隐球菌脑膜炎.ppt

1 隐隐 球球 菌菌 脑脑 膜膜 炎炎 山东省立医院神经内科山东省立医院神经内科 冷珍璞冷珍璞 2 隐球菌脑膜炎(Crytococcal miningitis） 早在一百年前就发现了隐球菌，以后被 认为是中枢神经系统的主要病原菌之一 ，二十世纪八十年代以来，隐球菌性脑 膜炎发病率随艾滋病的流行而上升。 3 发病机制 新型隐球菌广泛存在于自然界，如水果、 土壤、一些植物及动物体表、粘膜、组织或排 泄物，都能找到新型隐球菌。存在于动物体表 、黏膜、组织和排泄物中的隐球菌并不一定致 病，但鸽子粪便中隐球菌多为致病菌，人感染 新型隐球菌主要来源于接触鸽子的排泄物，有 人统计，鸽子饲养者患新型隐球菌感染比一般 人高几倍。 隐球菌在体外无荚膜，而进入组织内的隐 球菌很快就被荚膜包裹，呈圆形或卵圆形，直 径为420m 。带荚膜的隐球菌有致病力，侵 入体内的隐球菌是否致病与隐球菌的致病因子 及抗体的免疫功能有直接关系。 4 传染途经呼吸道有三种： 呼吸道传播导致肺感染 消化道传播，有人给动物口服大量隐球 菌可导致隐球菌感染，但尚无确凿证据 证明通过 消化道可致隐球菌感染 皮肤可导致系统性隐球菌病的潜在入侵 途径，因为临床上原发性皮肤隐球菌病 可发生隐球菌脑膜炎 5 机体发挥抗隐球菌作用有特异性细胞免疫和体液 免疫，而细胞免疫是抵抗隐球菌最重要的防御机 制。研究发现，血清中CD+4与CD+8细胞在消除 人体内隐球菌发挥重要作用，人体中枢神经系统 的星形细胞是构成血脑屏障、脑脑脊液屏 障的主要组成部分，能阻止隐球菌进入颅内，起 到关键性作用并能产生大量的细胞因子和NO， 抑制隐球菌的生长。脑血管周围小神经胶质细胞 、巨噬细胞能阻止隐球菌扩散颅内，但隐球菌仍 容易侵犯中枢神经系统，这可能与脑脊液缺乏血 清中存在的可溶性抗隐球菌抗体；脑脊液缺乏补 体激活系统等原因，可引起颅内感染。近几年来 ，隐球菌发病率随爱滋病患者人数增加而上升。 另外，亦常见于淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血 病、何杰金病、多发性骨髓瘤及大量激素治疗的 疾病等。 6 病 理 隐球菌脑膜炎的病理肉眼可见脑膜广泛增 厚，特别颅底的脑膜较显著，脑膜血管充 血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟和脑池 内可见到小的肉芽肿，蛛网膜下腔有胶样 渗出物。早期镜检可见到淋巴细胞和单核 细胞及隐球菌，病情严重者可见到局部脑 组织缺血和坏死，脑实质可形成肉芽肿和 隐球菌性囊肿。 7 临 床 表 现 本病起病常隐袭，缓慢进展，多数 病人起病前有上呼吸道感染或肺部感染 史。早期可有不规则低热，阵发性头痛 ，以后呈持续性头痛，头痛逐渐加重， 伴有恶心、呕吐，一般体温在38左右 ，亦有达40以上，多数病人脑膜刺激 征阳性。 8 少数病人出现意识障碍、烦躁不安 、人格改变、记忆力衰退、癫痫发作、 瘫痪，体征有颈项强直、克氏征与布氏 征阳性，眼底视乳头水肿、出血和渗出 。亦可出现颅神经麻痹，包括视力减退 、失明、眼球外展受限、面瘫、听力减 退，甚至耳聋等。 少数病人急性起病，多数患免疫抑 制或免疫缺陷病的病人，死亡率高，约2 周左右死亡，部分病人反复缓解和加重 ，预后不良，只有极少病人能自愈。 9 辅 助 检 查 1、 脑脊液检查： 压力明显增高（200 400mmHg），脑脊液外观清、透明或微混 ，约90%的病例细胞轻或中度升高；若蛋 白含量急剧增高，升至1g，应考虑蛛网膜 下腔阻塞；糖含量常极低，甚至为0；病原 学检查，脑脊液墨汁染色涂片镜检70%能 找到隐球菌。脑脊液培养阳性率较高，可 达到7590%。 10 2 、免疫学检查： 隐球菌的荚膜内含特异性抗原性的多糖 体，约90%隐球菌脑膜炎患者的血清和脑 脊液中可检出这种抗原和相应的抗体。 11 3、 影像学检查 头颅CT：可呈现几种改变，a 弥漫性脑水肿 ， 常见基底节区和大脑皮质区不规则低密度 灶；b 脑组织实质等密度、略高密度块状影， 直径大于0.5cm，单发或多发灶，呈均匀强化； c 脑内多片状低密度灶融合，水肿压迫脑室、脑 池；d 脑积水，脑室对称性扩大，脑实质无异 常改变。 胸片：多数病人为肺炎或呈新生物包块。 12 诊 断 和 鉴 别 诊 断 诊断： 根据临床上亚急性或慢性起病，具有脑膜炎 症状和乳头水肿、视神经损害，脑脊液压力升高 的患者，应警惕隐球菌脑膜炎的可能，尤其是具 有免疫力低下的患者和养鸽子的或与鸽粪接触的 患者更应该高度怀疑此病。确诊此病有赖于实验 室检查，如脑脊液找隐球菌培养、隐球菌特异性 抗体等可以确诊。HJKgHJ 13 鉴 别 诊 断 1 结核性脑膜炎 根据结核病接触史，有肺、泌尿系统、消化道等 部位结核病史；亚急性或慢性起；有结核病中毒 症状；伴有颅内压增高、脑膜刺激征及其它神经 功能缺损的症状和体征；脑脊液细胞数升高、糖 和氯化物低，抗酸染色和培养找到结核菌可以确 诊，但阳性率很低。有时，两种病从临床上症状 体征、脑脊液常规检查很难鉴别。 14 2、 病毒性脑膜炎 各种病毒引起脑膜炎临床症状相似，根 据起病急，多数病人病前有呼吸道或消 化道感染史，随之出现头痛、发热和脑 膜刺激征，可考虑本病。特殊的病因诊 断有赖于实验室病毒分离和血清及脑脊 液抗病毒抗体的测定。 15 3、 急性化脓性脑膜炎 急性起病，高热，头痛呕吐，脑膜刺激 征（+ ）； 急性化脓性脑膜炎皮肤瘀点：由脑膜炎球菌和 流感杆菌及肺炎双球菌所致脑膜炎，几乎都有 皮肤瘀点，而金黄色葡萄球菌性脑膜炎则少见 。 脑功能障碍：主要颅内压增高，精神改变和意 识障碍，可以累及颅神经麻痹。 脑脊液检查：压力升高，细胞数和蛋白明显升 高，以中性细胞增高明显，发病初期80%以多 核白细胞为主，蛋白升高可达5.55mmol/L以上 ，糖含量降低；脑脊液染色7080%能找到病 原菌，培养8090%病人能找到病原菌。 16 治 疗 1、对症支持治疗 降颅压治疗：本病确诊后24周死亡率 高，与颅内压增高有密切关系，可用 20%甘露醇和白蛋白脱水，如颅内压 300mmHg，应考虑行脑室引流术。 纠正电解质紊乱和支持疗法。 17 2 、抗真菌药物治疗 两性霉素B：常作为首选药物，可抑制隐球 菌生长，最终杀死隐球菌，与真菌细胞膜上的 麦角甾固醇结合，使细胞膜通透性增加，造成 细胞内钾和核苷酸氨基酸外渗，使隐球菌死亡 ；成人用量首次12mg/d + 5%10%葡萄糖 500mL，以后每日增加25mg，直至 1mg/kg/d，总量为23g，避光静脉缓慢滴注 ，持续68h。该药副作用大，可加地塞米松 减少发热、寒战、恶心、呕吐副作用；另外副 作用有肝肾、心肌损害，血栓性静脉炎，电解 质紊乱和贫血等。 18 5-氟脲嘧啶：口服血清浓度达75%，是通 过抑制真菌细胞内嘧啶合成而杀菌。由于真菌 对本药易产生耐药性，故很少单用本药治疗隐 球菌性脑膜炎，常与两性霉素B联合应用。用 量：成人口服或静脉注射510g/d，儿童100 200mg/kg/d，疗程3个月以上。副作用为食 欲不振，恶心，白细胞、血红蛋白及血小板减 少，皮疹，哮喘，精神错乱及肝肾功