺炎等呼吸道感染，预 防支扩。 2.指导病人和家属共同了解疾病的进程，制定防治 计划。 3.避免呼吸道感染，戒烟。 九、健康指导 47 4.补充营养和水分，稀释痰液，有利于排痰。 5.参加体育锻炼，增强机体抵抗力。建立良好的 生活习惯，防止病情进一步恶化。 48 *49 6.注意保暖，预防上呼吸道感染。 7.注意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷 。 8.锻炼身体，增强抗病能力。 9.保持呼吸道通畅，注意引流排痰。 10.定期做痰细菌培养，尽早对症用药。 *50